1、.,急性腎功能衰竭 acute renal failure, ARF,北京大學(xué)第三醫(yī)院腎內(nèi)科 范敏華,.,急性腎功能衰竭（ARF）,ARF是一個(gè)臨床綜合征，不同病因引起腎小球?yàn)V過功能短時(shí)間內(nèi)迅速下降，Ccr低于正常的50%，血BUN，肌酐迅速升高，出現(xiàn)急性尿毒癥癥狀，水電解質(zhì)幾酸堿平衡失調(diào)，或在慢性腎功能衰竭的基礎(chǔ)上出現(xiàn)Ccr較基礎(chǔ)值急劇下降15%。 當(dāng)前ARF死亡率仍高達(dá)5070%，早期診斷，及時(shí)治療是決定預(yù)后的關(guān)鍵。,.,急性腎功能衰竭,.,腎前性ARF病因,血管內(nèi)血容量減少,低心輸出量性心臟疾病,全身血管阻力下降,嚴(yán)重腎血管收縮,.,腎前性ARF病因,血管內(nèi)血容量減少 出血 細(xì)胞外液消耗

2、 胃腸道丟失：腸道減壓，嘔吐，腹瀉，腸瘺引流 腎臟丟失：利尿劑，滲透性利尿劑，原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能不全 皮膚丟失：燒傷 細(xì)胞外液容量分離：燒傷，擠壓傷，腹膜炎，胰腺炎，麻痹性腸梗阻，低血漿蛋白，嚴(yán)重肝病致門脈高壓,.,腎前性ARF病因,低心輸出量性心臟疾病 心功能不全：心梗，缺血，心肌病，高血壓，瓣膜疾病，肺心病，心律失常 心包填塞,.,腎前性ARF病因,全身血管阻力下降 敗血癥 藥物：降低后負(fù)荷藥物，降血壓藥,.,嚴(yán)重腎血管收縮 藥物：NSAIDs，環(huán)胞菌素，二性霉素B 敗血癥 肝腎綜合征 應(yīng)激狀態(tài)：全麻，手術(shù),腎前性ARF病因,.,腎后性ARF病因,腎盂和輸尿管 腎內(nèi)梗阻 石頭 血凝塊 乳

3、頭肌壞死脫落 惡性病變 腎外梗阻 惡性腫瘤 后腹膜纖維化 結(jié)扎術(shù),膀胱 前列腺增生/腫瘤 膀胱癌 結(jié)石 神經(jīng)性膀胱 尿道 狹窄 包莖,.,腎性ARF病因,閉塞性腎血管疾病 動脈粥樣硬化 栓塞性/血栓性疾病 壁間動脈瘤 腎靜脈血栓 腎小球及小血管疾病 急性腎小球腎炎 RPGS 溶血性尿毒素綜合征 惡性高血壓 硬皮病 妊娠腎病,間質(zhì)疾病 急性間質(zhì)性腎炎 感染，過敏，藥物 小管疾病 急性腎小管壞死 缺血 腎毒性 抗菌素，抗腫瘤藥物 環(huán)胞菌素，NSAIDs，造影劑 色素尿 肌紅蛋白尿，血紅蛋白尿 急性小管內(nèi)梗阻 結(jié)晶：尿酸，MTX，磺胺 管型：多發(fā)性骨髓瘤,.,腎毒性急性腎功能衰竭,高滲透壓狀態(tài)：右旋

4、糖，甘露醇 腎前狀態(tài)：利尿劑，白細(xì)胞介素，CEIs，抗高血壓藥 小管毒性 直接毒性 氨基甙類藥，順鉑，萬古霉素，膦甲酸鈉，戊烷咪，造影劑，二性霉素，重金屬 小管腫脹 免疫球蛋白，右旋糖，麥芽糖，蔗糖，甘露醇 內(nèi)皮細(xì)胞損傷：環(huán)胞霉素，絲裂霉素，可卡因，雌激素，奎尼丁,.,腎毒性急性腎功能衰竭,血管反應(yīng)性改變 入球小動脈收縮：NSAIDs，造影劑，二性霉素 出球小動脈擴(kuò)張：CEIs，血管緊張素II受體阻斷劑 結(jié)晶尿：磺胺嘧啶，MTX，氨苯喋啶，乙烯乙二醇，蛋白 酶抑制劑 腎小球?。航?，青霉氨，NSAIDs，其他 間質(zhì)性腎炎：多種病因 色素尿 肌紅蛋白尿：多種病因 血紅蛋白尿：多種病因,.,導(dǎo)致AT

5、N的內(nèi)源性腎毒素,橫紋肌溶解致肌紅蛋白尿,溶血致血紅蛋白尿,尿酸產(chǎn)生增加致高尿酸尿癥,.,導(dǎo)致ATN內(nèi)源性腎毒素,橫紋肌溶解致肌紅蛋白尿 肌肉損傷：創(chuàng)傷，電擊，低溫，高溫 肌肉過度疲勞：癲癇，極度譫妄，鍛煉 肌肉缺血：長期壓迫（如腫瘤），主要血管阻塞（如血栓，栓塞，分流） 代謝紊亂：低鉀，低磷，高或低鎂，糖尿病酮中毒，高滲狀態(tài) 感染：流感，軍團(tuán)病，破傷風(fēng) 毒素：乙醇，蛇或昆蟲咬傷，甲苯 藥物：苯丙胺，麥角胺二乙胺，海洛因 免疫性疾?。憾喟l(fā)性肌炎，皮肌炎 遺傳性疾?。喝狈×姿峄?，磷酸果糖激酶等,.,導(dǎo)致ATN的內(nèi)源性腎毒素,溶血致血紅蛋白尿 免疫性：輸血反應(yīng) 感染和動物毒素：瘧疾，蜘蛛或蛇咬

6、傷 藥物和化學(xué)毒素：苯胺，三氫化砷，苯，甲酚，甘油，肼苯噠嗪，奎尼丁 遺傳性疾?。浩咸烟?6-磷酸酶缺乏，陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿 機(jī)械性疾病：人工瓣膜，體外循環(huán)，微血管溶血性貧血，蒸餾水,.,導(dǎo)致ATN的內(nèi)源性腎毒素,尿酸產(chǎn)生增加致高尿酸尿癥 原發(fā)性尿酸產(chǎn)生增加：次黃嘌呤-鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶缺乏癥 繼發(fā)性尿酸產(chǎn)生增加：惡性腫瘤的治療（淋巴細(xì)胞增生或骨髓增生） 其他：骨髓瘤輕鏈，草酸鹽，腫瘤產(chǎn)生的除尿酸以外的物質(zhì),.,內(nèi)源性毒素,肌紅蛋白尿與血漿中-球蛋白疏松結(jié)合后，因分子量小易被腎小球?yàn)V過，每克橫紋肌含肌紅蛋白4mg，血漿中肌紅蛋白1.5mg/dl，產(chǎn)生肌紅蛋白尿，形成管型堵塞腎小管并有腎毒

7、性 血紅蛋白,.,臨床表現(xiàn) 血紅蛋白ATN：溶血，血紅蛋白尿，貧血，ARF（多尿，少尿，高分解型），K，P，UA升高 肌紅蛋白尿ATN 肌肉溶解局部疼痛，紅腫或青紫 肌紅蛋白尿，醬油尿，潛血 ARF多為少尿高分解型，K，P，UA升高，部分Ca下降 血清肌酶升高,內(nèi)源性毒素,.,色素尿,診斷 病因 醬油尿，潛血 ARF，K，P，UA升高 結(jié)合珠蛋白下降，肌紅蛋白尿 治療 甘露醇沖擊 堿化尿液，PH7.08.0為宜 糾正血容量不足及電解質(zhì)紊亂 ARF治療 病因治療,.,ARF發(fā)病機(jī)理,腎內(nèi)血流動力學(xué)變化,腎小管細(xì)胞損傷,.,ARF發(fā)病機(jī)理,腎內(nèi)血流動力學(xué)變化 腎血流量減少 腎內(nèi)血液重新分布-入球小

8、動脈收縮，腎血管阻力上升 RAS系統(tǒng)被激活 前列腺素拮抗物增加 內(nèi)皮素及其他縮血管物質(zhì)釋放增加 一氧化氮釋放受損 RBC在髓質(zhì)外微循環(huán)被吞噬，RBC淤積 腎缺血致細(xì)胞內(nèi)鈣離子集聚，細(xì)胞死亡 髓質(zhì)缺血，髓袢升枝粗段損傷，小管液濃度升高，致密斑近球細(xì)胞分泌腎素增加，小球血管收縮，GFR下降,.,腎小管細(xì)胞損傷 腎小管阻塞 腎小管反漏,ARF發(fā)病機(jī)理,.,ARF病理表現(xiàn),中毒型 近曲小管 壞死多累及細(xì)胞本身 小管基膜完整 缺血型 葉間動脈末梢部分最早受累（皮質(zhì)區(qū)小管，髓袢升枝和遠(yuǎn)端小管 病變分布不均勻，嚴(yán)重波及腎小管各段及集合管 基膜破裂、破潰，間質(zhì)水腫，細(xì)胞不能再生,.,醫(yī)源性急性腎功能衰竭,Ho

9、spital-acquired ARF 直接造成的原因 腎前性 細(xì)胞外液容量不足 血流動力學(xué)不穩(wěn)定 腎毒性物質(zhì) 嚴(yán)重感染 敗血癥等,.,造成的疾病 手術(shù) 晚期心血管疾病 惡性腫瘤 HIV感染 多臟器衰竭 器官移植后,醫(yī)源性急性腎功能衰竭,.,HIV感染后ARF的原因,腎前性 腎后性 磺胺或蛋白酶抑制劑結(jié)晶 尿路梗阻 腎內(nèi)疾病 血栓性假血管瘤 HIV相關(guān)性腎病 間質(zhì)性腎炎 急性腎小管損傷,.,診斷與鑒別診斷,病史 腎前性，腎性，腎后性 低血容量及其原因 藥物史 發(fā)病前近況 體檢 尿量及常規(guī) 尿指數(shù) 腎活檢及其他必要的檢查,.,ARF尿液診斷指數(shù),腎前性,腎性,鏡檢 尿比重 滲透壓(mosm/kg

10、.H2O) Na(mmol/L) FE Na(%)UNaPcr/(PNaUcr) 尿cr/血cr 尿BUN/血BUN 血BUN/cr 腎衰指數(shù)UNa/(Ucr/Pcr),透明管型 1.020 500 30 8 20 1,顆粒管型 1.010 40 1 1,.,預(yù)防性治療ARF三步曲,腎缺血,腎毒性,少尿性氮質(zhì)血癥,中心靜脈壓,正常,20%甘露醇,無反應(yīng),速尿240mg(4mg/kg),低,低分子右旋糖苷500ml (30分鐘),無效,有效,繼續(xù)5%甘露醇維持尿量,有效,繼續(xù)輸液,無效,速尿480mg,有效,無效,按尿量調(diào)節(jié)劑量， 維持尿量,按少尿型ARF處理,.,ATN臨床表現(xiàn)分期,少尿期 非

11、少尿型ATN 多尿期 多尿早期 多尿后期 恢復(fù)期,.,ANT分期,發(fā)展期 此期長短取決于不同的病因 臨床上可出現(xiàn)容量過多，電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂及尿毒癥癥狀和體征 維持期 每日尿量通常在50400ml之間，平均為1014天，其范圍從幾小時(shí)至幾個(gè)月不等，也可無少尿 可有進(jìn)行性氮質(zhì)血癥 恢復(fù)期 尿量逐漸恢復(fù)正常,.,ARF的一般危險(xiǎn)因素,腎臟低灌注 血容量減少 心輸出量減少 全身血管擴(kuò)張 敗血癥 高齡 接觸多種腎毒性物質(zhì),慢性疾病 心臟疾病 腎功能衰竭 肝臟疾病 高血壓 外周血管疾病 糖尿病,.,急性腎小管壞死,預(yù)防,.,腎前性ARF治療策略,血管內(nèi)血容量減少 治療目的：逆轉(zhuǎn)造成腎灌注不足的原因 輸

12、血、等滲鹽水或其他等滲液 葡萄糖，適于高血鈉者 第三間隙的丟失 總體細(xì)胞外液鈉和水的增加，血管內(nèi)血容量減少，需從細(xì)胞外液中排除鹽和水，但由于血容量減少，有進(jìn)一步造成腎前性ARF危險(xiǎn)性 治療目的：在注意細(xì)胞外液至血管內(nèi)液體移動率相匹配情況下，達(dá)到鹽和水的清除，如利尿。,.,清除過多水分的步驟,.,腎前性ARF,有效血容量減少 心衰造成,需要減少后負(fù)荷和增加心輸出量 通過靜脈擴(kuò)張劑(如硝普鈉)減少前負(fù)荷 使用利尿劑和超濾清除細(xì)胞外液過多水分 通過減少左室容量和舒張末壓改善心功能 心肌收縮藥直接刺激心肌 ACEI和其他血管擴(kuò)張劑減少前負(fù)荷,.,腎前性ARF,腎臟代償功能受損 (腎血流量自身調(diào)節(jié)受損)

13、 腎血流量自身調(diào)節(jié)，GFR,通過入球小動脈擴(kuò)張和出球小動脈收縮 代償性減輕低血容量，增加球內(nèi)壓 NSAIDs,ACEI,AT1受體拮抗劑使代償機(jī)制受損 慎重用藥,.,腎前性ARF,嚴(yán)重血管收縮 肝腎綜合征，敗血癥，放射性造影劑，高血鈣，環(huán)胞菌素A等致腎血管收縮，嚴(yán)重者致缺血性ATN 目前尚無逆轉(zhuǎn)這種血管收縮的藥物可應(yīng)用 低劑量dopamine(13g/min.kg) 治療效果不明顯 預(yù)防 治療原發(fā)病 上述藥物應(yīng)用情況下避免低血容量 檢測調(diào)整有關(guān)藥物劑量 避免過高血鈣 ET-1拮抗劑,.,ATN預(yù)防,防止低血容量 應(yīng)用造影劑前用0.45%鹽水1ml/kg.h，共12h 預(yù)防性治療在高危人群非常重

14、要，特別是在有CRF，DM和MM,.,鹽水、甘露醇和速尿預(yù)防造影劑致急性腎功能 減退 N-Engl-J-Med 1994,CRF病人 78 Scr 2.10.6mg/dl (1865.3 mol/L) 應(yīng)用造影劑前后隨機(jī)接受 0.45%鹽水，1ml/kg.h，12小時(shí) 鹽水+甘露醇 速尿+鹽水 造影后48小時(shí)測Scr 結(jié)果： 20/78(26%) Scr增加0.5mg/dl 1、鹽水組， 3/28 （11%） 2、甘露醇組，7/25（28%）， 3、速尿組， 10/25（40%）， P1.3組=0.01， p2.3組=0.05 結(jié)論:0.45%鹽水優(yōu)于甘露醇或速尿預(yù)防CRF血管造影劑引起急性腎

15、 功能減退,.,預(yù)防藥物中毒,監(jiān)測藥物濃度 調(diào)整給藥方式 無環(huán)鳥苷以等滲鹽水持續(xù)點(diǎn)滴優(yōu)于一次性高濃度注射 氨基糖甙類抗菌素每日給藥一次較每日23次給藥腎毒性小 非離子造影劑適用于有腎損害者應(yīng)用,.,ATN確立診斷后,治療,.,ATN確立診斷后的治療,基本原則 防止危及生命的并發(fā)癥 最大可能恢復(fù)腎功能 治療原發(fā)病 糾正血容量，必要可用血管活性藥物 選擇腎毒性最小、腎外并發(fā)癥最少藥物，注意調(diào)整劑量 避免和推遲引起腎損傷的診斷和治療措施 每日監(jiān)測血容量、營養(yǎng)代謝狀態(tài) 防止其他并發(fā)癥,.,針對病因的治療,缺血常見原因是血液循環(huán)衰竭，改善腎臟循環(huán)衰竭是治療的主要問題 正確擴(kuò)容和使用血管擴(kuò)張劑可以糾正循環(huán)

16、衰竭 多巴胺腎劑量（13g/kg/min) 已建立指南0.52.0mg 輸注6小時(shí) 多巴胺副作用為心輸出量減少，心悸，血管收縮，腸缺血 多巴胺1g/kg/min速尿40g/h（在上述規(guī)定時(shí)間內(nèi)）,.,鈣通道阻斷劑,阻斷腎臟內(nèi)皮素、AII、去甲腎上腺素、精氨酸加壓素縮血管作用 刺激腎臟排尿排鉀 阻斷小管上皮在缺氧損傷后的鈣離子內(nèi)流，保護(hù)上皮細(xì)胞,.,動脈注射異博定，可改善腎功能 供腎者預(yù)防性用硫氮唑酮可減少腎移植后ARF發(fā)生 應(yīng)用血管造影劑前預(yù)防性應(yīng)用，對腎臟有保護(hù)作用,鈣通道阻斷劑,.,心房利鈉肽（ANP）,選擇性減少入球小動脈阻力，增加出球小動脈阻力，球內(nèi)壓增高，GFR增加 動物實(shí)驗(yàn)，可預(yù)防

17、缺血性腎損傷 近來報(bào)告，人類應(yīng)用ANP可改善GFR， 減少透析需求,.,心房利鈉肽（ANP）,540例嚴(yán)重ATN 輸入Anarritide(0.2 g/kg/min)，24小時(shí) 或安慰劑 治療后21天生存率分別為43%和47%，P=0.35 120例少尿ARF患者 同前治療方案 生存率：27% （Anarritide）和8%安慰劑, p=0.008 可使少尿型ARF變?yōu)榉巧倌蛐?.,速尿,動物試驗(yàn)證實(shí)可明顯改善ARF時(shí)的GFR 用量： 200400mgNS 100ml，靜點(diǎn)，4mg/分，總量1g/day 作用時(shí)間 開始時(shí)間：3060分鐘 高峰時(shí)間：12小時(shí) 維持時(shí)間：68小時(shí) 適應(yīng)癥 大劑量有

18、腎毒性 預(yù)防ARF發(fā)生 使少尿型ARF變?yōu)榉巧倌蛐?鑒別腎前與腎性ARF,.,甘露醇（mannitol),腎臟保護(hù)作用 滲透性擴(kuò)容，降低血粘稠度，預(yù)防髓質(zhì)微循環(huán)中RBC聚集，保持和恢復(fù)RBF 細(xì)胞外液擴(kuò)容，預(yù)防內(nèi)皮、小管上皮及間質(zhì)水腫，腎小管阻力減輕 利尿沖刷，預(yù)防和減輕腎小管內(nèi)梗阻 利尿清除毒素及氧自由基等有害物質(zhì),.,甘露醇（mannitol),應(yīng)用方法 利尿：12g/kg，20%溶液250ml靜點(diǎn)，維持尿量3050ml/hr 鑒別腎前性和腎性少尿：0.2g/kg，20%溶液75100ml，35分鐘點(diǎn)完，用藥后23小時(shí)，尿量3050ml/hr，可重復(fù)一次 預(yù)防ATN： 20%溶液75100

19、ml，10分鐘點(diǎn)完，必要時(shí)再給250ml，1小時(shí)滴完。尿量維持在50ml/hr以上，繼用5%靜點(diǎn)，無效則停用。 口服或保留灌腸,.,甘露醇（mannitol),副作用-甘露醇腎病 原因 劑量較大又沒有利尿作用，堆積致腎小管上皮腫脹，空泡變性，小管閉塞，小動脈收縮，GFR下降 診斷 應(yīng)用甘露醇過程中出現(xiàn) 高滲透壓：血滲透壓310 mOsm/kg.H2O, 滲透間隙50 mOsm/kg.H2O 滲透間隙=測出的滲透壓計(jì)算出的滲透壓，正常值010。 計(jì)算的滲透壓=2（Na+)+BUN+血糖 血甘露醇濃度(mg/dl)=滲透間隙1820.1 甘露醇濃度1000mg/dl，血管收縮,.,已經(jīng)建立的缺血性

20、ATN治療,根據(jù)ATN病理生理選擇藥物治療，近10年來有較密集的研究，但仍有很多的爭議，ATN成功治療是適當(dāng)時(shí)機(jī)選擇幾種藥物合并治療，而不是單一治療 針對恢復(fù)腎血流動力學(xué)的治療 針對恢復(fù)腎小管完整性及功能,.,針對恢復(fù)腎血流動力學(xué)的治療,腎劑量多巴胺和鈣拮抗劑 內(nèi)皮素受體拮抗劑 減少入球小動脈阻力的增加 ATN病人血管內(nèi)皮素水平增加 用CyA或放射性造影劑后，ET-1受體拮抗劑的腎保護(hù)作用已證明，臨床上正在進(jìn)行前瞻、雙盲研究，結(jié)果尚未出 ANP ATP-Mg 可改善血流動力學(xué)。實(shí)驗(yàn)證實(shí)ATP-Mg對腎缺血不良的治療作用，可改善血流動力學(xué)和細(xì)胞能量，以往報(bào)告輸入ATP-Mg 4050 mol/k

21、g（腎損傷后24小時(shí)），尚未見臨床研究,.,袢利尿劑 ICAM-1抗體 ATN有多型核白細(xì)胞在實(shí)質(zhì)的浸潤。體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)細(xì)胞粘附分子（ICAM-1）抗體通過抑制白細(xì)胞對血管內(nèi)皮的粘附減少實(shí)驗(yàn)性缺血ATN 的發(fā)展,.,針對恢復(fù)腎小管完整性及功能,正常腎小管上皮細(xì)胞可表達(dá)11， 22， 31， 61整合素，腎小管上皮細(xì)胞通過1整合素與基底膜連接，缺血性損傷時(shí) 1 整合素重新分布，在細(xì)胞腔面及基底膜側(cè)的分布發(fā)生變化，削弱腎小管上皮細(xì)胞與基質(zhì)的相互作用，使細(xì)胞從基底膜上損傷脫落，脫落的細(xì)胞可通過在腔面表達(dá)的整合素相互粘附聚團(tuán)或與未脫落細(xì)胞粘附而造成腎小管阻塞。 RGD 精氨酸-甘氨酸-天冬氨酸 是1 整

22、合素的基質(zhì)受體 外源性RGD肽可使實(shí)驗(yàn)動物1 整合素受體飽和，防止脫落細(xì)胞相互粘附，尿液中聚團(tuán)細(xì)胞減少，減少腎小管梗阻，降低腎小管壓力,.,針對恢復(fù)腎小管完整性及功能,NO產(chǎn)物的抑制劑 近來實(shí)驗(yàn)證實(shí)，上皮細(xì)胞損傷時(shí)在缺氧或氧化作用下，NO產(chǎn)物生成增加 NO合成酶選擇性抑制劑（L-精氨酸）的臨床實(shí)驗(yàn)正在進(jìn)行 甲狀腺素 以往觀察發(fā)現(xiàn)甲狀腺素有利尿作用 甲狀腺素改善腎血流動力學(xué)，促有絲分裂和改善細(xì)胞代謝 治療ATN時(shí)，是否會導(dǎo)致甲亢應(yīng)小心,.,腎小管上皮細(xì)胞損傷修復(fù)機(jī)理,腎小管上皮細(xì)胞表型轉(zhuǎn)化 存活細(xì)胞要從成熟表型轉(zhuǎn)化為不成熟表型才能進(jìn)入細(xì)胞周期 細(xì)胞增殖 生長因子（EGF，IGF-1，HGF）通過

23、加速細(xì)胞周期進(jìn)行，促進(jìn)細(xì)胞增殖，加速ATN恢復(fù) 細(xì)胞轉(zhuǎn)化 生長因子（HGF，EGF，TGF-）在細(xì)胞外基質(zhì)存在條件下可以促進(jìn)細(xì)胞在空間上的正確分布及解剖形態(tài)上正常腎小管的形成 生長因子作用 腎臟是HGF、IGF-1合成部位，缺血損傷后生長因子水平下降,.,生長因子IGF-1,1997年，54例腎動脈手術(shù)患者， 預(yù)防應(yīng)用IGF-1，22%患者術(shù)后GFR下降 未用IGF-1患者，30%術(shù)后GFR下降 IGF-1可使術(shù)后GFR的下降率減少,.,ARF非透析療法,飲食 熱量：3035kCal/kg.d 蛋白質(zhì)：高生物效價(jià)，0.6g/kg.d 維持水平衡 少尿期嚴(yán)格控制入水量 24小時(shí)補(bǔ)液量顯性失水不顯

24、性失水內(nèi)生水 不顯性失水：每日呼吸400500m 皮膚：300400ml 內(nèi)生水：食物氧化，蛋白0.43ml/g，脂肪1.07ml/g，糖0.55ml/g 臨床判斷 體重增加0.5kg/d 皮下水腫或脫水情況 無失鹽性低血鈉 非感染性的心率快、高血壓、呼吸快 X線肺淤血表現(xiàn) 測中心靜脈壓及心臟內(nèi)壓力,.,ARF非透析治療,防治高血鉀 10%葡萄糖酸鈣10ml 25%葡萄糖200ml+胰島素1020U 5 %碳酸氫鈉250ml 鈉或離子交換樹脂1520克+25%山梨醇糖100ml ，每日34次口服 限高鉀食物、藥物，糾正酸中毒，清創(chuàng) 糾正代謝性酸中毒 5%碳酸氫鈉100150ml 血漿實(shí)際碳酸氫

25、根15mmol/L 預(yù)防和治療感染,.,ARF營養(yǎng)治療,目的 提供足夠的蛋白質(zhì)、熱量，減少內(nèi)源性蛋 白分解 促使傷口愈合 減少感染等并發(fā)癥 無分解代謝狀態(tài)或非透析患者（UNA5克/天） 熱量：35kcal/kg.d; 蛋白質(zhì)：0.6g/kg.d 不能口服者，胃腸外補(bǔ)液 50%葡萄糖補(bǔ)充熱量 （其中1020%由脂肪乳補(bǔ)充） 每日200300克必需氨基酸,.,ARF營養(yǎng)治療,分解代謝狀態(tài)（UNA5克/天） 營養(yǎng)不良、透析病人 蛋白質(zhì)：1.01.2g/kg.d 嚴(yán)重分解代謝，熱量需50kcal/kg.d 胃腸外營養(yǎng) 氨基酸：1.01.2g/kg.d(EAA+NEAA) 可加用支鏈氨基酸,.,ARF替

26、代治療,何時(shí)開始 早期開始，可改善ARF預(yù)后 透析方式的選擇 個(gè)體化 醫(yī)生經(jīng)驗(yàn) 透析劑量,.,何時(shí)開始,BUN21.428.6 mmol/L(6080mg/dl), Scr442mol/L(5mg/dl) 急性肺水腫 高血鉀，6.5mmol/L 高分解代謝狀態(tài) Scr1.5mg/d, BUN25mg/d, K1mmol/d, UA1.5mg/d 無尿2天或少尿4天以上 CO2CP13mmol/L,.,透析劑量,兩組對比，不同劑量透析達(dá)到的清除指標(biāo) 一般認(rèn)為： BUN80100mg/dl Scr810mg/dl,.,急性間歇性血液透析 透析間低血壓,危害 減少溶質(zhì)清除，減少透析效果， 進(jìn)一步影響腎灌注，促進(jìn)ATN 原因 透析中超濾過多 原有低血容量 體液清除與再充盈（間質(zhì)及細(xì)胞內(nèi)進(jìn)入靜脈）不匹配 病人代償機(jī)制受損（微血管病，血管擴(kuò)張劑）,.,急性間歇性血液透析 透析間低血壓,促成因素 ATN同時(shí)存在嚴(yán)重感染敗血癥 低蛋白血癥 營養(yǎng)不良 大量第三間隙容量丟失 處理 停止透析 改變體位 輸入鹽水250500ml,.,無肝素透析,肝素溶液預(yù)沖（3000u/L) 血流速250300ml/min 1530分鐘鹽水沖洗透析器 LMWH 不能用觀察PT，APTT 預(yù)