1、心律失常急診處理 新進展,徐州醫(yī)學院附屬醫(yī)院心內(nèi)科 郝湛軍,快速性心律失常,指心室率100次/分的心律失常 臨床上常見的有： 陣發(fā)性房性心動過速、陣發(fā)性室上性心動過速、快室率房撲、房顫、陣發(fā)性室性心動過速、室性撲動、室性顫動等。,快速性心律失常診斷要點,癥狀 心慌、胸悶、氣急、呼吸困難等 體征 心律規(guī)則程度 心律快慢情況 心音強弱等,陣發(fā)性房撲心電圖表現(xiàn),P波消失，代之以房撲波（F波） 房率為250350次/min。房室比例大多為2：1或4：1 QRS波群形態(tài)多與竇性心律的相似，有時可見差異性心室內(nèi)傳導,陣發(fā)性快室率房顫 心電圖表現(xiàn),P波消失，代之以顫動波（f波） 心室律絕對不規(guī)則 心室率在1

2、00180次/min之間 QRS波群大多與竇性心律時的相同，可因差異傳導而出現(xiàn)QRS波群畸形,陣發(fā)性室上性心動過速 心電圖表現(xiàn),頻率在160220次/min，節(jié)律規(guī)則 QRS波群大多保持竇性心律時形態(tài) ST段壓低和T波倒置常見 心動過速發(fā)作時P波有時無法辨認,心律失常,陣發(fā)性室性心動過速 心電圖表現(xiàn),QRS波群增寬（超過0.12s） 心室率大多在150200次/min，節(jié)律可略不規(guī)則 竇性心律可繼續(xù)獨立存在，形成房室分離 心室奪獲,心律失常,室撲和室顫心電圖表現(xiàn),P波和QRS、ST、T波群均消失，代之以大鋸齒樣或大小不一、無規(guī)則的撲動或顫動波。,心律失常,緩慢性心律失常診斷要點,癥狀 黑朦、頭

3、暈、頭昏、記憶力下降、乏力、易疲倦活動后氣促等 阿-斯綜合征 體征 心動過緩，可有心律不齊 大炮音、,重度竇性心動過緩 心電圖表現(xiàn),竇性心率緩慢，在40次/分鐘以下 常可伴有竇房傳導阻滯， 度型表現(xiàn)為PP間距逐漸縮短，直至脫落， 度型表現(xiàn)為顯著延長的PP間距，其長度兩倍或數(shù)倍于基本竇性心律中的PP間距 竇性靜止或竇性停搏 ，表現(xiàn)為一個或多個PP間距顯著延長，而長PP間距與竇性心律的基本PP間距之間無整倍數(shù)關系,房室傳導阻滯心電圖表現(xiàn),度型 ： PR間期進行性延長，直至一個P波受阻不能下傳心室，RR間距逐漸縮短，直至QRS脫落。 度型 ：PR間期固定，正常或延長，心室脫漏搏動前后的PR間期不改變

4、 度 ：全部P波不能下傳，P波與QRS波群無固定關系,快慢綜合征心電圖表現(xiàn),表現(xiàn)為陣發(fā)性房性心動過速 或陣發(fā)性房顫、房撲 或陣發(fā)性室上性心動過速與竇性心動過緩 或竇房傳導阻滯并存。,心律失常,快速性心律失常的處理,室上性心動過速 陣發(fā)性房性心動過速 陣發(fā)性室上性心動過速 快室率房撲、房顫等 室性心動過速,室上性心動過速的處理,興奮迷走神經(jīng) 機械刺激 ：深呼吸、刺激咽喉、按摩頸 動脈竇、壓迫眼球 興奮迷走神經(jīng)的藥物： 新斯的明 升壓藥物：甲氧明、去氧腎上腺素（苯福林）,室上性心動過速的處理,抗心律失常藥物 異搏定（維拉帕米） 510mg/次 可達龍（胺碘酮） 510mg/kg或150mg/次 心

5、律平（普羅帕酮，悅復?。?70140mg/次，短期內(nèi)劑量不超過210mg 合心爽針（硫氮卓酮） 10mg/次,抗心律失常,胺碘酮(可達龍)的藥理特性,抗交感神經(jīng)作用 抗缺血性室性心律失常作用 抗腎上腺素能受體作用 無或輕微的負性肌力作用,抗心律失常,室上性心動過速的處理,洋地黃制劑 西地蘭0.40.8mg/次，24小時內(nèi)總量不超過1.2mg。 同步直流電擊復律 功率為50200焦耳。注意有洋地黃中毒者不宜用。,抗心律失常,室性心動過速的處理,需緊急處理，爭取在最短期內(nèi)控制發(fā)作 在心律失常的轉(zhuǎn)律過程中，注意控制心衰，糾正休克和水、電解質(zhì)、酸堿失衡 陣發(fā)性室性心動過速者，可用利多卡因，先用5010

6、0mg靜脈推注，必要時重復23次；以后以14mg/min速度持續(xù)靜脈滴注或微泵泵入。對特殊的陣發(fā)性室性心動過速可用異搏定治療,室性心動過速的處理,其他的藥物治療 普魯卡因酰胺，總量不超過12g/日 苯妥英鈉250mg用2040ml注射用水稀釋，緩慢靜脈注射（不少于5分鐘），適用于洋地黃中毒者 溴芐胺250mg靜脈注射 也可用心律平、胺碘酮等針劑治療。,室性心動過速的處理,室性心動過速病情危急時，應立即選用同步直流電復律，功率為150300焦耳。室撲、室顫可用電擊除顫 功率為200360焦耳，若心電圖表現(xiàn)為細顫，可先用腎上腺素15mg靜脈推注，使其轉(zhuǎn)為粗顫后，再電擊除顫。 必要時可行急診介入消融

7、術。,抗心律失常,室性心動過速的處理,洋地黃中毒引起的心動過速伴有低血鉀時，可先用25%硫酸鎂1020ml靜脈推注，然后用10%氯化鉀20ml，加25%硫酸鎂10ml和生理鹽水20ml，在2小時內(nèi)微泵泵入。,緩慢性心律失常的處理,病因治療 單純竇性心動過緩者，可用阿托品12mg治療，度型房室傳導阻滯除病因治療外，不需作其他處理 病竇綜合征和度型房室傳導阻滯以上者可臨時應用阿托品12mg或異丙腎上腺素0.51.0mg，有條件的可安裝臨時心臟起搏器，反復發(fā)作的應盡早安裝永久性人工心臟起搏器。,抗心律失常,急性心律失常的介入治療,臨時心臟起搏器 急診射頻消融術,臨時心臟起搏器適應癥,癥狀性度A-VB

8、，心室逸搏頻率，特別是急性心肌缺血或重癥心肌炎時。 藥物中毒、電解質(zhì)紊亂等引起的癥狀性心動過緩、竇性停搏及度A-VB。 心臟術后度A-VB。 對藥物治療無效或不宜用藥物復律或電復律的快速性心律失常，如心動過緩誘發(fā)或藥物誘發(fā)的尖端扭轉(zhuǎn)性室速，持續(xù)性的室上速或室速,抗心律失常,臨時心臟起搏器適應癥,急性前壁心梗合并度A-VB，度型A-VB或新近發(fā)生的雙束支阻滯，即使無心動過緩的癥狀，也應立即預防性安裝臨時起搏。 急性下壁心梗伴有癥狀性度、度A-VB 重度心動過緩或雖無心動過緩但心電圖示雙束支阻滯、不完全三束支阻滯，將要接受全身麻醉及大手術者，應預防性安裝臨時起搏。,抗心律失常,臨時心臟起搏器,臨時起搏類型 臨時起搏方法 臨時起搏的安放 起搏閾值一般應小于1mA 起搏輸出電壓通常為閾值的2-3倍 起搏頻率 心室起搏感知閾值一般設為2-5MV 臨時起搏器放置后的護理 心電監(jiān)護 觀察起搏與感知功能是否正常 固定 護理 換敷料 避免使用抗凝劑 防治感染,抗心律失常,急診射頻消融（RFCA）適應癥,反復發(fā)作PSVT，經(jīng)多種藥物或非藥物處理不能終止或終止后僅能維持數(shù)個竇性心律或極短時間的竇性心律，同時伴有早期或已出現(xiàn)心功能不全者 孕婦伴反復發(fā)作PSVT，經(jīng)食