1、 目 錄自然臨產(chǎn)陰道分娩臨床路徑表單2異位妊娠手術(shù)治療臨床路徑表單3盆腔炎治療臨床路徑表單4功能失調(diào)性子宮出血（非手術(shù)）治療臨床路徑表單5腹式子宮全切治療臨床路徑表單6宮頸炎治療臨床路徑表單8陰道炎治療臨床路徑表單9子宮肌瘤手術(shù)治療臨床路徑表單10上呼吸道感染治療臨床路徑表單11小兒支氣管肺炎臨床路徑表單12上呼吸道感染臨床路徑表單13慢性支氣管炎急性發(fā)作臨床路徑表單14急（慢）性扁桃體炎臨床路徑表單16急性腎盂腎炎臨床路徑表單17急性單純性咽炎臨床路徑表單18急性單純性喉炎臨床路徑表單19流行性腮腺炎臨床路徑表單21急性胃腸炎臨床路徑表單22嬰幼兒腹瀉臨床路徑表單23急性單純性闌尾炎（非手術(shù)

2、治療）臨床路徑表單24急性單純性闌尾炎（手術(shù)治療）臨床路徑表單25膽囊息肉、單純性膽囊炎、膽囊結(jié)石27（非手術(shù)治療）臨床路徑表單27膽囊息肉、單純性膽囊炎、膽囊結(jié)石28（手術(shù)治療）臨床路徑表單28胃、十二指腸潰瘍并出血（非手術(shù)治療）臨床路徑表單30腹股溝疝手術(shù)治療臨床路徑表單32股骨干骨折臨床路徑表單35頸腰椎慢性退行性疾病臨床路徑表單39肩周炎臨床路徑表單41周圍性面癱臨床路徑表單42慢性阻塞性肺疾病臨床路徑表單43社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑表單45支原體肺炎臨床路徑表單47自然臨產(chǎn)陰道分娩臨床路徑表單適用對象：第一診斷 為孕足月頭位自然臨產(chǎn)（ICD-10：O80.0伴Z37）（無陰道分娩禁忌癥

3、）行 陰道分娩（包括陰道手術(shù)助產(chǎn)） ICD-10：O80.0伴Z37）患者姓名： 性別： 年齡： 住院號： 門診號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日 2-4天 實(shí)際住院天數(shù)： 天時間住院第1天住院第2-3天（產(chǎn)后第1-2天）住院第4天（ 出院日）主要診療工作 詢問病史、查體、完成初步診斷 完善檢查 完成住院志、首次病程等病歷書寫 上級醫(yī)師查房與分娩方式評估 向孕婦及/或家屬交待陰道分娩注意事項(xiàng)、簽署相關(guān)醫(yī)療文書 觀察產(chǎn)程進(jìn)展（包括產(chǎn)程圖） 產(chǎn)程處理 胎心監(jiān)測 接生 產(chǎn)后觀察 上級醫(yī)師查房（體溫、脈搏、血壓、乳房、子宮收縮、宮底高度、陰道出血量及性狀、會陰等改變） 完

4、成日常病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄 醫(yī)師查房，進(jìn)行產(chǎn)后子宮復(fù)舊、惡露、會陰切口、乳房評估，確定子宮復(fù)舊及會陰切口、哺乳等情況 完成日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄及出院記錄 檢查會陰傷口，適時拆線 開出院醫(yī)囑 通知產(chǎn)婦及家屬 向產(chǎn)婦交待出院后注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 產(chǎn)科護(hù)理常規(guī) 級護(hù)理 普食 患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、便常規(guī) 凝血功能、肝腎功能 感染性疾病篩查（孕期未查者） 心電圖、產(chǎn)科B超 胎心監(jiān)護(hù) 超聲心動圖（必要時） 促宮縮藥物使用（必要時） 鎮(zhèn)靜藥物使用（必要時） 嚴(yán)密觀察產(chǎn)程、宮縮及胎兒情況長期醫(yī)囑： 陰道分娩后護(hù)理常規(guī) 級護(hù)理 高蛋白、清淡飲食 觀察

5、宮底及陰道出血情況 會陰清潔2次/日 乳房護(hù)理 促子宮收縮藥物（必要時） 患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥臨時醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)（必要時） 抗菌藥物（必要時）出院醫(yī)囑： 出院帶藥 門診隨診主要護(hù)理工作 入院介紹（病房環(huán)境、設(shè)施等） 入院護(hù)理評估 會陰部清潔并備皮 陰道分娩心理護(hù)理 產(chǎn)程中監(jiān)測體溫、脈搏、血壓 產(chǎn)后護(hù)理（體溫、脈搏、血壓、排尿、陰道出血等） 新生兒護(hù)理 會陰清潔2次/日 會陰傷口護(hù)理 觀察產(chǎn)婦情況 指導(dǎo)產(chǎn)婦哺乳 產(chǎn)后心理、生活護(hù)理 健康教育 測體溫2次/日 觀察子宮收縮、宮底高度、陰道出血量及性狀 新生兒護(hù)理 出院指導(dǎo) 新生兒護(hù)理指導(dǎo) 出院手續(xù)指導(dǎo)及出院教育病情變異記錄無 有，原

6、因：1. 2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班前夜后夜白班前夜后夜白班前夜后夜醫(yī)師簽名異位妊娠手術(shù)治療臨床路徑表單適用對象：第一診斷為 異位妊娠（ICD-10：O00.101）行 腹腔鏡下或開腹輸卵管切除術(shù)或輸卵管切開取胚術(shù) （ICD-9-CM-3：66.6201/66.6202/66.0101/66.0102/66.0201/66.0202）患者姓名： 性別： 年齡： 住院號： 門診號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日 4-5天實(shí)際住院天數(shù)： 天時間住院第1-2天（術(shù)前日或手術(shù)日）住院第2-3天（術(shù)后住院期間）住院第4-5天（出院日）主要診

7、療工作 詢問病史及體格檢查 下達(dá)醫(yī)囑、開出各項(xiàng)檢查單 完成住院志、首次病程、上級醫(yī)師查房等病歷書寫 完善術(shù)前檢查項(xiàng)目及術(shù)前準(zhǔn)備 向患者及/或家屬交待病情和有關(guān)手術(shù)事項(xiàng) 簽署手術(shù)知情同意書、輸血同意書、委托書（患者本人不能簽字時）、自費(fèi)用品協(xié)議書 麻醉醫(yī)師查看患者，簽署“麻醉知情同意書” 下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑 完成手術(shù)治療 完成手術(shù)記錄 上級醫(yī)師查房 檢查有無手術(shù)并發(fā)癥，交待術(shù)后注意事項(xiàng) 切口換藥 麻醉醫(yī)師查房 上級醫(yī)師查房，明確是否出院 通知患者及其家屬今日出院 完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等病歷 向患者及其家屬交待出院后的注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期及拆線日期 將出院小結(jié)及出院證明書交患者或家屬重

8、點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 婦科護(hù)理常規(guī)和異位妊娠術(shù)后護(hù)理 級護(hù)理 禁食禁飲 監(jiān)測血壓、脈搏 今日或明日在腰麻或硬膜外麻醉或聯(lián)合麻醉下行腹腔鏡探查（剖腹探查術(shù)）臨時醫(yī)囑： 婦科檢查 靜脈采血 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 生化檢查+血HCG 凝血功能+血型+備血 感染性疾病篩查 心電圖 婦科超聲檢查 術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備 術(shù)前、術(shù)后生命體征監(jiān)測；必要時心電監(jiān)護(hù) 預(yù)防性抗菌藥物治療 補(bǔ)液長期醫(yī)囑：同前 異位妊娠術(shù)后或級護(hù)理 飲食（根據(jù)病情） 碘伏會陰擦洗 預(yù)防性抗菌藥物治療、臨時醫(yī)囑： 止血藥物）（必要時） 拔除尿管（留置24小時者） 對癥治療 異常輔助檢查結(jié)果復(fù)查出院醫(yī)囑： 出院帶藥 門診隨診 傷口換藥主要護(hù)理工作

9、 入院介紹（病房環(huán)境、設(shè)施等） 入院護(hù)理評估 介紹術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容，目的和 麻醉方式 術(shù)前備皮、沐浴、更衣 術(shù)前、術(shù)后健康教育 晚餐少量進(jìn)食后禁食水 腸道準(zhǔn)備 提醒患者術(shù)晨禁食水 保持夜間病房安靜，患者口服鎮(zhèn)靜藥入睡 手術(shù)前后心理與生活護(hù)理 取半臥位并告知患者半臥位的好處 指導(dǎo)并協(xié)助患者按時床上翻身及下肢的屈膝運(yùn)動，鼓勵下地活動 術(shù)后飲食指導(dǎo) 協(xié)助患者生活護(hù)理 晨晚間護(hù)理、夜間巡視 指導(dǎo)患者術(shù)后康復(fù)鍛煉 幫助患者辦理出院手續(xù)、交費(fèi)等事項(xiàng)病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班前夜后夜白班前夜后夜白班前夜后夜醫(yī)師簽名盆腔炎治療臨床路徑表單適用對象：第

10、一診斷為 盆腔炎（盆腔積液、附件炎、子宮內(nèi)膜炎）患者姓名： 性別： 年齡： 住院號： 門診號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日 7-14天實(shí)際住院天數(shù)： 天時間住院第1天住院第2-6天（ 住院期間）住院第4-5天（出院日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 下達(dá)醫(yī)囑、開出各項(xiàng)檢查單 完成住院志、首次病程、上級醫(yī)師查房等病歷書寫 完成初步診斷 三級醫(yī)師檢診 制定治療方案 抗菌藥物治療 上級醫(yī)師查房，明確是否出院 通知患者及其家屬今日出院 完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等病歷 向患者及其家屬交待出院后的注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期 將出院小結(jié)及出院證明書交患者或其家屬重點(diǎn)

11、醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 婦科護(hù)理常規(guī) 級護(hù)理 普食 陰道沖洗 抗菌藥物治療臨時醫(yī)囑： 婦科檢查 陰道清潔度檢查 靜脈采血 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 凝血功能 婦科超聲檢查 陰道擦洗長期醫(yī)囑： 婦科護(hù)理常規(guī) 級護(hù)理 普食 陰道沖洗 抗菌藥物治療臨時醫(yī)囑： 必要時中藥灌腸出院醫(yī)囑： 出院帶藥 門診隨診 傷口換藥主要護(hù)理工作 入院介紹（病房環(huán)境、設(shè)施等） 入院護(hù)理評估 進(jìn)行入院健康宣教 講解陰道準(zhǔn)備的目的及方法 陰道沖洗、上藥 晨晚間護(hù)理、夜間巡視 幫助患者辦理出院手續(xù)、交費(fèi)等事項(xiàng)病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班前夜后夜白班前夜后夜白班前夜后夜醫(yī)師簽

12、名功能失調(diào)性子宮出血（非手術(shù)）治療臨床路徑表單適用對象：第一診斷為 功能失調(diào)性子宮出血行非手術(shù)治療患者姓名： 性別： 年齡： 住院號： 門診號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日 7-14天實(shí)際住院天數(shù)： 天時間住院第1-2天住院第2-6天（ 住院期間）住院第7-14天（出院日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 下達(dá)醫(yī)囑、開出各項(xiàng)檢查單 完成住院志、首次病程、上級醫(yī)師查房等病歷書寫 完成初步診斷 醫(yī)患溝通 三級醫(yī)師檢診，針對輔助檢查結(jié)果調(diào)整治療方案 止血、抗菌藥物治療 上級醫(yī)師查房，明確是否出院 通知患者及其家屬今日出院 完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等病歷 向

13、患者及其家屬交待出院后的注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期 將出院小結(jié)及出院證明書交患者或其家屬重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 婦科護(hù)理常規(guī) 級護(hù)理 普食 止血藥物 抗菌藥物治療臨時醫(yī)囑： 婦科檢查 血常規(guī)+血小板計數(shù)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 靜脈采血 凝血功能 婦科超聲檢查 陰道脫落細(xì)胞檢查 診斷性刮宮 相關(guān)激素測定長期醫(yī)囑： 婦科護(hù)理常規(guī) 級護(hù)理 普食臨時醫(yī)囑： 止血、抗菌藥物治療（必要時） 輸血治療（必要時）出院醫(yī)囑： 出院帶藥 門診隨診 傷口換藥主要護(hù)理工作 入院介紹（病房環(huán)境、設(shè)施等） 入院護(hù)理評估 進(jìn)行入院健康宣教 晨晚間護(hù)理、夜間巡視 指導(dǎo)患者出院后康復(fù)治療 幫助患者辦理出院手續(xù)、交費(fèi)等事項(xiàng)病情變異記錄無 有

14、，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班前夜后夜白班前夜后夜白班前夜后夜醫(yī)師簽名腹式子宮全切治療臨床路徑表單適用對象：第一診斷為 各種疾病需行腹式子宮全切術(shù)患者患者姓名： 性別： 年齡： 住院號： 門診號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日 5-7天實(shí)際住院天數(shù)： 天時間住院第1-4天（手術(shù)日）住院第2-6天（ 住院期間）住院第5-7天（出院日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 下達(dá)醫(yī)囑、開出各項(xiàng)檢查單 完成住院志、首次病程、上級醫(yī)師查房等病歷書寫 三級醫(yī)師檢診 術(shù)前準(zhǔn)備 進(jìn)行術(shù)前討論 向家屬交待病情和有關(guān)手術(shù)事項(xiàng) 簽署“手術(shù)知情同意書

15、”、“輸血知情同意書”、簽署“麻醉知情同意書” 下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑，并提交手術(shù)通知單 醫(yī)患溝通 完成手術(shù)治療 醫(yī)師查房及病程記錄 復(fù)查異常輔助檢查結(jié)果 預(yù)防性抗菌藥物治療 必要時切口換藥 上級醫(yī)師查房，明確是否出院 通知患者及其家屬今日出院 完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等病歷 向患者及其家屬交待出院后的注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期及拆線日期 將出院小結(jié)及出院證明書交患者或其家屬重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 婦科護(hù)理常規(guī) 級護(hù)理 飲食（根據(jù)病情調(diào)整） 陰道沖洗臨時醫(yī)囑： 婦科檢查 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 靜脈采血 凝血功能 生化檢查 感染性疾病篩查 定血型+備血 心電圖 胸部X光片 婦科超聲檢查 術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)

16、備 明日在硬膜外麻醉或聯(lián)合麻醉下行經(jīng)腹子宮全切術(shù)長期醫(yī)囑： 按子宮全切除術(shù)后護(hù)理 級護(hù)理 飲食（根據(jù)病情調(diào)整） 會陰擦洗 如留置引流袋，接袋計量 記錄24小時出入量 生命體征監(jiān)測，必要時心電監(jiān)護(hù)臨時醫(yī)囑： 留置尿管 預(yù)防性抗菌藥物治療 補(bǔ)液 止血藥物（必要時）出院醫(yī)囑： 出院帶藥 門診隨診 手術(shù)切口換藥主要護(hù)理工作 入院介紹（病房環(huán)境、設(shè)施等） 入院護(hù)理評估 進(jìn)行入院健康宣教 講解陰道準(zhǔn)備的目的及方法 術(shù)前陰道沖洗、上藥 介紹術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容、目的和麻醉方式 術(shù)前備皮、沐浴、更衣 提醒患者術(shù)晨禁食水 保持尿管通暢，觀察尿色、尿量并記錄 會陰擦洗保持外陰清潔 取半臥位并告知患者半臥位的好處 指導(dǎo)并協(xié)

17、助患者按時床上翻身及下肢的屈膝運(yùn)動，鼓勵下地活動 術(shù)后健康教育 術(shù)后飲食指導(dǎo) 協(xié)助患者生活護(hù)理 晨晚間護(hù)理、夜間巡視 指導(dǎo)患者術(shù)后康復(fù)鍛煉 幫助患者辦理出院手續(xù)、交費(fèi)等事項(xiàng)病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班前夜后夜白班前夜后夜白班前夜后夜醫(yī)師簽名宮頸炎治療臨床路徑表單適用對象：第一診斷為 宮頸炎患者姓名： 性別： 年齡： 住院號： 門診號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日 4-5天實(shí)際住院天數(shù)： 天時間住院第1 天住院第2-3天（ 住院期間）住院第4-5天（出院日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 下達(dá)醫(yī)囑、開

18、出各項(xiàng)檢查單 完成住院志、首次病程、上級醫(yī)師查房等病歷書寫 完成初步診斷 醫(yī)患溝通 三級醫(yī)師檢診，根據(jù)輔助檢查結(jié)果調(diào)整治療方案 抗菌藥物治療 上級醫(yī)師查房，明確是否出院 通知患者及其家屬今日出院 完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等病歷 向患者及其家屬交待出院后的注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期 將出院小結(jié)及出院證明書交患者或其家屬重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 婦科護(hù)理常規(guī) 級護(hù)理 普食 陰道沖洗 抗菌藥物治療臨時醫(yī)囑： 婦科檢查 陰道清潔度檢查 靜脈采血 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 白帶常規(guī)檢查 婦科超聲檢查 陰道擦洗長期醫(yī)囑： 婦科護(hù)理常規(guī) 級護(hù)理 普食 陰道沖洗 抗菌藥物治療臨時醫(yī)囑： 對癥治療出院醫(yī)囑：

19、出院帶藥 門診隨診主要護(hù)理工作 入院介紹（病房環(huán)境、設(shè)施等） 入院護(hù)理評估 進(jìn)行入院健康宣教 講解陰道清潔的目的及方法 陰道沖洗、上藥 晨晚間護(hù)理、夜間巡視 幫助患者辦理出院手續(xù)、交費(fèi)等事項(xiàng)病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班前夜后夜白班前夜后夜白班前夜后夜醫(yī)師簽名陰道炎治療臨床路徑表單適用對象：第一診斷為 陰道炎患者姓名： 性別： 年齡： 住院號： 門診號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日 4-5天實(shí)際住院天數(shù)： 天時間住院第1 天住院第2-3天（ 住院期間）住院第4-5天（出院日）主要診療工作 詢問病史及體格

20、檢查 下達(dá)醫(yī)囑、開出各項(xiàng)檢查單 完成住院志、首次病程、上級醫(yī)師查房等病歷書寫 完成初步診斷 醫(yī)患溝通 三級醫(yī)師檢診，根據(jù)輔助檢查結(jié)果調(diào)整治療方案 抗菌藥物治療 上級醫(yī)師查房，明確是否出院 通知患者及其家屬今日出院 完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等病歷 向患者及其家屬交待出院后的注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期 將出院小結(jié)及出院證明書交患者或其家屬重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 婦科護(hù)理常規(guī) 級護(hù)理 普食 陰道沖洗 抗菌藥物治療 陰道局部用藥臨時醫(yī)囑： 婦科檢查 陰道清潔度檢查 靜脈采血 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 常規(guī)檢查 陰道分泌物常規(guī)檢查，分泌物培養(yǎng)+藥敏 陰道擦洗長期醫(yī)囑： 婦科護(hù)理常規(guī) 級護(hù)理 普食 陰

21、道沖洗、上藥 抗菌藥物治療臨時醫(yī)囑： 對癥治療出院醫(yī)囑： 出院帶藥 門診隨診主要護(hù)理工作 入院介紹（病房環(huán)境、設(shè)施等） 入院護(hù)理評估 進(jìn)行入院健康宣教 講解陰道清潔的目的及方法 陰道沖洗、上藥 晨晚間護(hù)理、夜間巡視 幫助患者辦理出院手續(xù)、交費(fèi)等事項(xiàng)病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班前夜后夜白班前夜后夜白班前夜后夜醫(yī)師簽名子宮肌瘤手術(shù)治療臨床路徑表單適用對象：第一診斷為 子宮平滑肌瘤行經(jīng)腹或陰道子宮肌瘤或子宮全/次全切除術(shù)患者姓名： 性別： 年齡： 住院號： 門診號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日 5-7天實(shí)際

22、住院天數(shù)： 天時間住院第1-3天住院第2-4天（ 手術(shù)日）住院第5-7天（出院日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 下達(dá)醫(yī)囑、開出各項(xiàng)檢查單 完成首次病程記錄 完成入院記錄 完成初步診斷 術(shù)前準(zhǔn)備 實(shí)施各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查 進(jìn)行術(shù)前討論 上級醫(yī)師查房和病程記錄 簽署“手術(shù)知情同意書”、簽署“輸血知情同意書”、簽署“麻醉知情同意書” 下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑、并提交手術(shù)通知單 完成手術(shù)治療 完成手術(shù)記錄 完成術(shù)后病程記錄 術(shù)后查房 向患者家屬交待術(shù)后注意事項(xiàng) 根據(jù)輔助檢查結(jié)果和患者具體病情調(diào)整治療方案 上級醫(yī)師查房，明確是否出院 通知患者及其家屬今日出院 完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等病歷 向

23、患者及其家屬交待出院后的注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期及拆線日期 將出院小結(jié)及出院證明書交患者或其家屬重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 婦科護(hù)理常規(guī) 級護(hù)理 普食 陰道沖洗 明日在硬膜外麻醉或全麻下行經(jīng)腹（陰道）子宮肌瘤或子宮全/次全切除術(shù)臨時醫(yī)囑： 婦科檢查 陰道清潔度檢查 靜脈采血 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 凝血功能 生化檢查 感染性疾病篩查 定血型+備血 心電圖、胸透 婦科超聲檢查 術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備 預(yù)防性抗菌藥物長期醫(yī)囑： 按子宮全/次全切除術(shù)后護(hù)理 級護(hù)理 禁食水臨時醫(yī)囑： 留置尿管 如留置引流袋，接袋計量 記錄24小時出入量 生命體征監(jiān)測，必要時心電監(jiān)護(hù) 預(yù)防性抗菌藥物 補(bǔ)液 止血藥物（必要時） 對癥治療

24、異常輔助檢查結(jié)果的復(fù)查出院醫(yī)囑： 出院帶藥 傷口換藥 門診隨診主要護(hù)理工作 入院介紹（病房環(huán)境、設(shè)施等） 入院護(hù)理評估 進(jìn)行入院健康宣教 講解陰道清潔的目的及方法 術(shù)前陰道沖洗 術(shù)前備皮、沐浴、更衣 提醒患者術(shù)晨禁食水 介紹術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容、目的和麻醉方式 囑患者術(shù)晨禁食水 協(xié)助患者做好術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)畢回病房，交接患者，了解麻醉及術(shù)中情況 按醫(yī)囑進(jìn)行治療 隨時觀察患者情況 術(shù)后6小時翻身 手術(shù)后心理與生活護(hù)理 晨晚間護(hù)理、夜間巡視 指導(dǎo)患者術(shù)后康復(fù)鍛煉 幫助患者辦理出院手續(xù)、交費(fèi)等事項(xiàng)病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班前夜后夜白班前夜后夜白班前

25、夜后夜醫(yī)師簽名上呼吸道感染治療臨床路徑表單適用對象：第一診斷為 上呼吸道感染患者姓名： 性別： 年齡： 住院號： 門診號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日 4-5天實(shí)際住院天數(shù)： 天時間住院第1 天住院第2-3天（ 住院期間）住院第4-5天（出院日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 上級醫(yī)師查房 完成住院志、首次病程、上級醫(yī)師查房等病歷書寫 完成初步診斷 醫(yī)患溝通 上級醫(yī)師查房 收集并追問各類實(shí)驗(yàn)室檢查報告，向上級醫(yī)師匯報重要實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 完成病程錄，詳細(xì)記錄醫(yī)囑變動情況（原因和更改內(nèi)容） 上級醫(yī)師查房，明確是否出院 通知患者及其家屬今日出院 完成出院志、病案首頁

26、、出院診斷證明書等病歷文書 向患者或家屬交待出院后的注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期 將出院小結(jié)及出院證明書交患者或其家屬重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 內(nèi)（兒）科級護(hù)理常規(guī) 清淡飲食 抗病毒藥物 抗菌藥物（必要時） 祛痰鎮(zhèn)咳劑 其他治療臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 心電圖 其他檢查長期醫(yī)囑： 內(nèi)（兒）科級護(hù)理常規(guī) 清淡飲食 抗病毒藥物或抗生素） 祛痰鎮(zhèn)咳劑 其他治療臨時醫(yī)囑： 胸透（酌情）出院醫(yī)囑： 出院帶藥 門診隨診主要護(hù)理工作 入院介紹（病房環(huán)境、設(shè)施等） 入院護(hù)理評估 進(jìn)行入院健康宣教 叮囑患者臥床休息，定時測量體溫 觀察體溫波動 觀察咳嗽程度 保持呼吸道暢通，及時清除呼吸道分泌物 鼓勵患者少食多餐

27、，多飲水，保證液體攝入量 詳細(xì)告知各注意事項(xiàng)（勤洗手、減少公眾地帶活動，如咳嗽加劇等及時就診） 告知藥物使用方法 出院宣教病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班前夜后夜白班前夜后夜白班前夜后夜醫(yī)師簽名小兒支氣管肺炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為 小兒支氣管肺炎（ICD-10：J18.0）患者姓名： 性別： 年齡： 住院號： 門診號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日 7-10天實(shí)際住院天數(shù)： 天時間住院第1天住院期間 住院第7-10天（出院日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 上級醫(yī)師查房 初步的診斷和治療方案 完

28、成住院志、首次病程、上級醫(yī)師查房等病歷書寫 醫(yī)患溝通 上級醫(yī)師查房 收集并追問各類實(shí)驗(yàn)室檢查報告，向上級醫(yī)師匯報重要實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 觀察患兒病情（體溫波動、肺部體征） 分析各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 上級醫(yī)師查房，明確是否出院 通知患者或家屬今日出院 完成出院志、病案首頁、診斷及出院證明書等病歷文書 向患者或家屬交待出院后的注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期 將出院小結(jié)及出院證明書交患者或其家屬重要醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 兒內(nèi)科級護(hù)理常規(guī) 清淡飲食 抗菌藥物 祛痰鎮(zhèn)咳劑（必要時） 吸氧 吸痰 霧化吸入（必要時） 其他治療臨時醫(yī)囑： 血尿便常規(guī) CRP 血支原體、衣原體測定（必要時） 呼吸道病毒、細(xì)菌病原檢查（必要時） 血

29、氣分析（必要時） 心肌酶譜及肝腎功能（必要時） 心電圖 胸片 其他檢查長期醫(yī)囑： 兒內(nèi)科級護(hù)理常規(guī) 清淡飲食 抗菌藥物 祛痰鎮(zhèn)咳劑（必要時） 吸氧（必要時） 吸痰（必要時） 霧化吸入（必要時） 其他治療臨時醫(yī)囑： 復(fù)查胸片 血?dú)夥治觯ū匾獣r） 胸部CT（酌情） 肺功能（酌情） 其他檢查出院醫(yī)囑： 出院帶藥 門診隨診主要護(hù)理工作 入院介紹（病房環(huán)境、設(shè)施等） 入院護(hù)理評估 入院宣教 叮囑患兒臥床休息，定時測量體溫 觀察體溫波動 觀察咳嗽程度 保持呼吸道暢通，及時清除呼吸道分泌物 協(xié)助患兒排痰 鼓勵患兒少食多餐，多飲水，保證液體攝入量 觀察藥物副作用（皮疹、胃腸道反應(yīng)） 詳細(xì)告知各注意事項(xiàng)（勤洗手

30、、減少公眾地帶活動，如咳嗽加劇等及時就診） 告知藥物使用方法 出院宣教病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班前夜后夜白班前夜后夜白班前夜后夜醫(yī)師簽名上呼吸道感染臨床路徑表單適用對象：第一診斷為 上呼吸道感染患者姓名： 性別： 年齡： 住院號： 門診號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日 4-5天實(shí)際住院天數(shù)： 天時間住院第1天住院期間 住院第7-10天（出院日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 上級醫(yī)師查房 初步的診斷和治療方案 完成住院志、首次病程、上級醫(yī)師查房等病歷書寫 醫(yī)患溝通 上級醫(yī)師查房 收集并追問各類實(shí)驗(yàn)

31、室檢查報告，向上級醫(yī)師匯報重要實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 完成病程錄，詳細(xì)記錄醫(yī)囑變動情況（原因和更改記錄） 上級醫(yī)師查房，明確是否出院 通知患者或家屬今日出院 完成出院志、病案首頁、診斷及出院證明書等病歷文書 向患者或家屬交待出院后的注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期 將出院小結(jié)及出院證明書交患者或其家屬重要醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 內(nèi)（兒）科級護(hù)理常規(guī) 清淡飲食 抗病毒藥物 抗菌藥物（必要時） 祛痰鎮(zhèn)咳劑 其他治療臨時醫(yī)囑： 血尿便常規(guī) 心電圖 其他檢查長期醫(yī)囑： 內(nèi)（兒）科級護(hù)理常規(guī) 清淡飲食 抗病毒或抗生素 祛痰鎮(zhèn)咳劑 其他治療臨時醫(yī)囑： 胸透（酌情）出院醫(yī)囑： 出院帶藥 門診隨診主要護(hù)理工作 入院介紹（病房環(huán)境、設(shè)施

32、等） 入院護(hù)理評估 入院宣教 叮囑患者臥床休息，定時測量體溫 觀察體溫波動 觀察咳嗽程度 保持呼吸道暢通，及時清除呼吸道分泌物 鼓勵患者少食對餐，多飲水，保證液體攝入量 詳細(xì)告知各注意事項(xiàng)（勤洗手、減少公眾地帶活動，如咳嗽加劇等及時就診） 告知藥物使用方法 出院宣教病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班前夜后夜白班前夜后夜白班前夜后夜醫(yī)師簽名慢性支氣管炎急性發(fā)作臨床路徑表單適用對象：第一診斷為 慢性支氣管炎急性發(fā)作患者姓名： 性別： 年齡： 住院號： 門診號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日 7-10天實(shí)際住院天數(shù)

33、： 天時間住院第1-2天住院第3-6天住院期間 住院第7-10天（出院日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 進(jìn)行病情初步評估 上級醫(yī)師查房 明確診斷，決定診治方案 完善入院檢查 完成住院志、首次病程、上級醫(yī)師查房等病歷書寫 醫(yī)患溝通 上級醫(yī)師查房 評估輔助檢查的結(jié)果 注意觀察咳嗽、痰量的變化 病情評估，根據(jù)患者病情變化調(diào)整治療方案 觀察藥物不良反應(yīng) 住院醫(yī)師書寫病程記錄 上級醫(yī)師查房，明確是否出院 通知患者或家屬今日出院 完成出院志、病案首頁、診斷及出院證明書等病歷文書 向患者或家屬交待出院后的注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期 將出院小結(jié)及出院證明書交患者或其家屬重要醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 級

34、或級護(hù)理 清淡飲食 抗菌藥物 祛痰、止咳劑 支氣管擴(kuò)張劑（必要時）臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能 痰病原學(xué)檢查及藥敏 胸部正側(cè)位片 心電圖長期醫(yī)囑： 呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 級或級護(hù)理 清淡飲食 根據(jù)病情調(diào)整抗菌藥物 祛痰、止咳劑 支氣管擴(kuò)張劑（必要時）臨時醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)（必要時） 復(fù)查胸片（必要時） 異常指標(biāo)復(fù)查 病原學(xué)檢查（必要時）出院醫(yī)囑： 出院帶藥 門診隨診主要護(hù)理工作 入院介紹（病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備等） 入院護(hù)理評估、護(hù)理計劃 觀察患者情況 靜脈取血、用藥指導(dǎo) 指導(dǎo)正確留取痰標(biāo)本，協(xié)助患者完成實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查 進(jìn)行戒煙、戒酒的建議和教育 觀察患者一般情況及病情變化

35、注意痰液變化 觀察藥物療效及不良反應(yīng) 指導(dǎo)患者有效的咳嗽排痰方法，指導(dǎo)陪護(hù)人員協(xié)助患者拍背排痰方法 疾病相關(guān)健康教育 幫助患者辦理出院手續(xù) 出院指導(dǎo)病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班前夜后夜白班前夜后夜白班前夜后夜醫(yī)師簽名急（慢）性扁桃體炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為 急（慢）性扁桃體炎行非手術(shù)治療患者姓名： 性別： 年齡： 住院號： 門診號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日 4-5天實(shí)際住院天數(shù)： 天時間住院第1天住院第2-3天住院期間 住院第4-5天（出院日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 上級醫(yī)師查

36、房，行病情評估，指導(dǎo)診斷及制定治療方案 完成住院志、首次病程、上級醫(yī)師查房等病歷書寫 伴隨疾病會診 醫(yī)患溝通 上級醫(yī)師查房，觀察病情變化 向患者及其家屬交待注意事項(xiàng) 確定下一步治療方案 檢查有無并發(fā)癥 上級醫(yī)師查房，明確是否出院 通知患者或家屬今日出院 完成出院志、病案首頁、診斷及出院證明書等病歷文書 向患者或家屬交待出院后的注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期 將出院小結(jié)及出院證明書交患者或其家屬重要醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 耳鼻咽喉科護(hù)理常規(guī) 級護(hù)理 半流質(zhì)清淡飲食 局部用藥 抗菌藥物臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 心電圖及胸透 咽拭子培養(yǎng)+藥敏長期醫(yī)囑： 耳鼻咽喉科護(hù)理常規(guī) 級護(hù)理 清淡飲食 局部用藥 抗

37、菌藥物臨時醫(yī)囑： 觀察咽部情況 其他特殊醫(yī)囑出院醫(yī)囑： 出院帶藥臨時醫(yī)囑： 防感冒 門診隨診主要護(hù)理工作 入院介紹（病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備等） 入院護(hù)理評估 護(hù)理計劃 指導(dǎo)患者到相關(guān)科室進(jìn)行心電圖、胸透等檢查 入院宣教等 觀察患者病情變化 心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)并監(jiān)督患者活動 夜間巡視 幫助患者辦理出院手續(xù)、交費(fèi)等事項(xiàng)病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班前夜后夜白班前夜后夜白班前夜后夜醫(yī)師簽名急性腎盂腎炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為 急性腎盂腎炎患者姓名： 性別： 年齡： 住院號： 門診號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日

38、標(biāo)準(zhǔn)住院日7-10天實(shí)際住院天數(shù)： 天時間住院第1天住院第2-6天住院期間 住院第7-10天（出院日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 上級醫(yī)師查房，行病情評估，根據(jù)初步檢查結(jié)果制定診療計劃 完成住院志、首次病程、上級醫(yī)師查房等病歷書寫 開輔助檢查單 醫(yī)患溝通 上級醫(yī)師查房，觀察病情變化 根據(jù)檢查結(jié)果制定進(jìn)一步診療計劃 根據(jù)病情調(diào)整基礎(chǔ)用藥 請必要的相關(guān)科室會診 向患者及家屬交待病情 簽署各種必要的知情同意書 評估一般情況、并發(fā)癥或合并癥及治療副作用等 上級醫(yī)師查房，明確是否出院 通知患者或家屬今日出院 完成出院志、病案首頁、診斷及出院證明書等病歷文書 向患者或家屬交待出院后的注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)

39、診日期 將出院小結(jié)及出院證明書交患者或其家屬重要醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 腎臟病護(hù)理常規(guī) 級護(hù)理 普食、多飲水、勤排尿 靜脈使用抗菌藥物 堿化尿液 既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能 血培養(yǎng)（體溫大于38.0） 尿培養(yǎng)+藥敏 泌尿系B超長期醫(yī)囑： 腎臟病護(hù)理常規(guī) 級護(hù)理 普食、多飲水、勤排尿 使用敏感抗菌藥物（根據(jù)尿培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整） 根據(jù)并發(fā)癥的診斷給予相應(yīng)治療 堿化尿液 既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑： 必要的異常結(jié)果復(fù)查 其他特殊醫(yī)囑出院醫(yī)囑： 出院帶藥 注意個人衛(wèi)生 門診隨診主要護(hù)理工作 入院介紹（病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備等） 入院護(hù)理評估 護(hù)理計劃 入院宣教等 宣教 觀察患者病情變化 心

40、理與生活護(hù)理 指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)、交費(fèi)等事項(xiàng)病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班前夜后夜白班前夜后夜白班前夜后夜醫(yī)師簽名急性單純性咽炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為 急性單純性咽炎患者姓名： 性別： 年齡： 住院號： 門診號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日4-5天實(shí)際住院天數(shù)： 天時間住院第1天住院第2-3天住院期間 住院第4-5天（出院日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 上級醫(yī)師查房，指導(dǎo)診斷及制定治療計劃 完成住院志、首次病程、上級醫(yī)師查房等病歷書寫 醫(yī)患溝通 上級醫(yī)師查房，觀察病情變化，行病情評估，

41、根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整治療方案 完成常規(guī)輔助檢查 醫(yī)患溝通 向患者及家屬交待注意事項(xiàng) 上級醫(yī)師查房，明確是否出院 通知患者或家屬今日出院 完成出院志、病案首頁、診斷及出院證明書等病歷文書 向患者或家屬交待出院后的注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期 將出院小結(jié)及出院證明書交患者或其家屬重要醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 耳鼻咽喉科護(hù)理常規(guī) 級護(hù)理 流質(zhì)飲食 生理鹽水漱口每日4次 口服或靜脈用抗菌藥物 口服或靜脈用抗病毒藥物 中毒癥狀重者酌情使用激素 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 心電圖 根據(jù)患者進(jìn)食情況補(bǔ)充液體量長期醫(yī)囑： 耳鼻咽喉科疾病護(hù)理常規(guī) 級護(hù)理 飲食（根據(jù)病情） 生理鹽水漱口每日4次 口服或靜脈用抗菌藥物 口服或靜脈用抗病毒藥物 中毒癥狀重者酌情使用激素 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑： 根據(jù)患者進(jìn)食情況補(bǔ)充液體量 異常輔助檢查結(jié)果的復(fù)查 鼓勵患者進(jìn)食出院醫(yī)囑： 出院帶藥 交待出院注意事項(xiàng)主要護(hù)理工作 入院介紹（病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備等） 入院護(hù)理評估 護(hù)