1、血栓與止血檢查,生理狀態(tài)下, 血管中流動(dòng)的血液為什么不凝固?損傷出血后為什么能止血?,一、生理性止血機(jī)制,血管壁和血小板的作用 凝血因子和抗凝因子的作用 纖維蛋白溶解因子（纖溶）和抗纖溶因子的作用,（一）、血管壁的作用,血管壁結(jié)構(gòu) 內(nèi)膜層（內(nèi)皮細(xì)胞、基底膜） 中膜層（彈力纖維、平滑肌、膠原） 外膜（結(jié)締組織） 止血作用： 血管收縮； 激活血小板； 激活凝血系統(tǒng)；,（二）、血小板的作用,第一聚集相： 粘附功能：經(jīng)vWF因子 聚集功能：GP IIb/IIIa Fg 釋放功能 第二聚集相： 加速的血小板聚集功能 促凝血活性 血塊收縮功能,（三）、凝血因子的作用,目前公認(rèn)的凝血因子共14個(gè)，羅馬字命名

2、的12個(gè)以及高分子量激肽原(HMWK)，激肽釋放酶原(PK) 大多數(shù)由肝臟產(chǎn)生，其中II、VII、IX、X合成依賴于Vitk，稱Vitk依賴因子 正常情況下，所有因子都處于無(wú)活性狀態(tài) 除組織因子外，都存在于血漿 除 IV（Ca2+）外，均為蛋白質(zhì),APTT,TT,PT,XII,XI,IX,VIII,VII,X,V,II,I,凝血過(guò)程,凝血活酶（凝血酶原激活物）形成期 凝血酶形成期 纖維蛋白形成期,凝血過(guò)程,凝血酶原激活物 凝血酶原 凝血酶 纖維蛋白原 纖維蛋白,凝血因子作用途徑,外源性凝血途徑：由組織因子啟動(dòng)的凝血過(guò)程稱為外源性凝血途徑，參與的凝血因子少（、Ca2+），反應(yīng)速度快 內(nèi)源性凝血途

3、徑：內(nèi)源性凝血從因子激活開始。參與的因子還有激肽酶原、激肽酶、高分子激肽原（HMWK）、Ca2+、PF3等 凝血的共同途徑：凝血酶原激活物使凝血酶原激活為凝血酶。凝血酶再激活纖維蛋白原為纖維蛋白，凝血即告完成,（四）抗凝系統(tǒng)的作用,體液抗凝作用： 1）抗凝血酶（主要） 2）蛋白C系統(tǒng) 3）組織因子途徑抑制物 4）其它 細(xì)胞抗凝作用： 單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)和肝細(xì)胞,（五）纖維蛋白溶解系統(tǒng),組成： 1.纖溶酶原（PLG）和纖溶酶(PL) 2. 纖溶酶原激活劑（PA):包括組織型（tPA）和尿激酶型（uPA) 3. 纖溶酶原抑制劑 4.纖維蛋白降解產(chǎn)物 作用： 血漿中纖維蛋白溶解酶原在各種激活物作用下

4、被激活，轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶 纖溶酶促使纖維蛋白和纖維蛋白原降解，產(chǎn)生纖維蛋白降解產(chǎn)物可溶性的小肽,二、血管壁和血小板的檢測(cè),（一）毛細(xì)血管抵抗力試驗(yàn)（束臂試驗(yàn)）,【原理】毛細(xì)血管的結(jié)構(gòu)或血小板質(zhì)與量有缺陷時(shí)，則毛細(xì)血管的脆性或通透性增加。 【方法】脈壓帶收縮壓和舒張壓之間的壓力加壓維持8分鐘，觀察前臂屈側(cè)在直徑5cm圓圈。 【參考值】超過(guò)10個(gè)為陽(yáng)性。 【臨床意義】 毛細(xì)血管壁異常:遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、過(guò)敏性紫癜、單純性紫癜及維生素C缺乏癥 血小板量與質(zhì)異常:原發(fā)性或繼發(fā)性血小板減少性紫癜、血小板無(wú)力癥。 血管性血友病。,（二）出血時(shí)間,【原理】將皮膚刺破后，讓血液自然流出到血液自然停止所需的時(shí)間

5、。主要反映血小板的數(shù)量、功能以及血管壁的通透性脆性的變化。 【參考值】6.92.1min，超過(guò)9分鐘為異常 【臨床意義】 敏感性特異性均差，臨床應(yīng)用有限 1）延長(zhǎng)： 血小板數(shù)量減少； 血小板功能異常 某些凝血因子嚴(yán)重缺乏 血管異常。 2）縮短：臨床意義不大,（二）血管性血友病因子（vWF）,1.抗原測(cè)定（vWF:Ag） 臨床意義：參與血小板的粘附和聚集反應(yīng)，起促凝作用 2.活性測(cè)定（vWF:A） 臨床意義：結(jié)合vWF:Ag、 vWF:A檢測(cè)，主要用于vWD的分型診斷,（三）其它血管壁檢測(cè)（自學(xué)）,出血時(shí)間（BT）：臨床價(jià)值有限 血漿凝血酶調(diào)節(jié)蛋白抗原測(cè)定 ,（四）血小板計(jì)數(shù)（plt）,【參考值

6、】（100300）109/L。 【臨床意義】 血小板減少見(jiàn)于： 生成障礙：再障、白 血病、骨纖、放射病 破壞過(guò)多：ITP、SLE、脾亢 消耗過(guò)多：DIC、TTP 血小板增多： 反應(yīng)性 ： 見(jiàn)于脾摘除術(shù)后、急性大失血及溶血之后。 原發(fā)性增多：見(jiàn)于原發(fā)性血小板增多癥、慢粒白血病、骨髓纖維化早期等。,（六）其它血小板檢測(cè)試驗(yàn) （自學(xué)）,血塊收縮試驗(yàn) 血小板粘附試驗(yàn)（PAdT） 血小板聚集試驗(yàn)(PAgT) 血小板第4因子,三、凝血因子檢測(cè),（一）凝血時(shí)間CT （clotting time）,【原理】靜脈血放在玻璃試管中，觀察自采血開始至血凝所需要的時(shí)間稱為凝血時(shí)間。主要反映內(nèi)源性凝血過(guò)程第一期有無(wú)異常

7、，與、因子關(guān)系最大。 【參考值】412min（試管法）。 【臨床意義】 1）延長(zhǎng)： 血漿、因子嚴(yán)重減少； 凝血酶原嚴(yán)重減少 纖維蛋白原嚴(yán)重減少 DIC后期。 2）縮短：見(jiàn)于血液呈高凝狀態(tài)時(shí)，如DIC早期,（二）活化部分凝血活酶時(shí)間activated partial thromboplastin time, APTT,【原 理】 在受檢血漿中加入APTT試劑和Ca2+后，觀察其凝固時(shí)間。反映內(nèi)源性凝血系統(tǒng)較好的篩選試驗(yàn)。 【參考值】手工法：3243秒， 10秒以上為異常,【臨床意義】 1）延長(zhǎng)： 見(jiàn)于內(nèi)源性途徑的凝血因子缺陷 （如、）和纖維蛋白原缺乏等 嚴(yán)重肝病、DIC 循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多 2）

8、縮短：見(jiàn)于高凝狀態(tài) 3）普通肝素應(yīng)用的首選監(jiān)測(cè)指標(biāo),（三）血漿凝血酶原（Prothrombin time, PT）,【原 理】 在被檢血漿中加入組織因子和鈣離子，觀察血漿凝固所需要的時(shí)間。檢測(cè)外源性凝血活性。 【參考值】11-13S 正常對(duì)照3S以上為異常 INR(國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值）1.00.1,【臨床意義】 1）延長(zhǎng)： 見(jiàn)于I、 V、 、X 缺乏 嚴(yán)重肝病、Vit K 缺乏、DIC 服用抗凝劑和異?？鼓镔|(zhì) 2）縮短：血液高凝狀態(tài) 3）PT及INR是口服抗凝劑的首選檢測(cè)指標(biāo),(四）血漿纖維蛋白原定量 Fg,【原理】在受檢血漿中加入一定量的凝血酶，使血漿中的纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，通過(guò)比濁原理

9、計(jì)算Fg的含量。 【參考值】2-4g/L,【臨床意義】 1）減少： 先天性纖維蛋白原缺乏癥 DIC（消耗過(guò)多） 嚴(yán)重肝病 2）增高： 高凝狀態(tài) 妊娠晚期、妊高癥 多發(fā)性骨髓瘤、腫瘤 急性感染、風(fēng)濕病、糖尿病、 腎病綜合征等,（五）凝血因子活性測(cè)定,F ：C 測(cè)定 【臨床意義】 增高：見(jiàn)于血栓前狀態(tài)或血栓性疾病 減低：血友病A、B，肝臟疾病，維生素缺乏癥，DIC等。,四、抗凝系統(tǒng)檢測(cè),（一）凝血酶時(shí)間（thrombin clotting time, TT）,【原理】受檢血漿中加入凝血酶溶液，測(cè)定開始出現(xiàn)纖維蛋白絲所需的時(shí)間。 【參考值】 16-18s 超過(guò)正常對(duì)照3s為延長(zhǎng) 【臨床意義】主要檢測(cè)

10、凝血過(guò)程第三階段 1）纖維蛋白原減少 2）FDP增多，如纖溶亢進(jìn) 3）循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多，如AT-、肝素 樣物質(zhì) 4）異常球蛋白增多，如多發(fā)性骨髓瘤,（二）抗凝血酶測(cè)定,生理性抗凝因子：抗凝血酶III（主要）、蛋白C、蛋白S等 【臨床意義】 1）活性減低 生理性：妊娠、新生兒； 先天性缺乏和功能異常，多并發(fā)深部靜脈血栓、肺梗塞等； DIC、肝硬化、腎臟病、心腦梗塞、藥物 2）活性增高 先天性凝血因子缺乏如血友病等； 后天性，急性肝炎、腎移植、抗凝血藥。,（三）病理性抗凝物質(zhì),抗心磷脂抗體（ACA）測(cè)定 【原理】 靶抗原是血漿中的磷脂結(jié)合蛋白，如凝血酶原等，導(dǎo)致ACA與內(nèi)皮細(xì)胞、血小板膜磷脂結(jié)合

11、，引起血管壁受損和血小板活化，促進(jìn)血栓形成 【檢測(cè)結(jié)果】陰性 【臨床意義】 陽(yáng)性見(jiàn)于原發(fā)性抗心磷脂抗體綜合征（APS）、繼發(fā)性APS（如SLE、類風(fēng)關(guān)等） 狼瘡抗凝物質(zhì)測(cè)定 陽(yáng)性見(jiàn)于狼瘡抗凝物質(zhì)存在的患者，如SLE、自發(fā)性流產(chǎn)、抗磷脂抗體綜合征等。,五、纖溶活性檢測(cè),(一）血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn) 3P test（plasma protamine paracoagulation test ）,【原理】受檢血漿中加入硫酸魚精蛋白溶液，如果血漿中存在可溶性纖維蛋白單體與纖維蛋白降解產(chǎn)物復(fù)合物，則魚精蛋白使其解離釋放出纖維蛋白單體，纖維蛋白單體自行聚合成肉眼可見(jiàn)的纖維狀物，此為陽(yáng)性。 【參考值】陰性 【

12、臨床意義】 陽(yáng)性： 1）提示血中FDP增多，見(jiàn)于DIC/纖溶亢進(jìn) 2）假陽(yáng)性（較多）：大出血、惡性腫瘤、人工流產(chǎn)等 3）溶栓治療后 陰性： 1）正常人 2）原發(fā)性纖溶 3）DIC晚期,（二）血漿纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物測(cè)定,纖維蛋白原和纖維蛋白受到纖溶酶作用后，形成多種肽鏈碎片，如片段A、B、C、X、Y、D、E等，統(tǒng)稱為纖維蛋白降解產(chǎn)物FDP。 【參考值】 5mg/L 【臨床意義】 FDP增高提示原發(fā)性或繼發(fā)性纖溶亢進(jìn) 如DIC、惡性腫瘤、溶栓治療等,（三）血漿D-二聚體測(cè)定,在繼發(fā)性纖溶時(shí)，纖維蛋白被纖溶酶水解，先生成碎片YD/DY、YY/DXD、DD/E等中間產(chǎn)物，再進(jìn)一步被纖溶酶分解為DD

13、（D-二聚體）和E片段。繼發(fā)性纖溶的標(biāo)志。 【參考值】 膠乳凝集法為陰性； ELISA法200g/L。 【臨床意義】 1） 提示原發(fā)性或繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)（如DIC、惡性腫瘤、肺血栓栓塞） 2）陰性是排除深靜脈血栓（DVT）和肺血栓栓塞（PE）的重要試驗(yàn),（六）血液流變學(xué),全血粘度測(cè)定 血漿粘度測(cè)定 增高：冠心病、高血壓病、腦血栓形成、DVT、高脂血癥、惡性腫瘤、多發(fā)性骨髓瘤、真紅等 減低：貧血、纖維蛋白和其它凝血因子缺乏癥,作為一名臨床醫(yī)生,如何正確選擇實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目 如何正確判斷檢驗(yàn)結(jié)果,六、 血栓與止血檢測(cè)項(xiàng)目的選擇和應(yīng)用,血栓與止血的檢測(cè)主要用于血小板量與質(zhì)異常、凝血障礙、血栓前狀態(tài)和血栓

14、性疾病的臨床診斷、鑒別診斷、病情觀察、療效評(píng)價(jià)和預(yù)后判斷， 用于抗栓治療的監(jiān)測(cè)。 血栓與止血檢查方法繁多，可先選擇簡(jiǎn)單易行的篩選試驗(yàn)，再逐步做確診試驗(yàn)。,（一）一期止血缺陷檢測(cè)的選擇,一期止血缺陷指血管壁和血小板異常所致的出血性疾病。 1篩選試驗(yàn) 血小板計(jì)數(shù)(Plt)、束臂實(shí)驗(yàn) 2診斷試驗(yàn) 血小板減少:骨髓穿刺涂片、骨髓活檢、血小板壽命測(cè)定、血小板相關(guān)免疫球蛋白測(cè)定等。 血小板功能異常:血小板粘附試驗(yàn)、血小板聚集試驗(yàn)、血塊收縮時(shí)間等。,（二）二期止血缺陷檢測(cè)的選擇,二期止血缺陷指凝血因子缺乏和抗凝物質(zhì)所致的出血性疾病 1篩選試驗(yàn) APTT和PT （1）APTT和PT都正常：除正常人外，僅見(jiàn)于先

15、天性和獲得性因子缺乏癥。 （2）APTT延長(zhǎng)，PT正常：多數(shù)見(jiàn)于內(nèi)源性凝血途徑異常。常見(jiàn)于血友病甲，乙。 （3）APTT正常，PT延長(zhǎng)：多數(shù)見(jiàn)于外源性凝血途徑缺陷。 （4）APTT和PT都有延長(zhǎng)：共同凝血途徑缺陷，以及肝臟疾病、應(yīng)用肝素等。,2 診斷試驗(yàn)： 凝血因子活性測(cè)定,、因子等，可測(cè)定單一因子的缺乏和缺乏程度用于先天性或獲得性因子缺乏疾病的檢查。 因子活性減低：見(jiàn)于血友病A 活性25%45%為亞臨床型；5%25%為輕型；1為中型；為重型。 因子活性減低:見(jiàn)于血友病B。,2診斷試驗(yàn)（自學(xué)）,優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間 血漿纖溶酶原活性 血漿纖溶酶原激活抑制物-1活性 血漿2-纖溶酶抑制物活性 血漿纖

16、溶酶-抗纖溶酶復(fù)合物測(cè)定,（三）纖溶亢進(jìn)性出血檢測(cè)的選擇,指纖維蛋白（原）和凝血因子被纖溶酶降解所引起的出血。 1.篩選實(shí)驗(yàn)主要檢測(cè)FDP 和D-D 1）FDP和D-D均正常：表示纖溶活性正常，出血與纖溶無(wú)關(guān) 2）FDP陽(yáng)性，D-D陰性：多數(shù)為原發(fā)性纖溶癥或FDP假陽(yáng)性如肝病、術(shù)后大出血、重癥DIC、纖溶初期等。 3）FDP陰性， D-D陽(yáng)性：多數(shù)為繼發(fā)性纖溶癥或FDP假陰性如DIC、血栓形成和溶栓治療等。 4）FDP和D-D均陽(yáng)性：見(jiàn)于繼發(fā)性纖溶，如DIC和溶栓治療。臨床最常見(jiàn)。,（四）彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）disseminated intravascular coagulation,D

17、IC是一種發(fā)生在感染、外科手術(shù)或創(chuàng)傷、惡性腫瘤、產(chǎn)科意外等許多疾病基礎(chǔ)上，由致病因素激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致全身微血栓形成，凝血因子被大量消耗并繼發(fā)纖溶亢進(jìn)，引起全身出血血栓的綜合征。 發(fā)病早期凝血系統(tǒng)功能亢進(jìn)，高凝狀態(tài)/血小板聚集和血栓形成;其后消耗大量凝血因子和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)。 臨床表現(xiàn)為出血、栓塞、微循環(huán)障礙及溶血等。 診斷根據(jù)病人的臨床資料和實(shí)驗(yàn)室檢查綜合判斷。,DIC臨床診斷,1）存在易致DIC的基礎(chǔ)疾病，如感染、惡性腫瘤、病理產(chǎn)科、大型手術(shù)及創(chuàng)傷等。 2）有下列二項(xiàng)以上臨床表現(xiàn)： .嚴(yán)重或多發(fā)性出血； .不能用原發(fā)病解釋的微循環(huán)障礙或休克； .廣泛性皮膚、粘膜栓塞、灶性缺血性壞死、或不明原因的肺、腎、腦等臟器功能衰竭； . 抗凝治療有效。,DIC實(shí)驗(yàn)診斷,同時(shí)有下列三項(xiàng)以上異常： PLT 4.0g/L，或呈進(jìn)行性下降 3P 試驗(yàn)陽(yáng)性 FDP 20mg/L D-D 水平較正常增高4倍以上（陽(yáng)性）,（五）抗栓治療的監(jiān)測(cè),1普通肝素的監(jiān)測(cè) 選用APTT監(jiān)測(cè)，使APTT值維持在正常 對(duì)照的1.52.5倍 2. 口服抗凝劑的監(jiān)測(cè) 選用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR），中國(guó)人一般維持在23之間，1.5提示抗凝無(wú)效。,（五）抗栓