1、內(nèi)科學(xué)各論疾病部分 壞死性筋膜炎 內(nèi)容課件模板,內(nèi)科學(xué)疾病部分：壞死性筋膜炎,別名：,化膿性筋膜炎,急性感染性壞疽,溶血性鏈球菌壞疽,醫(yī)院內(nèi)壞疽,皮下組織淺深靜脈的進(jìn)行性壞疽。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：壞死性筋膜炎,身體部位：,其他全身四肢下肢上肢。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：壞死性筋膜炎,科室：,骨科外科。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：壞死性筋膜炎,簡(jiǎn)介：,壞死性筋膜炎是一種廣泛而迅速的皮下組織和筋膜壞死為特征的軟組織感染，常伴有全身中毒性休克。早在1871年美國(guó)外科醫(yī)師Josepoh Jones稱本病為“醫(yī)院內(nèi)壞疽”。1909年Fedden描述該病，稱之為“急性感染性壞疽”;以后Mccafferty等稱本病為“化膿性筋

2、膜炎”;19,內(nèi)科學(xué)疾病部分：壞死性筋膜炎,簡(jiǎn)介：,24年，Meleney命名本病為“溶血性鏈球菌壞疽”;1952年Wilson建議將皮下組織淺、深靜脈的進(jìn)行性壞疽統(tǒng)稱為急性壞死性筋膜炎。 與鏈球菌壞死不同，本病是多種細(xì)菌的混合感染，其中主要是化膿性鏈球菌和金黃葡萄球菌等需氧菌。本病感染只損害皮下組織和筋膜，不累及感染部位的肌肉組織是其重要特征。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：壞死性筋膜炎,病因：,壞死性筋膜炎原因_由什么原因引起壞死性筋膜炎 (一)發(fā)病原因 壞死性筋膜炎常為多種細(xì)菌的混合感染，包括革蘭陽性的溶血性鏈球菌、金黃葡萄球菌、革蘭陰性菌和厭氧菌。隨著厭氧菌培養(yǎng)技術(shù)的發(fā)展，證實(shí)厭氧菌是一種重要的致病

3、菌，壞死性筋膜炎常是需氧菌和厭氧菌協(xié)同作用的結(jié)果。 壞,內(nèi)科學(xué)疾病部分：壞死性筋膜炎,病因：,死性筋膜炎常伴有全身和局部組織的免疫功能損害，如繼發(fā)于擦傷、挫傷、昆蟲叮咬等皮膚輕度損傷后，空腔臟器手術(shù)后，肛周膿腫引流、拔牙、腹腔鏡操作后，甚至是注射后(多在注射毒品后)均可發(fā)生。長(zhǎng)期使用皮質(zhì)類固醇和免疫抑制劑者好發(fā)本病。部分壞死性筋膜炎病人合并有糖尿病、動(dòng)脈硬化性心血管疾病、,內(nèi)科學(xué)疾病部分：壞死性筋膜炎,病因：,肥胖、營(yíng)養(yǎng)不良、腎病、休克、轉(zhuǎn)移性腫瘤、多發(fā)性骨髓瘤等疾病。 (二)發(fā)病機(jī)制 多種細(xì)菌侵入皮下組織和筋膜，需氧菌先消耗了感染組織中的氧氣，使組織的氧化還原電位差(Eh)降低;同時(shí)細(xì)菌產(chǎn)生

4、的酶分解了組織中的H2O2，從而創(chuàng)造了少氧環(huán)境，有利于厭氧菌的滋生和繁殖。 細(xì)菌感,內(nèi)科學(xué)疾病部分：壞死性筋膜炎,病因：,染沿著筋膜組織迅速廣泛地潛行蔓延，引起感染組織廣泛性地炎癥充血、水腫，繼而皮膚和皮下的小血管網(wǎng)發(fā)生炎性栓塞，組織營(yíng)養(yǎng)障礙，導(dǎo)致皮膚缺血性坑道樣壞死，甚至發(fā)生環(huán)行壞死。鏡檢可見血管壁有明顯的炎性表現(xiàn)，真皮層深部和筋膜中有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，受累筋膜內(nèi)血管有纖維性栓塞，動(dòng)、靜脈壁出現(xiàn)纖維,內(nèi)科學(xué)疾病部分：壞死性筋膜炎,病因：,素性壞死，革蘭染色可在破壞的筋膜和真皮中發(fā)現(xiàn)病原菌，肌肉無損害的表現(xiàn)。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：壞死性筋膜炎,癥狀及病史：,壞死性筋膜炎癥狀_壞死性筋膜炎有什么癥狀

5、壞死性筋膜炎可累及全身各個(gè)部位，發(fā)病以四肢為多見，尤其是下肢;其次是腹壁、會(huì)陰、背、臀部和頸部等。病人局部癥狀尚輕，全身即表現(xiàn)出嚴(yán)重的中毒癥狀，是本病的特征。 1.局部癥狀 起病急，早期局部體征常較隱匿而不引起病人注意，24h內(nèi),內(nèi)科學(xué)疾病部分：壞死性筋膜炎,癥狀及病史：,可波及整個(gè)肢體。 (1)片狀紅腫、疼痛：早期皮膚紅腫，呈紫紅色片狀，邊界不清，疼痛。此時(shí)皮下組織已經(jīng)壞死，因淋巴通路已被迅速破壞，故少有淋巴管炎和淋巴結(jié)炎。感染24h內(nèi)可波及整個(gè)肢體。 個(gè)別病例可起病緩慢、早期處于潛伏狀態(tài)。受累皮膚發(fā)紅或發(fā)白、水腫，觸痛明顯，病灶邊界不清,內(nèi)科學(xué)疾病部分：壞死性筋膜炎,癥狀及病史：,呈彌漫性

6、蜂窩織炎狀。 (2)疼痛緩解，患部麻木：由于炎性物質(zhì)的刺激和病菌的侵襲，早期感染局部有劇烈疼痛。當(dāng)病灶部位的感覺神經(jīng)被破壞后，則劇烈疼痛可被麻木或麻痹所替代，這是本病的特征之一。 (3)血性水皰：由于營(yíng)養(yǎng)血管被破壞和血管栓塞，皮膚的顏色逐漸發(fā)紫、發(fā)黑，出現(xiàn)含血性,內(nèi)科學(xué)疾病部分：壞死性筋膜炎,癥狀及病史：,液體的水皰或大皰。 (4)奇臭的血性滲液：皮下脂肪和筋膜水腫、滲液發(fā)粘、混濁、發(fā)黑，最終液化壞死。滲出液為血性漿液性液體，有奇臭。壞死廣泛擴(kuò)散，呈潛行狀，有時(shí)產(chǎn)生皮下氣體，檢查可發(fā)現(xiàn)捻發(fā)音(圖1)。 2.全身中毒癥狀 疾病早,內(nèi)科學(xué)疾病部分：壞死性筋膜炎,癥狀及病史：,期，局部感染癥狀尚輕，

7、病人即有畏寒、高熱、厭食、脫水、意識(shí)障礙、低血壓、貧血、黃疸等嚴(yán)重的全身性中毒癥狀。若未及時(shí)救治，可出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血和中毒性休克等。 局部體征與全身癥狀的輕重不相稱是本病的主要特征。 Fisher提出六條診斷標(biāo)準(zhǔn)，有一定的參考價(jià)值： 1.皮下,內(nèi)科學(xué)疾病部分：壞死性筋膜炎,癥狀及病史：,淺筋膜的廣泛性壞死伴廣泛潛行的坑道，向周圍組織內(nèi)擴(kuò)散。 2.中度至重度的全身中毒癥狀伴神志改變。 3.未累及肌肉。 4.傷口、血培養(yǎng)未發(fā)現(xiàn)梭狀芽胞桿菌。 5.無重要血管阻塞情況。 6.清創(chuàng)組織病檢 發(fā)現(xiàn)有廣泛白細(xì)胞浸潤(rùn)，筋膜和鄰近組織灶性壞死和微血管栓塞。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：壞死性筋膜炎,癥狀及病史：,細(xì)菌學(xué)

8、檢查對(duì)診斷具有重要意義，培養(yǎng)取材最好采自進(jìn)展性病變的邊緣和水皰液，做涂片檢查，并分別行需氧菌和厭氧菌培養(yǎng)。測(cè)定血中有無鏈球菌誘導(dǎo)產(chǎn)生的抗體(鏈球菌釋放的透明質(zhì)酸酶和脫氧核糖核酸酶B，能產(chǎn)生滴度很高的抗體)，有助于診斷。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：壞死性筋膜炎,診斷：,壞死性筋膜炎鑒別診斷_如何診斷壞死性筋膜炎 1.丹毒 局部為片狀紅斑，無水腫，邊界清楚，且常有淋巴結(jié)、淋巴管炎。有發(fā)熱，但全身癥狀相對(duì)較輕，不具有壞死性筋膜炎的特征性表現(xiàn)。 2.鏈球菌壞死 由-溶血性鏈球菌感染。以皮膚壞死為主，不累及筋膜。早期局部皮膚紅腫，繼而變成暗,內(nèi)科學(xué)疾病部分：壞死性筋膜炎,診斷：,紅，出現(xiàn)水皰，內(nèi)含血性漿液和細(xì)菌。

9、皮膚壞死后呈干結(jié)、類似燒傷的焦痂。 3.細(xì)菌協(xié)同性壞死 主要是皮膚壞死，很少累及筋膜。致病菌有非溶血性鏈球菌、金黃葡萄球菌、專性厭氧菌、變形桿菌和腸桿菌等。病人全身中毒癥狀輕微，但傷口疼痛劇烈，炎癥區(qū)中央呈紫紅色硬結(jié)，周圍潮紅，中央?yún)^(qū)壞死后形,內(nèi)科學(xué)疾病部分：壞死性筋膜炎,診斷：,成潰瘍，皮緣潛行，周圍有散在的小潰瘍。 4.梭菌性肌壞死 是專性厭氧菌的感染，常發(fā)生在戰(zhàn)傷、創(chuàng)傷、傷口污染的條件下。早期局部皮膚光亮、緊張、有捻發(fā)音，病變可累及肌肉深部。分泌物涂片可檢出革蘭陽性粗大桿菌。肌肉污穢壞死，可有肌紅蛋白尿出現(xiàn)，X線片可發(fā)現(xiàn)肌間有游離氣體。 5.,內(nèi)科學(xué)疾病部分：壞死性筋膜炎,診斷：,非產(chǎn)氣

10、莢膜梭菌性肌壞死 此病由厭氧性鏈球菌或多種厭氧菌引起，較為罕見。誘因與氣性壞疽相似，但病情較輕，傷口內(nèi)有漿液性膿液，炎癥組織中有局限性氣體。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：壞死性筋膜炎,并發(fā)癥：,壞死性筋膜炎并發(fā)癥_壞死性筋膜炎有哪些并發(fā)癥 1.貧血。 2.彌漫性血管內(nèi)凝血。 3.中毒性休克。 4.多器官功能衰竭。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：壞死性筋膜炎,治療：,壞死性筋膜炎治療方法_如何治療壞死性筋膜炎 (一)治療 壞死性筋膜炎是外科危重急癥，其治療原則是：早期診斷，盡早清創(chuàng)，應(yīng)用大量有效抗生素和全身支持治療。 1.抗生素 壞死性筋膜炎是多種細(xì)菌的混合感染(各種需氧菌和厭氧菌)，全身中毒癥狀出現(xiàn)早、病情重，應(yīng)聯(lián)合應(yīng)

11、用抗生素,內(nèi)科學(xué)疾病部分：壞死性筋膜炎,治療：,甲硝唑?qū)Υ嗳躅悧U菌高度有效，伍用克林霉素可控制脆弱類桿菌;氨基糖苷類(慶大霉素、妥布霉素、丁胺卡那等)，可控制腸桿菌屬;氨卞青霉素對(duì)腸球菌和厭氧性消化鏈球菌敏感;頭孢菌素如頭孢噻肟、頭孢三嗪等的抗菌譜較廣，對(duì)需氧菌和厭氧菌均有效。 2.清創(chuàng)引流 病變組織及周圍存在著廣泛的血,內(nèi)科學(xué)疾病部分：壞死性筋膜炎,治療：,管血栓，藥物常難以到達(dá)，故積極、大劑量抗生素治療13天無明顯效果時(shí)，應(yīng)立即手術(shù)治療。 徹底清創(chuàng)，充分引流是治療成功的關(guān)鍵。手術(shù)應(yīng)徹底清除壞死筋膜和皮下組織，直至不能用手指分開組織為止。常用方法： (1)切除感染部位的健康皮膚備用：清除壞死

12、組織，清洗創(chuàng)面;行游離植皮，覆蓋,內(nèi)科學(xué)疾病部分：壞死性筋膜炎,治療：,創(chuàng)面。此法可防止創(chuàng)面大量的血清滲出，有利于維持術(shù)后體液和電解質(zhì)的平衡。 (2)在健康的皮膚上做多處縱形切開：清除壞死筋膜和脂肪組織，以3%雙氧水、甲硝唑溶液、或0.5%1.5%高錳酸鉀溶液等沖洗傷口，造成不利于厭氧菌生長(zhǎng)的環(huán)境;然后用浸有抗生素藥液(甲硝唑、慶大霉素等)的紗,內(nèi)科學(xué)疾病部分：壞死性筋膜炎,治療：,條濕敷，每46小時(shí)換藥1次。換藥時(shí)需探查有否皮膚、皮下組織與深筋膜分離情況存在，以決定是否需要進(jìn)一步擴(kuò)大引流。 (3)擇期行植皮術(shù)：皮膚缺損較大，難以自愈時(shí)，應(yīng)待炎癥消退后，擇期行植皮術(shù)。 手術(shù)操作中應(yīng)注意健康筋膜

13、的保護(hù)，損傷后易造成感染擴(kuò)散。甲硝唑局部濕敷可延緩皮膚生,內(nèi)科學(xué)疾病部分：壞死性筋膜炎,治療：,長(zhǎng)，不宜長(zhǎng)期應(yīng)用。 3.支持治療 積極糾正水、電解質(zhì)紊亂。貧血和低蛋白血癥者，可輸注新鮮血、白蛋白或血漿;可采用鼻飼或靜脈高營(yíng)養(yǎng)、要素飲食等保證足夠的熱量攝入。 4.高壓氧治療 近年來外科感染中合并厭氧菌的混合性感染日益增多，而高壓氧對(duì)專性厭氧菌有效。有人用高壓氧治療本病,內(nèi)科學(xué)疾病部分：壞死性筋膜炎,治療：,取得了較好的療效，如Riseman在對(duì)29例病人的對(duì)比治療中顯示，其中接受高壓氧治療(2.5ATM，90min，平均治療次數(shù)為7.4次)的17例，平均清創(chuàng)手術(shù)為1.2次，病死率為23%;未接受

14、高壓氧治療的12例，平均清創(chuàng)手術(shù)次數(shù)為3.3次，病死率為66%，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)兩組結(jié)果有顯,內(nèi)科學(xué)疾病部分：壞死性筋膜炎,治療：,著性差異。Knity對(duì)11例病人采用高壓氧治療，其中8例與以往病例相比有顯著療效。須注意的是，雖然高壓氧療法可以降低患有壞死性筋膜炎病人的病死率，減少額外清創(chuàng)的需要，但該療法絕不能取代外科清創(chuàng)和抗生素治療。 5.并發(fā)癥的觀察 在治療全程中均應(yīng)密切觀察病人的血壓、脈搏、尿量，做,內(nèi)科學(xué)疾病部分：壞死性筋膜炎,治療：,血細(xì)胞比容、電解質(zhì)、凝血機(jī)制、血?dú)夥治龅葯z查，及時(shí)治療心腎衰竭，預(yù)防彌漫性血管內(nèi)凝血與休克的發(fā)生。 (二)預(yù)后 壞死性筋膜炎全身中毒癥狀重，并發(fā)癥多且為兇險(xiǎn)，如彌漫性血管內(nèi)凝血、中毒性休克、多器官功能衰竭等，是導(dǎo)致病人死亡的主要原因。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：壞死性筋膜炎,預(yù)防：,壞死性筋膜炎預(yù)防_壞死性筋膜炎怎么調(diào)理 提高機(jī)體的免疫力，積極治療原發(fā)的全身性疾病和局部皮膚損傷。長(zhǎng)期使用皮質(zhì)類固醇和免疫抑制劑者應(yīng)注意加強(qiáng)全身營(yíng)養(yǎng)，預(yù)防外傷的發(fā)生。皮膚創(chuàng)傷時(shí)要及時(shí)清除污染物，消毒創(chuàng)口;并發(fā)全身不適時(shí)，要積極求助醫(yī)生。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：壞死性筋膜炎,有關(guān)