1、腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥及其處理,解放軍總醫(yī)院婦產(chǎn)科 孟元光,腹腔鏡手術(shù)特有并發(fā)癥,與穿刺有關(guān)的并發(fā)癥 與氣腹（CO2）有關(guān)的并發(fā)癥,一、與穿刺有關(guān)的并發(fā)癥,血管損傷：腹膜后大血管損傷 腹壁血管損傷 臟器的穿刺傷 腹壁切口疝 針道轉(zhuǎn)移,血管損傷,穿刺腹膜后大血管 腹主動脈、腔靜脈、髂血管 損傷特點 出血兇猛 常為致命性損傷,Bhoyrul等報道629例與第一穿刺有關(guān)的并發(fā)癥中408例為血管損傷,死亡的32例患者中,26例是由血管損傷導致的,其中10例死于腹主動脈或下腔靜脈損傷,3例死于髂總動脈損傷。 劉彥等報道的上海10年多中心調(diào)查研究顯示,在腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥中,與第一穿刺有關(guān)的腹膜后大血管損傷的發(fā)

2、生率為0.05%,腹壁血管損傷 原因：由于套管針穿刺皮下血管所致 活躍性出血：術(shù)中發(fā)現(xiàn)；小的滲血可于術(shù)后7天左右出現(xiàn)。 如止血不徹底，術(shù)后可能發(fā)生穿刺孔周圍皮下血腫、下腹部大面積的淤血,腹壁血管損傷 預防 選擇切口：行透光試驗，避開血管 術(shù)后徹底止血：必要時縫合止血,氣腫 高碳酸血癥 氣體栓塞,二、與氣腹（CO2）有關(guān)的并發(fā)癥,氣腫發(fā)生的部位,氣 腫,皮下氣腫發(fā)生率為2.7% 主要原因 氣腹針誤入皮下組織（最常見的原因） 套管周圍漏氣、套管多次進出或部分拔出 腹內(nèi)壓力過高： 理想的腹內(nèi)壓應(yīng)保持在10mmHg-15mmHg 穿刺孔過大 手術(shù)時間長,預 防,3B試驗： Blood Bladder

3、bowel 處理 較輕的氣腫 多無需特殊處理,可自行吸收。 嚴重的皮下氣腫 立即停止充氣觀察病人呼吸情況 明確是否伴有氣胸,氣 體 栓 塞,發(fā)生率為0.13-5.9 原因 CO2通過開放的小靜脈或氣腹針誤入血管造成 臨床表現(xiàn) 取決于氣體進入靜脈的量和速度 大量CO2栓塞可使病人致死 早期診斷、及時處理是麻醉管理的關(guān)鍵,高 碳 酸 血 癥,原因 CO2經(jīng)腹膜吸收入血 頭低腳高位使得膈肌抬高肺受壓 引起肺順應(yīng)性降低，氣道壓增加 體內(nèi)CO2排出減少 我院泌尿外科曾發(fā)生一例高碳酸血癥,腹腔鏡下婦科手術(shù)常見并發(fā)癥,腔鏡下手術(shù)醫(yī)師的“兵器” 超聲刀 百科鉗 電鉤 腔鏡下手術(shù)醫(yī)師的“套路” 電切 電凝,損傷

4、發(fā)生的特點 熱損傷性 損傷的遲發(fā)表現(xiàn)性-術(shù)后2周左右 處理損傷時間的“尷尬性” 術(shù)后炎癥反應(yīng)對修補成功的影響 損傷對患者日常生活的影響,廣泛性子宮切除手術(shù) 嚴重的子宮內(nèi)膜異位癥 盆腔嚴重粘連,損傷發(fā)生的原因,泌尿系損傷：輸尿管、膀胱 腸管損傷 血管損傷,常見損傷,泌尿系統(tǒng)與婦科手術(shù),輸尿管的解剖,輸尿管為一細長的肌性管道， 長約2030cm，分為三段， 即腹段、盆段、壁內(nèi)段。,廣泛子宮切除術(shù) -盆段輸尿管 應(yīng)盡可能保留輸尿管盆段上段之壁層腹膜 打隧道時游離輸尿管盆段下段及避免損傷壁內(nèi)段 腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù) -腹段輸尿管,輸尿管解剖 及其與婦科手術(shù),膀胱與婦科手術(shù),膀胱宮頸間隙 膀胱旁間隙,

5、膀胱旁間隙,構(gòu)成 闊韌帶前葉 膀胱腹膜 盆腔側(cè)壁的壁層腹膜 解剖步驟 切斷圓韌帶 橫向打開膀胱返折腹膜 下推膀胱即可暴露此間隙,膀胱宮頸間隙,膀胱和宮頸見疏松結(jié)締組織 打開膀胱返折腹膜 分離膀胱宮頸間隙 下推膀胱至陰道壁,301Hospital,直腸與婦科手術(shù),直腸旁間隙 直腸陰道間隙,直腸旁間隙 盆腔腹膜之下 主韌帶側(cè)邊與宮骶韌帶之間,301Hospital,直腸陰道間隙 直腸陰道間隙的正確分離是保證手術(shù)范圍的重要手段 沿骶韌帶內(nèi)側(cè)直腸旁無血管間隙分離 打開Douglas窩返折腹膜,301Hospital,損傷的發(fā)生,輸尿管損傷一 輸尿管隧道附近,輸尿管損傷二 騎跨髂血管處損傷,膀胱損傷一,

6、膀胱損傷二,直腸損傷,髂外靜脈損傷 靜脈分支撕裂.mpg,如何發(fā)現(xiàn)術(shù)中損傷之-輸尿管,腹腔鏡手術(shù)中輸尿管損傷情況,術(shù)中發(fā)現(xiàn)的原因 手術(shù)結(jié)束前沿輸尿管走形仔細檢查 有無管狀斷端-相鄰的兩個；是否連續(xù)，直至進入膀胱 尿管是否擴張、增粗 沿途有無“漏水處”（小的破口很難發(fā)現(xiàn)） 沿途有無因電凝造成的局部顏色發(fā)黑面積較大處 “出血”（術(shù)中所見的紅色液體對于外科醫(yī)師而言，首先是出血或滲血） 所謂“血”的性狀有無血塊、是否為稀水樣 尤其對于無明顯出血處，但仍持續(xù)有“血”滲出,常見輸尿管損傷發(fā)生的原因 廣泛手術(shù)打輸尿管隧道時 高位結(jié)扎卵巢骨盆漏斗韌帶時 剖宮產(chǎn)致使粘連，輸尿管走形改變 深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥

7、累積輸 尿管，正常解剖位置改變,手術(shù)過程中經(jīng)常觀察尿液顏色、尿液量 尿袋有無充氣 “出血” 所謂“血”的性狀有無血塊、是否為稀水樣 尤其對于無明顯出血處，感覺上有很多滲出時 看見氣囊 手術(shù)結(jié)束前可將膀胱充盈，觀察有無變薄處,如何發(fā)現(xiàn)術(shù)中損傷之-膀胱,盆腔“血水”,發(fā)現(xiàn)腸粘膜 觀察有無糞便樣物流出 術(shù)中直腸指診觀察有無直腸壁菲薄、破損或血染 電凝后腸管表面出現(xiàn)白色燒灼傷 損傷發(fā)生的原因 廣泛手術(shù)打開直腸窩時 深部浸潤行子宮內(nèi)膜異位癥 術(shù)中操作不當,如何發(fā)現(xiàn)術(shù)中損傷之-腸管,血管損傷 大量“涌”血 原因 撕裂大血管的小分支 誤切血管壁 燒灼傷,如何發(fā)現(xiàn)術(shù)中損傷之-血管,修補損傷 輸尿管植入術(shù).mp

8、g,修補損傷之-輸尿管,經(jīng)腹輸尿管損傷修補,修補方法 腹腔鏡下膀胱損傷的修補,直腸損傷的修補,直腸修補-bao.mpg,靜脈修補,靜脈修補2.mpg,髂外靜脈破裂之二 誤切髂外靜脈,術(shù)后損傷的發(fā)現(xiàn),術(shù)后發(fā)現(xiàn)的損傷-間接損傷,間接性損傷:多為超聲刀、雙極電凝誤灼盆腔臟器所致, 發(fā)生缺血、壞死，多在術(shù)后10-15d出現(xiàn),是嚴重的并發(fā)癥。如輸尿管瘺、膀胱瘺、直腸瘺 間接性發(fā)現(xiàn)損傷：即某些損傷可能術(shù)中已發(fā)生，但并未及時發(fā)現(xiàn)，術(shù)后導致相關(guān)體征的出現(xiàn)，可于術(shù)后7天左右出現(xiàn),術(shù)后警惕:腹痛、腹脹、腹部壓痛、反跳痛、發(fā)熱,術(shù)后第？天,輸尿管？,膀胱？,直腸？,病例一,主 訴：接觸性出血半年。 現(xiàn)病史：我院宮頸

9、活檢：宮頸中-低分化鱗狀細胞癌 輔助檢查：超聲提示子宮肌瘤，雙腎輸尿管膀胱超聲未見異常 診斷：1.宮頸中-低分化鱗狀細胞癌Ib1期 2.子宮肌瘤 手術(shù)方式：腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù),術(shù)后天數(shù),體溫,尿量,引流量,d1,37度,1700ml,190ml,d2,36.9度,4550ml,135ml,d3,38.3度,d6,測殘余尿為5ml，成功拔除尿管,d9,訴小便失禁，考慮為膀胱功能完全恢復所致,d12,訴陰道排小便 膀胱鏡：膀胱三角區(qū)充血明顯，雙側(cè)輸尿管開口位置異常，間距明顯 變小 ，未見瘺口及新生物 輸尿管導管插管：左側(cè)插入順利，右側(cè)插管3cm受阻,d14,靜脈腎盂造影：提示右側(cè)輸尿管陰道瘺 膀

10、胱鏡下行右側(cè)輸尿管雙J管植入術(shù)失敗,d15,腹腔鏡下輸尿管陰道瘺修補術(shù),術(shù)后情況,病例二,主訴：絕經(jīng)21年，陰道不規(guī)則出血4月余 現(xiàn)病史：絕經(jīng)21年，陰道出血，診刮病理為：子宮內(nèi)膜癌 手術(shù)：腹腔鏡下子宮內(nèi)膜癌根治術(shù),術(shù)后情況,病例三,主 訴：陰道接觸出血1年，發(fā)現(xiàn)宮頸病變1月 現(xiàn)病史：絕經(jīng)10年，出現(xiàn)少許血水樣陰道分泌物1月，宮頸活檢病理結(jié)果為宮頸中低分化鱗癌 輔助檢查：雙腎輸尿管膀胱超聲未見異常 診斷：宮頸中分化鱗癌IIb期 手術(shù)：腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù) 術(shù)前準備：上級醫(yī)師查房建議術(shù)前行雙側(cè)輸尿管雙J管植入術(shù) 實際操作：膀胱鏡下行右側(cè)輸尿管雙J管植入術(shù),術(shù)后天數(shù),體溫,尿量,引流量,d1,36

11、.5,/淡紅,100ml,d2,36.6,/淡紅,25ml,d3,36.8,3800ml,10ml,d4,37.2,0ml,d6,37,10ml,訴活動后出現(xiàn)陰道流液 淡黃，約200ml,d7-8,35ml,未訴陰道排液,d9,850ml,1950/淡黃（活動后出現(xiàn)）,引流液：尿酸632.8、尿素93.76、肌酐1523.6（umol/L） 懷疑為輸尿管瘺,d10,1520ml,635ml,d11,36.6,1080ml,990ml,d13,37.6,550ml,1900ml,d14,36.6,400ml/暗紅,910ml/暗紅,考慮為輸尿管瘺 泌尿科會診意見：術(shù)后2周，不適合行修補術(shù),術(shù)后發(fā)現(xiàn)的損傷處理之輸尿管損傷,術(shù)后輸尿管膀胱移植術(shù).mpg,術(shù)后發(fā)現(xiàn)的損傷處理之膀胱損傷,經(jīng)陰膀胱陰道瘺修補術(shù),術(shù)后常見其它并發(fā)癥,出血 術(shù)中止血不徹底，繼發(fā)血