1、.,利尿劑在心衰治療中的合理應用,2,60年末CHF的變遷,CHF藥物治療策略的改變 50年代初-60年代后期 強心劑和利尿劑 60年代后期-70年代末 血管擴張劑 發(fā)現(xiàn)心衰伴NE、交感活性、RAS過度激活 80年代后期-90年代 ACE、-受體阻滯劑 90年代以后 ARB 醛固酮受體拮抗劑 生物學治療,3,策略改變,短期血液動力學/藥理學措施 長期的、修復性的措略 目的：改變衰竭心臟的生物學性質 治療目標：防止和延緩心機重塑 降低心力衰竭的死亡率和住院率,4,心力衰竭的藥物治療,肯定為標準治療的藥物 利尿劑 ACEI/ARB -阻滯劑 洋地黃制劑（重要輔助） 醛固酮受體拮抗劑,5,利尿劑在心

2、力衰竭治療中的基礎地位,利尿劑更快地緩解心力衰竭的癥狀 利尿劑是唯一能夠最充分控制心力衰竭液體潴留的藥物 單一利尿劑治療不能保持長期臨床穩(wěn)定,6,至今尚無利尿劑治療心衰的長期臨床試驗，不過多數(shù)心衰干預試驗的患者均同時服用利尿劑。 試圖用ACEI替代利尿劑的試驗皆導致肺和外周淤血,7,適應癥,所有心衰患者，有液體潴留的證據(jù)或原來有過液體潴留者，均應給予利尿劑。且應在出現(xiàn)水鈉潴留的早期應用 階段B的患者，從無鈉水潴留，不需應用利尿劑,8,盡早應用,利尿劑必須最早應用，因利尿劑緩解癥狀最迅速，數(shù)小時或數(shù)天內即可發(fā)揮作用，而 ACEI類、-受體阻滯劑需數(shù)周或數(shù)月， 利尿劑應與ACEI和-受體阻滯劑聯(lián)合

3、應用（類、C級）,9,利尿劑的種類,Contents,各種利尿劑的作用機制,各種利尿劑的特點,利尿劑的應用,1,2,3,4,10,利尿劑的種類,11,利尿劑的種類,Contents,各種利尿劑的作用機制,各種利尿劑的特點,利尿劑的應用,1,2,3,4,12,各種利尿劑的作用部位,Competitors You may want to allocate one slide per competitor Strengths Your strengths relative to competitors Weaknesses Your weaknesses relative to competitor

4、,13,利尿劑的種類,Contents,各種利尿劑的作用機制,各種利尿劑的特點,利尿劑的應用,1,2,3,4,14,碳酸酐酶抑制劑乙酰唑胺,碳酸酐酶主要存在于腎皮質、紅細胞、中樞神經系統(tǒng)、胃粘膜、眼睫狀上皮細胞 利尿作用弱，易產生耐藥性 長期應用可引起“代酸”，可治療“代堿” 可減少房水形成，降眼壓，緩解青光眼癥狀 可抑制腦組織及脈絡叢中的碳酸酐酶，減少腦脊液形成，治療腦積水，并有一定抗癲癇作用,15,噻嗪類利尿劑,16,噻嗪類利尿劑,17,噻嗪類利尿劑,18,噻嗪類利尿劑,氫氯噻嗪的應用,19,噻嗪類利尿劑,20,噻嗪類利尿劑,腎衰時幾乎無利尿作用,不良反應少而輕不影響糖脂代謝,長期用很少影

5、響GFR或腎血流量,小劑量降壓，大劑量利尿,吲達帕胺,21,噻嗪類利尿劑,適應癥,1.水腫性疾病 2.原發(fā)性高血壓 3.中樞性或腎性尿崩癥 4.腎石癥主要用于預防含鈣鹽成分形成的結石。,禁用慎用,嚴重腎功能減退者 糖尿病 高尿酸血癥或痛風 嚴重肝功能損害者 高鈣血癥 低鈉血癥 紅斑狼瘡 胰腺炎 交感神經切除者(降壓作用加強) 黃疸的嬰兒,22,電解質,血糖,血尿酸,腎功,血壓,隨訪檢查,噻嗪類利尿劑,23,襻利尿劑,24,襻利尿劑,25,襻利尿劑,26,襻利尿劑,呋塞米的應用,27,襻利尿劑,布美他尼應用,28,襻利尿劑,布美他尼,能抑制前列腺素分解酶的活性，使PGE2升高，從而具有擴張血管作

6、用。擴張腎動脈，降低腎血流阻力，使腎血流量尤其是腎皮質深部血流量增加，擴張肺部容量靜脈，降低肺毛細血管通透性，加上其利尿作用，使回心血量減少，左室收縮壓峰值降低，有助于急性左心衰竭的治療?？山档兔氀芡ㄍ感裕瑸槠渲委烝RDS提供了理論依據(jù),29,襻利尿劑,托拉塞米應用,30,襻利尿劑,托拉塞米,主要經肝臟代謝，腎功能不全者安全性較速尿高，腎功能衰竭時血和尿中半衰期不變，而呋塞米則延長，呋塞米與托拉塞米在腎功能衰竭病人中腎清除率均降低，但托拉塞米總清除率無變化，故腎功能衰竭病人無蓄積,31,襻利尿劑,適應癥,1.水腫性疾病 2.高血壓 3.預防急性腎功能衰竭 4.高鉀血癥及高鈣血癥 5.稀釋性

7、低鈉血癥尤其是血鈉濃度120mmol/L 6.抗利尿激素分泌過多 7.急性藥物毒物中毒。,禁用慎用,無尿或嚴重腎功能損害 嚴重肝功能損害者 急性心肌梗塞，過度利尿可促發(fā)休克 低鉀血癥 紅斑狼瘡 前列腺肥大 對孕婦，只有在心衰的情況下，才有必要服用,32,襻利尿劑,酸堿平衡,33,保鉀利尿劑,34,保鉀利尿劑,螺內酯應用,35,保鉀利尿劑,適應癥,禁用慎用,高鉀血癥患者禁用 無尿 腎功能不全 低鈉血癥 肝功能不全，因本藥引起電解質紊亂可誘發(fā)肝昏迷 酸中毒,1.水腫性疾病與其他利尿藥合用，治療充血性水腫、肝硬化腹水、腎性水腫等水腫性疾病。 2.高血壓作用為治療高血壓的輔助藥物 3.原發(fā)性醛固酮增多

8、癥螺內酯可用于此病的診斷和治療 4.低鉀血癥的預防，增強利尿效應和預防低鉀血癥,36,保鉀利尿劑,酸堿平衡,37,利尿劑的種類,Contents,各種利尿劑的作用機制,各種利尿劑的特點,利尿劑的應用,1,2,3,4,38,利尿劑的應用,Diagram Click to edit sub text,39,利尿劑的應用,1.根據(jù)病情選用,40,利尿劑的應用,2.嚴密監(jiān)測、隨時調整 呼吸困難減輕，水腫減輕，肺部羅音減少，肝臟回縮，體重下降，頸靜脈怒張減輕，奔馬律消失 尿量明顯增多，虛弱無力，血壓降低，直立性頭暈，脈壓下降，靜脈充盈不足，四肢末梢溫度低,41,利尿劑的應用,3.間斷用藥，提高療效，減輕

9、副作用 4.配合其他治療 限鹽、休息,可增加腎血流 HF患者同時強心、擴血管 肝硬化、低蛋白血癥者輸注Alb 長期利尿繼發(fā)RAAS興奮者加ACE-I/ARB,42,利尿劑的應用,1.休息不充分，攝（輸）鈉過多 2.用藥不當 未能間斷用藥或劑量不足 單用保鉀利尿劑 嚴重胃腸道淤血水腫或頻繁嘔吐者口服給藥影響療效,43,利尿劑的應用,3.同時應用降低利尿劑作用的藥物 NSAID:Aspirin拮抗螺內酯的作用 苯妥英鈉:降低速尿在腸道內的吸收 鎮(zhèn)靜催眠藥:刺激ADH釋放 4.嚴重電解質紊亂 低K、Na、CL,44,利尿劑的應用,5.嚴重低氧血癥及高CO2血癥 Pa0265mmHg時GFR降低，Na

10、、H20排泄減少 6.有并發(fā)癥存在 VB1缺乏癥、肝、腎功能不全、嚴重貧血及低蛋白血癥,45,利尿劑的應用,1.據(jù)病情選藥物 利尿強度:襻利尿劑噻嗪類保鉀利尿劑碳酸酐酶抑制劑 2.調整劑量 襻利尿劑利尿效果隨劑量加大而加強;噻嗪類利尿效果超過通常劑量范圍并不增強利尿效果 3.適當投藥方式 PO im iv ivdrip,46,利尿劑的應用,4.聯(lián)合應用利尿劑 A. 長期應用襻利尿劑可導致髓襻遠側遠曲小管肥大,重吸收Na+升高,引起利尿抵抗,聯(lián)合噻嗪類可阻斷肥大的腎小管對Na+ 的重吸收,減輕利尿抵抗,增強利尿效果,并可減輕停襻利尿劑的反跳現(xiàn)象.但二者聯(lián)用可引起顯著利尿,易引起低鉀血癥和失水,應

11、監(jiān)測電解質變化.,47,利尿劑的應用,B. 長期應用襻利尿劑可抑制腎小管髓袢厚壁段對NaCI的主動重吸收，使管腔液Na+、CI-濃度升高，而髓質間液Na+、CI-濃度降低,使?jié)B透壓梯度差降低,腎小管濃縮功能下降，從而導致水、Na+、CI-排泄增多。Na+重吸收減少，遠端小管Na+濃度升高，促進Na+-K+和、Na+-H+交換增加, K+和H+排出增多 ，導致低鉀血癥，保鉀利尿劑作用于遠曲小管和集合管，阻斷Na+-K+和Na+-H+交換，結果Na、+CI-和水排泄增多，K+、Mg2和H+排泄減少 ，二者連用即增加液體排泄又預防低鉀血癥,48,利尿劑的應用,聯(lián)合ACE-I 利尿使血容量減少,RAAS激活,GFR下降,Ald升高,遠曲小管再吸收增加,聯(lián)合ACEI可增強利尿效果 聯(lián)