1、2018年第一季度護理不良事件分析會,從錯誤中學習 從錯誤中學習，警鐘長鳴,善于主動學習和借鑒他人經驗,別人流血得到教訓，這是代價最小的教訓 自己流血得到教訓，這是代價最大的教訓 自己流血別人得到教訓，自己還沒有得到教訓，這是最可悲的教訓,培養(yǎng)良好的工作習慣,1、查對制度 2、護理不良事件主動報告制度 3、分級護理制度 4、交接班制度 5、輸血安全制度 6、危重患者搶救及報告 把核心制度的工作落實好，好習慣就培養(yǎng)出來了,落實核心制度,杜絕“說起來重要、做起來次要、忙起來不要”。,案例四燙傷,案例1.級 給予中藥塌漬治療，治療期間詢問患者無不適，治療結束后皮膚潮紅仍未有不適。大約4小時后患者主訴

2、治療部位疼痛，觀其皮膚有小水泡出現(xiàn)，于第二天治療時更換部位，不再次行刺激。,原因分析,3、護理人員因素：護士由于連續(xù)工作，有時處于過度疲勞狀態(tài)，工作注意力降低，對潛在的風險缺乏警惕性。在患者入院時護理安全評估欠全面，患者入院后健康宣教不到位，治療過程中溫度、時間掌握不夠準確，再者缺乏護患溝通，未告知及交待注意事項。巡視病房不夠積極，不能及時發(fā)現(xiàn)問題，及時解決處理。,持續(xù)改進措施,1、對留罐患者應根據(jù)年齡、體質、皮膚情況，選擇針對性措施，或選擇其他治療措施，確需留罐患者酌情再減少留罐時間，隨時觀察留罐皮膚情況。 2、每次熱敷時掌握藥包溫度，不能一味追求溫度越高治療效果越好的錯誤理念。安全隱患明顯

3、存在，還執(zhí)迷不悟。 3、強化護理安全服務意識及安全防范措施的培訓。 4、通過各種學習加強護理人員健康宣教能力的 提高,持續(xù)改進措施,5、做好護患溝通，做好告知及交待注意事項。 6、落實各班工作職責，積極巡視病房。,護理部意見,1、護理人員應對入院患者進行全面的護理安全評估，及時了解患者及家屬對相關知識的認知，做好患者住院期間各個階段的健康教育指導。 2、加強環(huán)節(jié)質量監(jiān)控，護士長應提高管理意識，分析燙傷護理缺陷的高危人群、高危環(huán)節(jié)、監(jiān)控流程執(zhí)行情況、及時發(fā)現(xiàn)燙傷危險，及時預警，及時給予干預，共同討論不斷完善各項操作流程，保證患者安全。,護理部意見,3、護士長加強科室護理安全監(jiān)管，及時發(fā)現(xiàn)日常護理工作中存在的安全問題，定期培訓、考核護理人員對安全防范知識的掌握情況。對已發(fā)生的燙傷不良事件進行原因分析，制定并落實改進措施。 4、護理部通過集中討論分析安全教育警示，各科室應減少或避免同類事