1、腎損傷的護(hù)理,第一泌尿外科 李若楠,人體腎臟解剖學(xué),腎臟 ： 腎實(shí)質(zhì)分為腎皮質(zhì)和腎髓質(zhì)兩部分，皮質(zhì)由腎小體及腎小管曲部構(gòu)成，髓質(zhì)由髓靽和集合管構(gòu)成，髓質(zhì)由十幾個(gè)腎椎體組成，腎椎體底朝向皮質(zhì)，尖端鈍圓，朝向腎門(mén)，稱為腎乳頭，圍繞在腎乳頭周?chē)哪钚」芊Q為腎小盞，相鄰的2-3個(gè)腎小盞合成一個(gè)腎大盞，兩三個(gè)腎大盞合成一個(gè)漏斗形的腎盂，腎盂出腎門(mén)后變細(xì)移形為輸尿管。,腎臟是人體重要臟器，其功能為生成尿液，排泄代謝產(chǎn)物，調(diào)節(jié)水電解質(zhì)和酸堿平衡，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，內(nèi)分泌功能，產(chǎn)生多種激素、生物活性物質(zhì)。 腎單位是腎臟結(jié)構(gòu)和功能的基本單位，每個(gè)腎由100萬(wàn)個(gè)腎單位組成，每個(gè)腎單位由腎小體和腎小管組成。,腎

2、臟功能,腎損傷的定義,腎損傷約占所有泌尿生殖道損傷的65%左右。原因有鈍性損傷（80%）、貫通傷（戰(zhàn)爭(zhēng)期間及高犯罪地區(qū)增加）以及醫(yī)源性損傷（由于手術(shù)、體外震波碎石或腎活檢），開(kāi)放性腎損傷往往伴有腹內(nèi)其他臟器損傷。并發(fā)癥包括出血不止、尿外滲、膿腫形成和高血壓。腎臟位置較深且有脂肪囊和周?chē)M織結(jié)構(gòu)的保護(hù)，受傷機(jī)會(huì)較少。腎臟損傷多由火器傷、刺傷以及局部直接或間接暴力所致。依創(chuàng)傷的程度分為挫傷、撕裂 傷、碎裂傷和腎蒂傷4種類型。,病因,直接暴力 腎區(qū)受到直接打擊，傷員跌倒在一堅(jiān)硬的物體上，或被擠壓于兩個(gè)外來(lái)暴力的中間。 間接暴力 自高處跌落時(shí)，雙足或臀部著地，由于劇烈的震動(dòng)而傷及腎臟。 穿刺傷 常為貫

3、通傷，可以損傷全腎或其一部，一般均伴發(fā)腹腔或胸腔其它內(nèi)臟損傷。 自發(fā)破裂 腎也可無(wú)明顯外來(lái)暴力而自發(fā)破裂，這類“自發(fā)性”的腎破裂常由于腎臟已有病變，如腎盂積水、腫瘤、結(jié)石和慢性炎癥等所引起。,受傷機(jī)制,腎損傷可分為閉合性和開(kāi)放性損傷兩大類，以閉合性損傷最為常見(jiàn)，根據(jù)暴力的方向閉合式腎損傷可以分為：,直接暴力：腎區(qū)受到直接打擊，如傷員跌倒時(shí)腰部墊在硬物上，或車(chē)輛的撞擊等； 間接暴力：自高處跌落，臀部或雙足著地時(shí)，因腰背肌肉強(qiáng)烈收縮，腎臟受到劇烈震動(dòng)而受傷； 器械傷：進(jìn)行腎囊封閉，腎穿刺活檢或逆行插管時(shí)，可能造成腎損傷。,（一）閉合性損傷,腎挫傷：腎實(shí)質(zhì)損傷輕微，腎被膜完 腎部分裂傷：除腎實(shí)質(zhì)裂傷

4、外，被膜或腎盂粘膜兩者之一亦有破裂。 腎全層裂傷：腎實(shí)質(zhì)、被膜和腎盂均破裂。 腎蒂裂傷：腎蒂血管斷裂，常引起致命的出血，必須迅速手術(shù)搶救。,戰(zhàn)傷多原于此類，如彈片及刺刀傷等，常合并有其他臟器損傷 。,（二）開(kāi)放性損傷,主要癥狀,血尿 疼痛 腫塊 高熱 出血,臨床表現(xiàn),1、血尿：輕度損傷為顯微鏡下血尿，重度損傷可出現(xiàn)肉眼血尿，若輸尿管、腎盂斷裂或腎蒂血管斷裂時(shí)可無(wú)血尿，為最重要的癥狀，血尿是指尿液中紅細(xì)胞大于或等于3個(gè) 。 2、休克：合并有其他臟器損傷時(shí)出現(xiàn)創(chuàng)傷性休克和出血性休克。 3、疼痛及腰部腫塊：疼痛由局部軟組織傷、骨折、腎包膜張力增加、輸尿管血塊阻塞引起；當(dāng)腎周?chē)[和尿外滲形成時(shí)，局部

5、發(fā)生腫脹而形成腫塊。 4、高熱：為吸收熱，血、尿外滲后引起腎周感染、尿外滲繼發(fā)感染形成腎周?chē)撃[和化膿性腹膜炎，并有全身中毒癥狀。 5、出血：刀傷或穿透?jìng)奂澳I臟時(shí)，傷口可流出大量鮮血，出血量與腎損傷程度以及是否合并有其他臟器或血管的損傷有關(guān)。 6、心理狀況： 有焦慮和恐懼感。,輔助檢查,CT檢查 在診斷及隨訪中有十分重要的價(jià)值。 B超檢查 可初步了解腎損傷的程度以及腎周?chē)[和尿外滲的情況。 X線檢查 排泄性尿路造影顯影可了解腎損傷的程度和范圍、兩側(cè)腎功能的情況；當(dāng)排泄性尿路造影不顯影，且疑有腎蒂血管傷時(shí)，可行腎動(dòng)脈造影檢查，但應(yīng)在病情穩(wěn)定時(shí)方可實(shí)施，確診后，還可行選擇性腎動(dòng)脈分支栓塞以控制

6、出血。 放射性同位素掃描 尿常規(guī)檢查 可了解出血情況，必要時(shí)導(dǎo)尿，觀察記錄尿量。,并發(fā)癥,腎損傷后并發(fā)癥分為早期和晚期兩類。 早期并發(fā)癥：繼發(fā)性出血、尿外滲、腎周?chē)撃[、急性腎小管壞死、尿瘺等。 晚期并發(fā)癥：高血壓、腎積水、結(jié)石、慢性腎盂腎炎、慢性腎功衰竭、動(dòng)靜脈瘺等。 高血壓是晚期并發(fā)癥中最常見(jiàn)者，發(fā)病率為0.7%33%。主要原因是由于腎缺血引起腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性增加，對(duì)腎實(shí)質(zhì)壓迫造成供血不足，導(dǎo)致近球細(xì)胞及顆粒斑分泌腎素增多而繼發(fā)腎素性高血壓。,治療,（2）手術(shù)治療 開(kāi)放性腎損傷 ：幾乎所有患者均需手術(shù)探查，進(jìn)行 清創(chuàng)、縫合、引流及探查腹腔內(nèi)臟器有無(wú)損傷。 閉合性腎損傷：一旦確定為嚴(yán)

7、重腎損傷和腎蒂損傷均需盡早實(shí)施手術(shù)治療，為盡量保留腎組織，依據(jù)具體情況行腎修補(bǔ)術(shù)或部分腎切除術(shù) ，若患腎修復(fù)困難，在明確對(duì)側(cè)腎功能正常的情況下可切除患腎。,（1）保守治療 ：主要針對(duì)腎包膜下血腫表淺腎皮質(zhì) 裂傷及腎周?chē)[的治療。,護(hù)理問(wèn)題,疼痛與腎周軟組織損傷，腎包膜張力增加有關(guān)。 自理缺陷與需絕對(duì)臥床至少2周有關(guān) 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與外傷有關(guān)；與長(zhǎng)期臥床休息，局部皮膚持續(xù)受壓有關(guān)。 潛在并發(fā)癥：感染與開(kāi)放性術(shù)后有關(guān)，與留置引流管有關(guān)。 潛在并發(fā)癥：出血/再出血腎損傷繼發(fā)感染。,護(hù)理措施,診斷未明確時(shí)，禁用杜冷丁等止痛劑 監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓，生命體征平穩(wěn)、尿檢正常時(shí)，停止監(jiān)測(cè) 若

8、出現(xiàn)休克，迅速進(jìn)行復(fù)蘇，補(bǔ)液、輸血，完善手術(shù)準(zhǔn)備，急癥手術(shù)救治 術(shù)后遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑，并觀察記錄用藥后療效 密切觀察尿的顏色及造瘺管引流液的顏色及量。保持傷口干燥及各種引流管引流通暢,病人應(yīng)絕對(duì)臥床2周以上，合并骨盆骨折者需睡硬板床 觀察皮膚情況，每2-4小時(shí)一次，并記錄皮膚顏色、質(zhì)地、溫度 講述皮膚損傷處護(hù)理要點(diǎn)，保證局部清潔干燥，避免持續(xù)受壓，按時(shí)換藥 預(yù)防發(fā)生皮膚損傷：定時(shí)協(xié)助病人變換體位，按摩受壓部位。衣褲，墊褥保持柔軟、平整、干燥、清潔、無(wú)碎屑。指導(dǎo)病人及家屬正確使用便器和減壓物品，如氣墊，海綿墊等,健康教育,休息：行腎部分切除或腎修補(bǔ)術(shù)后，絕對(duì)臥床休息2周以上。 恢復(fù)后2-3個(gè)月內(nèi)不參加體力勞動(dòng)，以免引起再度出血 腎臟切除術(shù)后應(yīng)注意保護(hù)對(duì)側(cè)腎臟，盡量不服用對(duì)腎臟有損害的藥物，以免造成對(duì)腎功能的損害。 如出現(xiàn)腰痛、血尿，應(yīng)及時(shí)就診，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)治療 有留