1、,ICU現(xiàn)狀分析及發(fā)展展望,一.重癥醫(yī)學發(fā)展簡史,危重病醫(yī)學的雛形,1863年護理學先驅(qū)南丁格爾撰文：“在小的鄉(xiāng)村醫(yī)院里，把病人安置在一間由手術(shù)室通出的小房間內(nèi)，直至病人恢復或至少從手術(shù)的即時影響中解脫的情況已不鮮見”。這種專門為術(shù)后病人開辟的“小房間”即被認定為ICU的雛形。,國際危重病醫(yī)學的起步,1923年，Dandy在美國為腦外科病人開辟術(shù)后恢復室。1930年Kirschner在德國創(chuàng)建手術(shù)恢復室與ICU混合型病房。 第二次世界大戰(zhàn)期間，在歐洲以及軍隊中逐步建立起創(chuàng)傷單位。1943年建立休克病房。1942年開辟燒傷病房(BurnsUnit)。1945年建立產(chǎn)后恢復室。 1952年丹麥哥本

2、哈根發(fā)生脊髓灰質(zhì)炎大流行，并發(fā)呼吸衰竭的患者大量死亡，人工氣道持續(xù)的手法通氣及后期Engstrom呼吸器的應用，使病死率由87%下降至40%以下，隨后多家醫(yī)院相繼開設了ICU，并激發(fā)了危重病醫(yī)學的崛起，這是醫(yī)學發(fā)展史上的一個里程碑。,國際危重病學會的發(fā)展,1972年，美國在28位醫(yī)師的倡導下創(chuàng)立了危重病醫(yī)學學會（Society of Critical Care Medicine，SCCM） 1980年在日本Nishimura和菲律賓的Gomez倡導下成立了西太平洋危重病醫(yī)學會(Western Pacific Association of Critical Care Medicine，WPACC

3、M) 1982年歐洲成立了歐洲危重病醫(yī)學會（European Society of Intensive Care Medicine，ESICM）,中國危重病醫(yī)學起步,1970年以后北京、天津的一些醫(yī)院創(chuàng)建了“三衰病房”、“集中觀察室”等治療危重病的單元 1982年在曾憲九教授的指導下，陳德昌教授在中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院建立了國內(nèi)第一張現(xiàn)代意義的ICU病床 1984年北京協(xié)和醫(yī)院正式建立加強醫(yī)療科（危重病醫(yī)學科）,中國危重病學會的發(fā)展,1997年中國病理生理學會危重病醫(yī)學專業(yè)委員會成立 2005年3月，中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會成立 2009年7月，中國醫(yī)師協(xié)會重癥醫(yī)學分會成立 近年，各省重癥監(jiān)

4、護質(zhì)量控制中心相繼成立,二.重癥醫(yī)學現(xiàn)狀分析,重癥醫(yī)學的主體結(jié)構(gòu),（）訓練有素的醫(yī)師和護士 （）先進的監(jiān)測技術(shù)和監(jiān)測系統(tǒng) （）正確的學術(shù)思想和高技術(shù)的治療措施,國內(nèi)外調(diào)研數(shù)據(jù),2008年山東省139家二級、三級醫(yī)院196個ICU問卷式調(diào)查 2007年北京64家醫(yī)院ICU問卷式調(diào)查 2007年廣西39家二級及二級以上醫(yī)院34個ICU 2002年全國155家醫(yī)院256個ICU問卷調(diào)查 美國-跳蛙報告推動ICU的變革 歐洲-ICU病房現(xiàn)狀,1. ICU人員、床位配置（山東）,表1 ICU床位與醫(yī)生的比例,2008年山東省139家二級、三級醫(yī)院196個ICU問卷式調(diào)查,1. ICU人員、床位配置（山東

5、）,表1 ICU床位與護士的比例, 2008年山東省139家二級、三級醫(yī)院196個ICU問卷式調(diào)查,ICU人員、床位配置（北京）,表 北京不同等級醫(yī)院ICU的床位、性質(zhì)及人員配備,中華醫(yī)院管理雜志2007年6月第23卷第六期Chin J Hosp Admin,Jun 2007,Vol 23,No.6,1. ICU人員、床位配置（廣西）,表1：廣西醫(yī)院與ICU規(guī)模及相關人員配置（xs）,廣西醫(yī)科大學學報 2008 Apr;25(2),1. ICU人員、床位配置（全國）,表1：不同規(guī)模醫(yī)院的ICU數(shù)量（xs）,Chinese Criticai Care Medicine,March 2002,Vo

6、l 14,No.3,歐洲ICU病房的結(jié)構(gòu)及組成特點,Vincent等人利用EPIC數(shù)據(jù)庫中的信息,對歐洲14國ICU的規(guī)模及結(jié)構(gòu)進行了比較分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn)不同國家的ICU病房之間存在很大差異。例如:大部分ICU病房小于6張床位,67的ICU有指定的病房主任,72的ICU病房有24h全天值班醫(yī)生;在英國及南歐,ICU收治病情較重者,且住院時間較長。,Intensive Care Medicine-1997,23-11081109,1. ICU人員、床位配置分析,國內(nèi)ICU普遍存在醫(yī)生護士的編制不足,醫(yī)生、護士、床位比例合理并達標的ICU僅占少部分。醫(yī)務人員數(shù)量的缺編造成醫(yī)務人員工作負荷過大，有可能

7、影響到對危重病人的管理質(zhì)量。 二級醫(yī)院、三級醫(yī)院的綜合ICU及?？艻CU的床位使用率平均都在70%以上，床位使用率80%的醫(yī)院比例數(shù)高，這也說明根據(jù)各醫(yī)院的情況，部分ICU的規(guī)模已經(jīng)不能滿足危重病人的搶救需要，可適當增加床位數(shù)或進行擴建。,2. ICU管理模式,開放式 半開放式 封閉式,2. ICU管理模式（山東）,表 山東省 ICU管理模式（ICU個數(shù)，%）, 2008年山東省139家二級、三級醫(yī)院196個ICU問卷式調(diào)查,2. ICU管理模式（北京）,表 北京不同等級醫(yī)院的ICU管理模式,中華醫(yī)院管理雜志2007年6月第23卷第六期Chin J Hosp Admin,Jun 2007,Vo

8、l 23,No.6,2. ICU管理模式（全國）,表 全國155家醫(yī)院的ICU管理模式,Chinese Criticai Care Medicine,March 2002,Vol 14,No.3,2. ICU管理模式（ Right Care, Right Now）,近年,跳蛙報告(leapfrog report)在美國的影響越來越大,促使了ICU管理模式的標準化。 美國危重病醫(yī)學會最近提出；由專職ICU醫(yī)生領導的多學科醫(yī)療小組為全部危重病人提供的醫(yī)療稱為“ Right Care，Right Now” Right Care，Right Now- 在恰當?shù)臅r機，給予正確的治療，使病人得到最佳的預后

9、,2. ICU管理模式（ Right Care, Right Now）,2002年Pronovost 發(fā)表了一篇薈萃分析，比較了沒有配備和配備了專職ICU醫(yī)師的兩種不同組織模式。 結(jié)果,配備專職ICU醫(yī)師的ICU可以明顯降低病人的住院死亡率（ RR 0.71, 95% CI 0.62-0.82) , ICU死亡率(RR 0.61, 95% CI 0.50-0.75), 可以減少住院天數(shù)和ICU住院天數(shù)，節(jié)約30%的醫(yī)院支出。 JAMA, 2002, 288(7):2151-2162,2. ICU管理模式現(xiàn)狀分析,目前國內(nèi)仍有少數(shù)醫(yī)院ICU為開放式管理，科室內(nèi)缺乏從事危重病學的專業(yè)醫(yī)生及護理人員

10、，專業(yè)監(jiān)護和搶救技術(shù)受限，不能達到加強治療的目的，不利于對危重病人的管理和搶救。 經(jīng)過系統(tǒng)的、專門培訓的有能力對多器官功能進行延續(xù)的支持性治療的重癥醫(yī)學專業(yè)醫(yī)師，具有對多個器官或系統(tǒng)功能進行緊急或延續(xù)性支持治療的能力，這是ICU發(fā)揮其救治危重病職能的關鍵。,2. ICU管理模式現(xiàn)狀分析,危重病醫(yī)學的組織管理直接影響ICU的發(fā)病率和死亡率 有足夠多的證據(jù)表明, Closed-ICU的預后明顯好于Open-ICU ( reduces mortality ) 專職ICU醫(yī)生, 每日ICU查房和合理的護士-病人比例都可以影響ICU的發(fā)病率,死亡率, ICU天數(shù)和費用 應用Protocols進行治療干預

11、可以改善預后, 如呼吸機的撤離 Brown JJ Chest 1989; 127-129 Carson SS JAMA 1996;276:322-328 Dimick JB, Crit Care Med 2001;29:753-758 Multz AS, Am J Respir Crit Care Med 1998; 157:1468-1473,管理模式與預后的關系,2. ICU管理模式現(xiàn)狀分析,重點建設危重醫(yī)學科（綜合性ICU），專職ICU醫(yī)生管理病房，不僅符合我國國情，將有限設備和人力資源集中使用，充分發(fā)揮其最大效益，是發(fā)展醫(yī)院危重病醫(yī)學較好的模式。,3. ICU儀器裝備情況（山東）,20

12、08年山東省139家二級、三級醫(yī)院196個ICU問卷式調(diào)查,3. ICU儀器裝備情況（廣西）,表：廣西綜合ICU儀器裝備狀況（xs）,廣西醫(yī)科大學學報 2008 Apr;25(2),3. ICU儀器裝備情況（廣西）,表：廣西ICU儀器裝備狀況n（%）,廣西醫(yī)科大學學報 2008 Apr;25(2),3. ICU儀器裝備情況分析,由于地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展不同、醫(yī)院管理重視情況不同，目前國內(nèi)ICU儀器設備的配備情況在一定程度上尚不完善，限制了ICU的監(jiān)護搶救能力，調(diào)查也提示ICU在這些項目上還有很大的發(fā)展空間。,4. ICU監(jiān)護技術(shù)開展情況（山東）,表 山東ICU監(jiān)測治療技術(shù)開展情況,2008年山東省13

13、9家二級、三級醫(yī)院196個ICU問卷式調(diào)查,4. ICU監(jiān)護技術(shù)開展情況（廣西）,表：廣西ICU監(jiān)護、治療技術(shù)開展情況n（%）,廣西醫(yī)科大學學報 2008 Apr;25(2),4. ICU監(jiān)護技術(shù)開展情況（全國）,表：全國ICU技術(shù)裝備與監(jiān)測指標完成比例 %,Chinese Criticai Care Medicine,March 2002,Vol 14,No.3,4. ICU監(jiān)護技術(shù)情況分析,專業(yè)隊伍技術(shù)力量尚待提高，整個行業(yè)尚需提高專業(yè)技術(shù)的整體水平，縮小各級醫(yī)院技術(shù)水平的差距。 加強ICU系統(tǒng)專業(yè)培訓，制定ICU醫(yī)務人員技術(shù)準入制度，從事ICU的醫(yī)護人員應經(jīng)過相關的專業(yè)培訓和考核，以確保

14、對危重患者的救治水平。,三. ICU發(fā)展展望,我國危重病醫(yī)學(critical care medicine)從20世紀70年代中期開始起步，經(jīng)過一段緩慢的發(fā)展，進入90年代后，在有關政策的鼓勵下，出現(xiàn)了快速發(fā)展的態(tài)勢，其顯著特點是各地醫(yī)院紛紛組建ICU病房，同時吸引了越來越多的臨床醫(yī)生投身于這一行業(yè)。 在高速發(fā)展的進程中，迫切需要系統(tǒng)性、規(guī)范性的引導 ，使我國ICU的發(fā)展走上科學化、標準化、網(wǎng)絡化的發(fā)展道路。,規(guī)范化發(fā)展,健全學科建設管理標準 2006年-中國重癥加強治療病房（ICU）建設與管理指南 2009年-醫(yī)療機構(gòu)診療科目名錄中增加一級診療科目“重癥醫(yī)學科” 2009年-衛(wèi)生部印發(fā)重癥醫(yī)學科建設與管理指南(試行) 重癥醫(yī)學科規(guī)范化、標準化建設有章可循！,完善準入制度,重癥醫(yī)學科科室建設需標準化，加強和規(guī)范我國各級醫(yī)院重癥醫(yī)學科的質(zhì)量管理；提高整體醫(yī)療救治水平 建立專職ICU醫(yī)師的培訓體系; 培訓教材, 培訓基地, 師資隊伍 規(guī)范?？漆t(yī)師準入制度,