1、糖尿病患者心血管危險因素的防治,糖尿病的流行病學(xué),2003年全球糖尿病人已超過1.94億，到 2025年將增加近一倍，達(dá)3.33億； 我國糖尿病患病率在過去20年上升近5 倍，由1980年的0.67%增加到1996年的3.21%。目前，我國糖尿病患者已超過4000萬人。,2型糖尿病的發(fā)病機制,胰島素抵抗：易發(fā)生于肥胖和活動少的人，可能與基因有關(guān)； 胰島素分泌隨年齡增加而減少，且這種分泌的減少也可能與基因因素有關(guān)。,2型糖尿病患者的血脂代謝異常,2型糖尿病患者常伴隨有使CV 風(fēng)險增加的脂質(zhì)代謝特征: (保護(hù)性) HDL-膽固醇低水平 甘油三酯增加 游離脂肪酸濃度升高 小而密的致動脈粥樣硬化的LD

2、L 顆粒增加 總LDL 水平保持相對不變 或增高,代謝綜合征,符合下述5項中3項者即可診斷代謝綜合征： 1 腰圍40in(102cm)（男），35in(88cm)（女）。 2 甘油三脂150mg/dL(1.7mmol/L)； 3 HDL40mg/dL(1mmol/L)； 4 血壓130/85mmHg； 5 空腹血糖110mg/dL(6.1mmol/L)；,胰島素抵抗與動脈粥樣硬化的關(guān)系,糖尿病患者的心血管并發(fā)癥,糖尿病患者主要為2型糖尿病患者，其中3/5合并有心腦 血管病，1/3合并有糖尿病腎病，1/3合并有眼病； 糖尿病眼病是獲得性失明的最主要原因； 糖尿病腎病是導(dǎo)致終末期腎臟病變的最主要病

3、因，多達(dá)35%的需要透析的腎病患者患有2型糖尿??；,糖尿病患者的心血管并發(fā)癥,糖尿病患者早期缺血性心臟病、心肌梗死、心衰、缺血性腦血管疾病和周圍血管病變的發(fā)生率是非糖尿病患者的2-4倍，且預(yù)后差。 糖尿病是CHD的獨立危險因素，合并冠心病者常無胸痛癥狀，糖尿病合并冠心病等到有癥狀時一般都是多支血管病變，預(yù)后差； 糖尿病患者易發(fā)生腦小正中旁穿支動脈閉塞和嚴(yán)重的頸動脈粥樣硬化，來自頸動脈的栓子可引起不可逆的腦損害；,糖尿病患者的心血管并發(fā)癥,1型和2型糖尿病患者微血管病變的發(fā)生與糖尿病的嚴(yán)重程度和病程密切相關(guān)； 空腹血糖、餐后血糖及糖化血紅蛋白水平與糖尿病患者和亞臨床糖尿病患者的預(yù)后密切相關(guān)。,糖

4、尿病患者的心血管并發(fā)癥,糖尿病與高血壓并存其預(yù)后非常差，并存于糖尿病的高血壓伴有腎素-血管緊張素系統(tǒng)的上調(diào)和自主神經(jīng)功能障礙，夜間勺形血壓消失，心率減慢，內(nèi)皮功能紊亂。 1項大規(guī)模的臨床觀察表明，肥胖、糖尿病、高血壓和高甘油三脂血癥患者CABG后的預(yù)后極差，因此有人將肥胖、糖尿病、高血壓和高甘油三脂血癥稱為“死亡四重奏”。,A.H.A. 的科學(xué)論斷(Circulation 1999; 100: 1134-1146),糖尿病 是一種心血管疾病,糖尿病心血管 并發(fā)癥的防治措施,減輕體重,多項研究表明，減輕體重是唯一能改善代謝綜合征所有癥狀的干預(yù)措施。肥胖病人體重減少10Kg，將可獲得下述好處： 1

5、）總體死亡率下降20%； 2）糖尿病相關(guān)死亡率下降30% 3）肥胖相關(guān)癌癥死亡率下降40% 4）收縮壓下降10mmHg，舒張壓下降 20mmHg,5）空腹血糖下降50% 6）總膽固醇下降10% 7）LDL-膽固醇減少15% 8）甘油三酯減少30% 9）HDL-膽固醇增加8%,減輕體重,方法 1 、飲食控制：包括減少熱量，改善脂 類成分，減少脂質(zhì)攝入，增加纖維 素攝入，通過飲食控制達(dá)到1）降 低血糖水平； 2）改善血脂狀況； 3）降低血壓； 4）減輕體重。 2 、運動：每周運動150分鐘。以心率 不超過120次/分為宜。,控制高血壓,高血壓常與2型糖尿病并存（交感神經(jīng)系統(tǒng)刺激，對血管緊張素的反應(yīng)

6、增加，血管擴張機制受損，鈉水潴留）； UKPDS試驗（the United Kingdom Prospective Diabetes Study）證明：1）收縮壓降低10mmHg，心血管事件可降低12%；2）血壓144/82mmHg組與54/87mmHg組相比，糖尿病相關(guān)的各種事件危險下降24%（P=0.0046）；,控制高血壓,HOT試驗（the Hypertension Optimal Treatment）證實，只有當(dāng)舒張壓降低到80mmHg，心血管死亡的風(fēng)險才能降低67%； HOPE試驗（the Heart Outcomes Prevention Evaluation Study）表明，

7、ACEI應(yīng)作為高血壓合并糖尿病患者的首先用藥,血脂的調(diào)整,約30-50%的糖尿病患者有血脂異常（包括HDL，甘油三酯，小密LDL）； VA-HIT試驗（the Veterans Affairs High-density Lipoprotein Intervention Trial）表明，在原來有過心血管事件的糖尿病患者，服用gemfibrozil使HDL輕度升高，即可使心血管事件減少24%；,血脂的調(diào)整,4S試驗的亞組分析也表明辛伐他汀能降低總膽固醇和LDL膽固醇，同時使心血管事件明顯減少； 美國糖尿病學(xué)會建議：LDL膽固醇100mg/dL ，HDL膽固醇45mg/dL（男）或55mg/dL(

8、女），甘油三酯150mg/dL。,血糖的控制,控制血糖可明顯減少微血管并發(fā)癥； 心肌梗死的糖尿病患者比非糖尿病患者死亡率高。DIGAMI試驗顯示AMI患者用胰島素治療可顯著降低死亡率； UKPDS試驗表明，1）如果糖化血紅蛋白7%總血紅蛋白，心血管事件的發(fā)生率明顯減少。2）肥胖患者接受metformin治療其心肌梗死的發(fā)生率較接受傳統(tǒng)治療的患者明顯降低。,血糖的控制,目前臨床上常用的口服降糖藥有以下5類 1 、磺脲類刺激胰島細(xì)胞分泌胰島素， 第一代有甲苯磺丁脲等，第二代有優(yōu) 降糖，達(dá)美康，美吡達(dá)，糖適平，亞 莫力等； 2、 雙胍類減少肝糖異生和肝糖輸出， 增加肌肉等外周組織利用葡萄糖。還 有增

9、加纖溶，抑制PAI（plasminogen type activator inhibitor），調(diào)整血脂等 作用。主要有二甲雙胍等；,3 、葡萄糖苷酶抑制劑：在小腸黏膜競爭性 地抑制葡萄糖淀粉酶、蔗糖酶、麥芽糖 酶等，延緩葡萄糖和果糖的吸收，降低 餐后血糖。常用的有拜唐蘋、倍欣等。 4 、噻唑烷二酮類：胰島素增敏劑，進(jìn)入耙 細(xì)胞后與核受體結(jié)合，激活過氧化酶體 增殖因子受體（PPAR），使胰島 素作用放大。特別適用于有胰島素抵抗 的2型糖尿病。有羅格列酮等。 5 、苯甲酸衍生物： 胰島素促分泌劑。有 repaglide等。,新的正常血糖值,近來對正常血糖值和糖尿病的診斷標(biāo) 準(zhǔn)進(jìn)行了修訂： 正?？?/p>

10、腹血糖值由原來115mg/dL 下調(diào)到110mg/dL； 糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)由原來140mg/dL 下調(diào)到126mg/dL。,胰島素抵抗的治療,胰島素抵抗是2型糖尿病的主要病因之一； 胰島素抵抗是CVD獨立的預(yù)測因子； 胰島素抵抗 與眾多 CVD 風(fēng)險因素密切相關(guān) 代謝綜合征； 胰島素抵抗可在2型糖尿病發(fā)生20-30年前就存在， 約 50% 新診斷為糖尿病的患者存在 CVD的癥狀。 鑒于上述原因，必須對胰島素抵抗進(jìn)行治療,胰島素抵抗的治療,胰島素增敏劑噻唑烷二酮類和二甲雙胍： 1）降低血糖； 2）改善血脂代謝：減少富含甘油三酯的小 密LDL脂蛋白； 3）降低血壓：可能與胰島素調(diào)節(jié)的血管擴 張有關(guān)，也 可能與內(nèi)皮素的表達(dá)和分泌 及血管平滑肌的舒縮狀態(tài)