1、胸部外傷,哈醫(yī)大二院心外一科 主講教師：劉開宇,第一節(jié) 概 述,一、解剖生理 二、分類 （一）閉合性損傷 （二）開放性損傷 三、臨床表現(xiàn) 四、診斷 五、治療,二、分 類,（一）閉合性損傷 （二）開放性損傷,三、臨床表現(xiàn),（一）癥狀 1. 胸痛 2. 呼吸困難 3. 咯血 4. 休克,三、臨床表現(xiàn),（二）體征 1. 望：胸壁表面、運(yùn)動情況 2. 觸：壓痛、捻發(fā)音、骨摩擦音、氣管移位等 3. 叩：積氣鼓音、積液濁音 4. 聽：呼吸音減弱或消失,四、診 斷,外傷史結(jié)合臨床表現(xiàn)。 診斷性穿刺，抽出積氣積血。 胸部X線。,五、治 療,（一）非手術(shù)治療 1.保持呼吸道通暢。胸穿、閉式引流、封閉傷口等。 2

2、. 維持有效血容量。 3. 鎮(zhèn)痛，抗感染。 （二）手術(shù)治療 剖胸探查術(shù)。,剖胸探查手術(shù)指征,心臟大血管損傷 嚴(yán)重氣管支氣管損傷或肺裂傷 胸膜腔內(nèi)進(jìn)行性出血 食管破裂 胸腹聯(lián)合損傷 大塊胸壁缺損 胸內(nèi)存留較大異物,重點(diǎn),第二節(jié) 肋骨骨折,一、病因 二、病理生理 三、臨床表現(xiàn)及診斷 四、治療,一、病 因,1. 外來暴力：直接暴力、間接暴力 2. 病理性骨折：惡性腫瘤、營養(yǎng)不良、長期激素治療 3. 老年人骨質(zhì)疏松：咳嗽、打噴嚏,二、病理生理,骨折斷端刺破壁胸膜和肺組織氣胸、血胸、皮下氣腫或引起咳血痰、咯血。 骨折斷端刺破肋間血管出血。 撕破動脈引起噴射性出血。 多根、多處肋骨骨折，產(chǎn)生反常呼吸運(yùn)動-

3、連枷胸、縱隔撲動。,反常呼吸運(yùn)動示意圖,連枷胸： 多根、多處肋骨骨折，特別是前側(cè)局部胸壁可因失去完整肋骨的支撐而軟化，產(chǎn)生反常呼吸運(yùn)動：吸氣時，軟化區(qū)的胸壁內(nèi)陷；呼氣時，該區(qū)胸壁向外鼓出；此類胸廓稱為連枷胸。,三、臨床表現(xiàn)及診斷,（一）癥狀 局部疼痛，咯血。多根多處肋骨骨折者，可有氣促、呼吸困難、發(fā)紺、休克等。 （二）體征 局部有壓痛、腫脹，有時可觸及骨折斷端及骨摩擦感，反常呼吸運(yùn)動，皮下氣腫。 （三）并發(fā)癥氣胸、血胸。 （四）胸部X線檢查或CT可確診,片 中可見明顯骨折線,后肋骨折，可見骨折端移位,四、治 療,（一）閉合性單處肋骨骨折：固定、止痛、防治并發(fā)癥 。 （二）閉合性多根多處肋骨骨折

4、： 1.止痛、固定或局部加壓包扎； 2.處理合并癥 反常呼吸：包扎固定、牽引固定、手術(shù)內(nèi)固定。 3.保持呼吸道通暢，防止感染。 4.建立人工氣道，維持呼吸功能。 （三）開放性肋骨骨折：清創(chuàng)縫合，包扎固定，合并氣胸、血胸者行胸膜腔閉式引流。應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染。,第三節(jié) 氣 胸,概念：胸膜腔內(nèi)積氣稱為氣胸。 分類： 一、閉合性氣胸 二、開放性氣胸 三、張力性氣胸,左側(cè)胸腔可見大量積氣，肺萎陷至肺門,一、閉合性氣胸,（一）概念：空氣經(jīng)肺或胸壁的傷道進(jìn)入胸膜腔，傷道迅速閉合，不再有氣體進(jìn)入胸膜腔，胸膜腔與大氣不相通。 （二）特點(diǎn)：不再繼續(xù)發(fā)展 （三）臨床表現(xiàn)和診斷 1. 小量氣胸：無明顯癥狀。 2.

5、 大量氣胸：胸悶、胸痛、氣促、氣管移位、傷側(cè)叩診呈鼓音、聽診呼吸音減弱。 3. 胸部x線檢查：肺萎陷、胸膜腔積氣、積液。,一、閉合性氣胸,（四）治療原則 1. 小量氣胸：無需治療。 2. 大量氣胸：胸穿、胸膜腔閉式引流。 3. 抗感染。,二、開放性氣胸,（一）概念：胸壁有開放性傷口，胸膜腔與外界大氣相通，呼吸時空氣可經(jīng)傷口自由出入胸膜腔，引起縱隔擺動，甚至出現(xiàn)呼吸、循環(huán)功能嚴(yán)重障礙。 （二）特點(diǎn)：繼續(xù)漏氣 （三）病理生理,縱隔撲動 示意圖,重點(diǎn),（四）臨床表現(xiàn)和診斷 1. 癥狀：胸悶、胸痛、氣促、呼吸困難、發(fā)紺、休克。 2. 體征：胸壁見到一個吮吸性傷口而在呼吸時發(fā)出“嘶嘶”聲。 胸部及頸部皮

6、下可觸及捻發(fā)音，氣管、心臟向健側(cè)移位。 傷側(cè)叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失。 3. 胸部X線檢查：傷側(cè)肺萎陷、氣管及心臟向健側(cè)移位。,二、開放性氣胸,二、開放性氣胸,（五）治 療 1.急救處理 緊急封閉傷口 抽氣減壓 2.?？铺幚?（1）清創(chuàng)縫合 （2）胸膜腔閉式引流 （3）剖胸探查 （4）預(yù)防及處理并發(fā)癥： 給氧、輸血補(bǔ)液抗休克，應(yīng)用抗生素。,三、張力性氣胸,（一）概念：又稱高壓性氣胸，傷后傷口與胸膜腔相通，且形成活瓣，致吸氣時空氣從裂口進(jìn)入胸膜腔內(nèi)，呼氣時活瓣關(guān)閉，空氣只能進(jìn)入而不能排出，腔內(nèi)隨著空氣的不斷增多，壓力越來越大，病人出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，大汗淋漓，休克等。 （二）病因：肺大皰

7、的破裂或較大較深的肺裂傷或支氣管破裂，醫(yī)源性。 （三）病理生理：,三、張力性氣胸,（四）臨床表現(xiàn)和診斷 1. 癥狀 極度呼吸困難、大汗淋漓、發(fā)紺、煩躁不安、昏迷、休克、窒息 。 2. 體征 氣管和心影向健側(cè)偏移，傷側(cè)胸部飽滿，呼吸幅度減小，皮下氣腫，叩診呈鼓音，聽診呼吸音消失。 3. 胸部x線檢查 肺萎縮、大量積氣、氣管和心臟移向健側(cè)。 4. 穿刺：高壓氣體向外沖癥狀好轉(zhuǎn)又加重。,三、張力性氣胸,（五）治 療 1. 急救處理：立即排氣減壓。 2. ?？铺幚恚?（1）胸膜腔閉式引流術(shù) （2）剖胸探查 （3）應(yīng)用抗生素,閉式胸腔引流的適應(yīng)癥 1、外傷性或自發(fā)性氣胸、血胸、膿胸 2、心胸外科手術(shù)術(shù)后

8、引流,胸腔閉式引流示意圖,三種氣胸比較,第四節(jié) 血 胸,一、定義 胸部損傷引起胸膜腔積血稱為血胸。 二、臨床表現(xiàn)和診斷 （一）小量血胸 可無明顯癥狀，胸片顯示肋隔角變鈍。 （二）中量和大量血胸 休克癥狀，胸腔積液。 （三）血胸并發(fā)感染 感染癥狀。 （四）胸部x線檢查 胸腔積液、縱隔移位，合并氣胸顯示液平 （五）胸穿抽得血液可確診。,1 持續(xù)脈搏加快、血壓降低， 經(jīng)輸血補(bǔ)液后，血壓仍不穩(wěn)定。 2 閉式胸腔引流血量每小時超過200毫升，連續(xù)3小時。 3 Hb,RBC,Hct進(jìn)行性降低，胸腔積血的血紅蛋白和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與周圍血相似，并迅速凝固,提示進(jìn)行性出血征象：,寒戰(zhàn)，高熱等感染表現(xiàn) 胸腔積血1ml

9、與5ml蒸餾水混合后出現(xiàn)絮狀物或渾濁 胸腔積血紅細(xì)胞和白細(xì)胞低于100：1 胸腔穿出血液涂片及細(xì)菌培養(yǎng)。,血胸并發(fā)感染表現(xiàn)：,血?dú)庑赜跋蟊憩F(xiàn),第四節(jié) 血 胸,三、治 療 （一）非進(jìn)行性血胸：小量自然吸收；胸穿，胸膜腔閉式引流。 （二）進(jìn)行性血胸：抗休克，同時手術(shù)探查。 （三）凝固性血胸：出血停止后手術(shù)，對已感染者按膿胸處理。,第五節(jié) 心臟損傷,分類： 一、心臟挫傷 二、心臟破裂,二、心臟破裂,（一）病因 （二）病理 （三）臨床表現(xiàn)和診斷 （四）處理原則,（二）病理,心包裂口開放通暢，低血容量性休克。 心包無裂口或裂口較小，心包填塞。,心臟壓塞,概念：心包缺乏彈性，心包腔內(nèi)少量積液（0.10.2L）即可使心包腔內(nèi)壓力升高，壓迫心房和腔靜脈，并限制心室舒張，降低心房和心室壓力階差，從而減少回心血量和心排出量，致使靜脈壓升高，動脈壓降低，產(chǎn)生急性循環(huán)衰竭即心臟壓塞（又稱心包填塞）。 臨床表現(xiàn)：心前區(qū)悶脹、疼痛，呼吸困難，煩躁不安，面色蒼白，脈搏細(xì)弱，血壓下降或不能測出，但靜脈壓升高，15cmH2O，有時可捫及奇脈。,（三）臨床表現(xiàn)和診