1、內(nèi)科學(xué)各論疾病部分 頸動脈狹窄 內(nèi)容課件模板,內(nèi)科學(xué)疾病部分：頸動脈狹窄,身體部位：,頸部。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：頸動脈狹窄,科室：,心血管內(nèi)科。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：頸動脈狹窄,簡介：,頸動脈狹窄最主要病因?yàn)閯用}粥樣硬化，約占90%以上。此外，還有大動脈炎、外傷和放射性損傷等少見原因。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：頸動脈狹窄,病因：,頸動脈狹窄原因_由什么原因引起頸動脈狹窄 (一)發(fā)病原因 最主要病因?yàn)閯用}粥樣硬化、大動脈炎，外傷和放射性損傷。 (二)發(fā)病機(jī)制 最好發(fā)部位為頸總動脈分叉處，其次為頸總動脈起始段，此外還有頸內(nèi)動脈虹吸部、大腦中動脈及大腦前動脈等部位。 一般認(rèn)為，頸動脈斑塊主,內(nèi)科學(xué)疾病部分：頸動脈

2、狹窄,病因：,要通過以下兩種途徑引起腦缺血：一條途徑是嚴(yán)重狹窄的頸動脈造成血流動力學(xué)的改變，導(dǎo)致大腦相應(yīng)部位的低灌注;另一條途徑是斑塊中微栓子或斑塊表面的微血栓脫落引起腦栓塞。上述二者機(jī)制何者更占優(yōu)勢，目前觀點(diǎn)尚不一致，但多數(shù)認(rèn)為斑塊狹窄度、斑塊形態(tài)學(xué)特征均與腦缺血癥狀之間密切相關(guān)，二者共同作,內(nèi)科學(xué)疾病部分：頸動脈狹窄,病因：,用誘發(fā)神經(jīng)癥狀，而狹窄度與癥狀間關(guān)系可更為密切。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：頸動脈狹窄,癥狀及病史：,頸動脈狹窄癥狀_頸動脈狹窄有什么癥狀 動脈粥樣硬化所致的頸動脈狹窄多見于中、老年人，常伴存著多種心血管危險因素。頭臂型大動脈炎造成的頸動脈狹窄多見于青少年，尤其是青年女性。損傷

3、或放射引起的頸動脈狹窄，發(fā)病前有相應(yīng)的損傷或接受放射照射的病史。 臨床上依據(jù)頸動脈狹窄是否產(chǎn)生,內(nèi)科學(xué)疾病部分：頸動脈狹窄,癥狀及病史：,腦缺血癥狀，分為有癥狀性和無癥狀性兩大類。 1.有癥狀性頸動脈狹窄 (1)腦部缺血癥狀：可有耳鳴、眩暈、黑矇、視物模糊、頭昏、頭痛、失眠、記憶力減退、嗜睡、多夢等癥狀。眼部缺血表現(xiàn)為視力下降、偏盲、復(fù)視等。 (2)TIA 局部的神經(jīng)功能一過性喪失，臨床表現(xiàn)為一側(cè)肢體感,內(nèi)科學(xué)疾病部分：頸動脈狹窄,癥狀及病史：,覺或運(yùn)動功能短暫障礙，一過性單眼失明或失語等，一般僅持續(xù)數(shù)分鐘，發(fā)病后24h內(nèi)完全恢復(fù)。影像學(xué)檢查無局灶性病變。 (3)缺血性腦卒中：常見臨床癥狀有一

4、側(cè)肢體感覺障礙、偏癱、失語、腦神經(jīng)損傷，嚴(yán)重者出現(xiàn)昏迷等，并具有相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)的體征和影像學(xué)特征。 2.無癥狀性頸動脈狹窄,內(nèi)科學(xué)疾病部分：頸動脈狹窄,癥狀及病史：,許多頸動脈狹窄患者臨床上無任何神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征。有時僅在體格檢查時發(fā)現(xiàn)頸動脈搏動減弱或消失，頸根部或頸動脈行經(jīng)處聞及血管雜音。無癥狀性頸動脈狹窄，尤其是重度狹窄或斑塊潰瘍被公認(rèn)為“高危病變”，越來越受到重視。 1.年齡大于60歲以上的男性，有長期吸煙史、肥胖、高血壓、糖,內(nèi)科學(xué)疾病部分：頸動脈狹窄,癥狀及病史：,尿病和高血脂等多種心腦血管疾病的危險因素人群。 2.體檢時發(fā)現(xiàn)頸動脈血管雜音。 3.通過無創(chuàng)性輔助檢查的結(jié)果綜合分析

5、多可做出診斷。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：頸動脈狹窄,診斷：,頸動脈狹窄鑒別診斷_如何診斷頸動脈狹窄 1.頸動脈狹窄高危因素和高危人群 動脈粥樣硬化是全身性疾病，年齡(60歲)、性別(男性)、長期吸煙、肥胖、高血壓、糖尿病和高脂血癥等多種心腦血管疾病危險因素，同樣適用于動脈粥樣硬化所致頸動脈狹窄的篩選。 高危人群包括TIA和缺血,內(nèi)科學(xué)疾病部分：頸動脈狹窄,診斷：,性卒中患者，下肢動脈硬化閉塞癥患者，冠心病(尤其是需要做冠狀動脈搭橋或介入治療)患者以及體檢中發(fā)現(xiàn)頸動脈血管雜音者。 2.診斷依據(jù) 通過臨床表現(xiàn)和無創(chuàng)輔助檢查多可診斷頸動脈狹窄，但DSA仍是不可缺少的確診和制訂方案的依據(jù)。 3.頸動脈狹窄患者

6、的臨床評價 動脈粥樣硬化所致的,內(nèi)科學(xué)疾病部分：頸動脈狹窄,診斷：,頸動脈狹窄患者臨床評價包括以下內(nèi)容：危險因素的評價;心臟檢查;周圍血管檢查;腦功能評價，應(yīng)包括系統(tǒng)的神經(jīng)系統(tǒng)體檢和顱腦CT或MRI的影像學(xué)檢查。神經(jīng)系統(tǒng)體檢包括：意識狀態(tài)、腦神經(jīng)、運(yùn)動、感覺和協(xié)調(diào)性試驗(yàn)等方面。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：頸動脈狹窄,并發(fā)癥：,頸動脈狹窄并發(fā)癥_頸動脈狹窄有哪些并發(fā)癥 大規(guī)模臨床資料顯示，50%的頸動脈狹窄增加4%短暫性腦缺血發(fā)作和腦卒中的危險性。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：頸動脈狹窄,治療：,頸動脈狹窄治療方法_如何治療頸動脈狹窄 (一)治療 頸動脈狹窄的治療目的在于改善腦供血，糾正或緩解腦缺血的癥狀;預(yù)防TIA

7、和缺血性卒中的發(fā)生。依據(jù)頸動脈狹窄的程度和患者的癥狀進(jìn)行治療，包括內(nèi)科治療、外科治療和介入治療。 1.內(nèi)科治療 內(nèi)科保守治療的目的是減輕腦缺血的,內(nèi)科學(xué)疾病部分：頸動脈狹窄,治療：,癥狀，降低腦卒中的危險，很好地控制現(xiàn)患的疾病，如高血壓、糖尿病、高脂血癥及冠心病等。內(nèi)科保守治療包括以下幾個方面： (1)降低體重。 (2)戒煙。 (3)限制酒精消耗。 (4)抗血小板聚集治療：許多隨機(jī)的、前瞻性多中心的大型臨床試驗(yàn)已證實(shí)，抗血小板聚集的藥物可以顯,內(nèi)科學(xué)疾病部分：頸動脈狹窄,治療：,著降低腦缺血性疾病的發(fā)生率，臨床上常用的藥物為阿司匹林、噻氯匹定(ticlopidine，商品名抵克力得)等。 (5

8、)改善腦缺血的癥狀。 (6)定期的超聲檢查，動態(tài)監(jiān)測病情的變化。 2.外科手術(shù)治療 頸動脈狹窄外科治療目的是預(yù)防腦卒中的發(fā)生，其次是預(yù)防和減緩TIA的發(fā),內(nèi)科學(xué)疾病部分：頸動脈狹窄,治療：,作。標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方式為頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)(carotid endarterectomy，CE)。 頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)于1954年開始實(shí)施，最初的一些嘗試顯示效果不佳，隨著技術(shù)的不斷改進(jìn)，其并發(fā)癥越來越少，到20世紀(jì)80年代中期美國每年約有10萬人接受CE手術(shù)。20世紀(jì)90年代初，幾,內(nèi)科學(xué)疾病部分：頸動脈狹窄,治療：,項(xiàng)大規(guī)模、多中心的臨床試驗(yàn)相繼報道，對CE的有效性和安全性進(jìn)行了客觀評價，其中的3個最具影響力的

9、試驗(yàn)分別為ECST、NASCET和無癥狀頸動脈粥樣硬化研究(Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study，ACAS)。ECST和NASCET的研,內(nèi)科學(xué)疾病部分：頸動脈狹窄,治療：,究對象均為癥狀性重度頸動脈狹窄患者，兩個試驗(yàn)的結(jié)論一致：CE治療對有癥狀的頸動脈狹窄療效優(yōu)于內(nèi)科藥物療法，頸動脈狹窄度為70%99%的行CE，患者明顯獲益;狹窄度為0%29%的患者3年內(nèi)發(fā)生卒中的可能性很小，CE的危險性遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過獲益，不宜行CE;狹窄度為30%69%的,內(nèi)科學(xué)疾病部分：頸動脈狹窄,治療：,患者初步認(rèn)為不宜行CE，但有待進(jìn)一步驗(yàn)證。ACAS對無癥狀頸動脈粥樣硬化

10、患者隨機(jī)分組行CE和藥物治療，結(jié)果表明，頸動脈狹窄程度60%的患者，兩組的累計卒中和死亡率分別為5.1%和11.0%，CE的效果遠(yuǎn)優(yōu)于藥物治療。一般認(rèn)為無癥狀性頸動脈狹窄60%者可行CE，有的學(xué)者認(rèn)為由于,內(nèi)科學(xué)疾病部分：頸動脈狹窄,治療：,無癥狀患者腦血管事件發(fā)生率低，可待狹窄80%時再行手術(shù)。 CE的并發(fā)癥包括圍術(shù)期的腦卒中和死亡;還有腦神經(jīng)損傷、傷口血腫感染、術(shù)后高血壓、術(shù)后高灌注綜合征等;心肌梗死、低血壓的發(fā)生率很低。 3.介入治療 (1)頸動脈經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù) 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(percu,內(nèi)科學(xué)疾病部分：頸動脈狹窄,治療：,taneous transluminal angiop

11、lasty，PTA)是一種比較成熟的血管再通技術(shù)，它主要通過充盈球囊對狹窄段血管由內(nèi)向外擠壓，使血管壁發(fā)生斷裂損傷而達(dá)到擴(kuò)張目的。該技術(shù)目前已廣泛應(yīng)用于全身各處血管疾病，如腎動脈、髂動脈、冠狀動脈等。相對于其他血管疾病，PTA,內(nèi)科學(xué)疾病部分：頸動脈狹窄,治療：,在頸動脈狹窄應(yīng)用進(jìn)展較慢，一是因?yàn)榧夹g(shù)原因如PTA的操作途徑較復(fù)雜，另一方面擔(dān)心并發(fā)癥如血管破裂、栓子脫落造成腦梗死等。自20世紀(jì)八十年代后期頸動脈PTA開始應(yīng)用于臨床中，PTA正逐漸地成為CE的替代療法。 PTA的主要并發(fā)癥為術(shù)后的再狹窄，尚無大宗的文獻(xiàn)報道，綜合文獻(xiàn)分析，,內(nèi)科學(xué)疾病部分：頸動脈狹窄,治療：,再狹窄發(fā)生率為5.0%

12、16.0%，這種再狹窄的病理改變是光滑的纖維性內(nèi)膜增生，不易產(chǎn)生栓子，再狹窄后可重復(fù)進(jìn)行PTA。PTA另外的并發(fā)癥還有栓子脫落造成的TIA和腦卒中、血管痙攣、血管內(nèi)膜撕裂、動脈夾層及血腫形成等。 (2)頸動脈支架成形植入術(shù) PTA治療血管狹窄雖然取得了,內(nèi)科學(xué)疾病部分：頸動脈狹窄,治療：,一定的效果，但仍存在術(shù)中內(nèi)膜撕裂、術(shù)后血管彈性回縮及再狹窄等問題，其原因?yàn)椋簩τ谄男园邏K，球囊支撐作用只是在偏心性斑塊對側(cè)動脈壁，因此充盈球囊不能撕裂偏心性斑塊，結(jié)果去除充盈球囊后受擴(kuò)張段血管會發(fā)生彈性回縮;單純球囊擴(kuò)張的再狹窄率高，早期是彈性回縮所致，后期則是粥樣硬化進(jìn)一,內(nèi)科學(xué)疾病部分：頸動脈狹窄,治療

13、：,步發(fā)展的結(jié)果;對于嚴(yán)重環(huán)狀鈣化性斑塊，擴(kuò)張需要較高的壓力，易形成動脈夾層。而頸動脈支架的植入可以覆蓋并緊貼受治療段血管壁，封閉球囊擴(kuò)張引起的夾層，限制動脈與循環(huán)血液內(nèi)引起內(nèi)膜增生的物質(zhì)接觸，因而提高療效，降低再狹窄的發(fā)生率。 頸動脈支架成形術(shù)的適應(yīng)證1998年美國心臟病學(xué)會,內(nèi)科學(xué)疾病部分：頸動脈狹窄,治療：,提出了如下的頸動脈狹窄處理原則，可供頸動脈支架植入術(shù)參考：頸動脈狹窄(70%99%)伴狹窄同側(cè)癥狀者，有CE適應(yīng)證;頸動脈狹窄(30%69%)伴狹窄同側(cè)腦缺血癥狀者，可考慮CE治療，但尚未證明有益;頸動脈狹窄(0%29%)伴狹窄同側(cè)癥狀者，CE治療無益;對于無癥狀性,內(nèi)科學(xué)疾病部分：

14、頸動脈狹窄,治療：,頸動脈狹窄(60%99%)，CE有益。 目前，頸動脈支架植入術(shù)技術(shù)成功率大于98%，并發(fā)癥發(fā)生率為2%6%，死亡率1%，說明頸動脈支架植入術(shù)治療頸動脈狹窄可能是安全、有效的。但頸內(nèi)動脈支架植入術(shù)的臨床療效不僅要看即刻療效、并發(fā)癥發(fā)生率，還要看遠(yuǎn)期療效，才能確定支架植入術(shù),內(nèi)科學(xué)疾病部分：頸動脈狹窄,治療：,在治療頸動脈疾病中的價值。目前幾個頸動脈支架植入術(shù)與CE治療頸動脈狹窄的多中心、隨機(jī)、前瞻性的臨床對照試驗(yàn)正在進(jìn)行中，可望不久即可得到更加明確的結(jié)論。 頸動脈支架植入術(shù)的并發(fā)癥：術(shù)后再狹窄率5%;支架變形、塌陷、移位的發(fā)生率較低;其他并發(fā)癥如血管痙攣、腦卒中、血腫形成,內(nèi)

15、科學(xué)疾病部分：頸動脈狹窄,治療：,等和PTA相似。 另外，近年來為了降低頸動脈支架植入術(shù)中的栓子脫落造成的TIA、腦栓塞的發(fā)生率，提高手術(shù)安全性，術(shù)中的腦保護(hù)裝置已開始應(yīng)用于臨床。該裝置可以防止操作過程中血管壁上脫落的碎屑隨血流進(jìn)入顱內(nèi)，降低術(shù)中腦栓塞的發(fā)生率，其遠(yuǎn)期療效尚需進(jìn)一步證實(shí)。 (3)PTA、頸,內(nèi)科學(xué)疾病部分：頸動脈狹窄,治療：,動脈支架植入術(shù)和CE的比較 CE的有效性已被幾個大的臨床試驗(yàn)證明，但它也有一定的局限性：有些患者需全身麻醉，很多病人不能耐受手術(shù);手術(shù)僅適用于局限于顱外段頸動脈的病變;手術(shù)有一定的并發(fā)癥。 PTA和頸動脈支架植入術(shù)相對CE有下列優(yōu)勢：不需全麻，部分有嚴(yán)重并

16、發(fā)病的患者亦,內(nèi)科學(xué)疾病部分：頸動脈狹窄,治療：,可耐受;病變可不局限于顱外段頸動脈;創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短;可同時對頸動脈、椎動脈、冠狀動脈進(jìn)行治療。 PTA和頸動脈支架植入術(shù)也存在一些問題：盡管改善了狹窄，但未消除潛在的栓子來源;多數(shù)頸動脈PTA和支架成形植入術(shù)的報道規(guī)模較小，隨訪時間較短，長期效果有待于隨機(jī)、大規(guī),內(nèi)科學(xué)疾病部分：頸動脈狹窄,治療：,模的臨床試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。 總之，三種治療方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步研究以豐富頸動脈狹窄疾病的治療手段。 (二)預(yù)后 根據(jù)國外研究報道，無癥狀的嚴(yán)重頸動脈狹窄(70%)者1年內(nèi)腦卒中的危險達(dá)2%5%，伴有潰瘍斑塊者每年卒中率達(dá)7.5%。伴有腦。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：頸動脈狹窄,預(yù)防：,頸動脈狹窄預(yù)防_頸動脈狹窄怎么調(diào)理 1.因?yàn)楸静∽钪饕∫驗(yàn)閯用}粥樣硬化、大動脈炎，外傷和放射性損傷等，所以積極治療和預(yù)防原發(fā)病是預(yù)防本病的關(guān)鍵。 2.發(fā)現(xiàn)有明顯的頸動脈狹窄可以做頸動