1、李英杰老師醫(yī)案解讀之三,衡水中醫(yī)院曹清慧,李英杰老師治療眩暈驗(yàn)案,痰濁中阻：二陳湯案 脾胃氣虛 痰飲內(nèi)停：補(bǔ)中益氣湯合二陳湯案 肝郁脾虛：逍遙散、加味逍遙散、四逆散案 肝火上炎 ：龍膽瀉肝湯 案 肝腎陰虛肝陽(yáng)上亢：天麻鉤藤飲案,痰濁中阻：二陳湯案,張某 女 28歲 2008年10月20日初診 主訴：頭暈惡心20天。 患者緣于20天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈，頭重如蒙，惡心，每天晨起后加重，自服養(yǎng)血清腦顆粒無(wú)效，自發(fā)病以來(lái)，伴納差，食欲欠佳，心緒不寧，夜寐欠安，現(xiàn)行經(jīng)第二天。體格檢查：P70次/分P110/80mmHg 體形偏胖，余無(wú)異常。舌淡紅苔黃膩脈弦滑。,中醫(yī)診斷：眩暈 痰濁中阻。 丹溪心法 頭

2、眩曰：“無(wú)痰不做?！??；颊咚伢w偏胖，胖人多濕，濕郁中阻，則清陽(yáng)不升，濁陰不降，上蒙清竅而眩暈，頭重如蒙。濁陰不降，氣機(jī)不利，胃氣上擾故惡心，痰郁化火故舌苔黃膩。,治以燥濕化痰，寧心安神，兼清郁熱。 方劑：二陳湯加味。處方： 清半夏10g，陳皮10g，茯苓10g，梔子10g，菊花10g，蒲公英10g，當(dāng)歸10g，生地10g，益母草15g，酸棗仁20g，夜交藤15g，焦三仙各10g，內(nèi)金10g，甘草10g，5劑，水煎服，日一劑。,二診(2008年11月7日)：服藥后頭暈減輕，晨起偶有惡心，自覺(jué)氣短無(wú)力，頸項(xiàng)部沉悶不舒，舌尖紅苔薄白邊有齒痕。脈弦細(xì)。10月20日方去益母草，蒲公英，生地。加黃芪15g

3、，太子參15g，茯苓10g，生姜15g，葛根10g，7劑。,脾胃氣虛 痰飲內(nèi)停：補(bǔ)中益氣湯合二陳湯案,夏某 女 27歲 2008年12月19日初診 主訴：頭暈1個(gè)月。 患者1個(gè)月前因勞累出現(xiàn)眩暈、惡心，伴嘔吐，吐出胃內(nèi)容物，休息后好轉(zhuǎn)。此后間斷發(fā)作眩暈、嘔吐，伴肢倦乏力，寐差?？滔伦C：眩暈、惡心欲吐，肢倦乏力，寐差。面色萎黃，舌淡紅，苔薄黃，脈沉細(xì)。理化檢查頭顱CT示：未見(jiàn)異常。,中醫(yī)診斷：眩暈 脾胃氣虛 痰飲內(nèi)停。 靈樞海論篇說(shuō)：“腦為髓之海，髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒”?；颊咂⑽杆靥?，勞累后脾虛益甚，失其升清降濁之功，使清陽(yáng)不升，髓海不足，發(fā)為眩暈。脾虛失其健運(yùn)之職則痰飲內(nèi)生，停滯中焦

4、，升降失常，清陽(yáng)不升則頭暈，濁陰上逆則惡心嘔吐；氣虛血少，心神失養(yǎng)，可見(jiàn)面色萎黃，肢倦乏力，寐差，舌淡紅，苔薄黃，脈沉細(xì)均為脾氣虛弱之象。治以補(bǔ)中益氣，燥濕化痰。,方藥：補(bǔ)中益氣湯合二陳湯加減。處方： 柴胡10g，陳皮10g，黨參15g，黃芪15g，炒白術(shù)15g，升麻10g，當(dāng)歸10g，生姜10g，茯苓15g，法半夏10g，大棗10g，鉤藤10g，菊花10g，酸棗仁 20g，夜交藤15g，石菖蒲10g，遠(yuǎn)志10g，甘草10g，7劑。,二診（2008年12月26日）：頭暈、惡心減輕，睡眠好轉(zhuǎn)。面色萎黃，舌淡紅，苔薄黃，脈沉細(xì)。12月19日方加炒梔子10g,7劑。 三診（2009年1月5日）：頭暈

5、惡心基本緩解，倦怠乏力明顯減輕，仍面色萎黃，舌淡紅，苔薄黃，脈沉細(xì)。12月26日方繼服7劑。,按：眩暈之病因病機(jī)，歷代醫(yī)籍論述頗多，素問(wèn)至真要大論曰：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”。靈樞海論篇說(shuō)：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴“。素問(wèn)玄機(jī)原病式五運(yùn)主病認(rèn)為本病的發(fā)生是由于風(fēng)火，曰：“風(fēng)火者屬陽(yáng)，多為兼化，陽(yáng)主乎動(dòng)，兩動(dòng)相搏，則為之旋轉(zhuǎn)”。朱丹溪力倡“無(wú)痰不作眩”。張景岳主張：“無(wú)虛不作?！?。,本例以脾虛為本，痰飲內(nèi)停為標(biāo)。方中黃芪為君，補(bǔ)中益氣；黨參、白術(shù)、茯苓、大棗補(bǔ)氣健脾為臣藥，增強(qiáng)黃芪補(bǔ)中益氣之力；生姜溫胃和中；陳皮理氣和胃；當(dāng)歸養(yǎng)血和營(yíng)；柴胡、升麻升舉下陷之清陽(yáng)；二陳湯燥濕化痰；鉤藤、菊花清瀉肝火；菖

6、蒲、遠(yuǎn)志、酸棗仁、夜交藤寧心安神。,諸藥合用，脾胃之氣得補(bǔ)，清陽(yáng)得升，肝火得清，心神得寧，故7劑藥后，眩暈減輕。二診加炒梔子清利三焦熱邪，并能引熱從小便而出。,肝郁脾虛：加味逍遙散案,徐某女36歲2009年1月20日初診 主訴：頭暈2天。 患者平素勞累緊張，有時(shí)心境不佳。2天前因生氣出現(xiàn)頭暈，經(jīng)休息亦無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。在當(dāng)?shù)販y(cè)血壓142/95mmHg。近來(lái)入睡難，易醒?？滔掳Y：頭暈，知饑而不能多食，食后胃脘痞塞脹滿，大便偏干。月經(jīng)提前1周。入睡難，晨易早醒。舌暗有瘀斑苔薄黃脈弦細(xì)，兩關(guān)弦。,既往史：平素血壓BP100-120/60-80mmHg，飲食不慎后胃脘不適。 體格檢查：T36.5BP143/

7、93mmHg 雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，下肢無(wú)水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)：未見(jiàn)異常；雙腎B超：未見(jiàn)異常。,中醫(yī)診斷：眩暈肝郁脾虛； 西醫(yī)診斷：植物神經(jīng)功能紊亂。 林佩琴云：“肝木性升散，不受遏郁，郁則經(jīng)氣逆，且相火附木，木郁則化火，風(fēng)依于木，木郁則化風(fēng)，為眩；,肝膽火旺，損傷脾胃則脾胃不能運(yùn)化水谷精微，濕邪內(nèi)生，阻滯氣機(jī)，脾胃升降失常則胃脘痞塞；熱盛則傷陰，肝陰不足，虛熱內(nèi)生，上擾心神，可致失眠多夢(mèng)；故本病病位在肝、脾、胃，為本虛標(biāo)實(shí)之證。治以清肝寧心，疏肝健脾。,方劑：加味逍遙散合遠(yuǎn)志湯加減。處方： 柴胡10g，炒白芍10g，炒白術(shù)10g，當(dāng)歸10g，薄荷6g，大棗10g，生姜10g,甘草10g，炒梔子

8、10g，菊花15g，香附9g，厚樸6g，鉤藤10g，酸棗仁20g，夜交藤20g，節(jié)菖蒲10g，遠(yuǎn)志10g，茯神10g， 3劑，每日一劑。,二診（2009年1月23日）：患者服藥第一天即感頭腦清爽，偶有頭暈，胃堵無(wú)好轉(zhuǎn)。入睡好轉(zhuǎn)，早醒亦有改善，心情轉(zhuǎn)佳。舌脈如前。1月20日方去當(dāng)歸、炒梔子，加陳皮10g，蘇梗10g，清半夏10g，焦三仙各10g，雞內(nèi)金10g，3劑。 三診（2009年1月27日）：患者頭暈緩解，胃堵明顯減輕，食欲好轉(zhuǎn)，睡眠明顯好轉(zhuǎn)，舌稍紅苔薄黃脈細(xì)稍弦。查：BP100/70mmHg1月27日方去鉤藤、菊花，5劑。,按：“肝為五臟之賊”，“百病皆有肝參與”，思想情緒的異常波動(dòng)必然影

9、響肝的條達(dá)之性，使氣失調(diào)暢，百病乃生，許多內(nèi)科疾病大都與精神因素有關(guān)，而其病理機(jī)轉(zhuǎn)或多或少都有肝郁、肝火、肝陰不足、肝陽(yáng)上亢的不同表現(xiàn)，故要保持情志調(diào)暢，方能使氣機(jī)條暢，百病不生。,本例脾胃的治療，重在甘辛溫補(bǔ)，慎用寒涼，“凡人之脾胃，喜溫而惡冷，要注意“苦瀉土”，土，脾胃也，今火為病而瀉其土，火固未嘗除而土已病矣。故二診方中去炒梔子，以防寒涼傷胃。三診肝熱清，肝郁解，脾濕除，脾升胃降，病情向愈。,肝郁脾虛：逍遙散合異功散案,薛某 女 35歲 2008年11月5日初診 主訴：頭暈1個(gè)月。 患者1個(gè)月前因房屋裝修與工人生氣后出現(xiàn)頭暈，失眠，曾服用眩暈停、西比林等藥，效不著。平素飲食不慎后易致腹瀉

10、腹脹?？滔伦C：頭暈頭懵，失眠，頭皮發(fā)緊發(fā)木，煩躁易怒，胃涼打呃，納差便溏。月經(jīng)40-50天一至，量少色紅，有時(shí)經(jīng)來(lái)腹痛。舌質(zhì)淡紅，有齒痕苔薄黃脈弦細(xì)。,既往史： 2004年行甲狀腺腺瘤手術(shù)。 檢查：腦血流圖：未見(jiàn)異常血流；頭顱CT示：未見(jiàn)異常。 中醫(yī)診斷：眩暈肝郁脾虛； 西醫(yī)診斷：植物神經(jīng)功能紊亂。,患者素體脾虛，復(fù)因情志過(guò)激起病，經(jīng)云：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，木郁克土，脾失健運(yùn)，氣血生化乏源，清竅失養(yǎng)則發(fā)為眩暈。景岳全書眩暈云：“原病之由，有氣虛者，乃清陽(yáng)不能上升，此皆不足之證也?！逼馓澨搫t食少便溏。病位在肝、脾，為本虛標(biāo)實(shí)之證。,治則治法：疏肝健脾。方劑：逍遙散合異功散加減。處方： 柴胡

11、10g，當(dāng)歸10g，炒白芍10g，炒白術(shù)10g，茯苓10g，石菖蒲10g，菊花10g，薄荷9g（后下），川芎10g，木瓜10g，黨參15g，香附10g，陳皮10g，焦三仙各10g，內(nèi)金10g，藁本10g，生姜15g，甘草10g，5劑，水煎服，日一劑。,二診（2008年11月10日）：諸癥減輕，仍有呃逆，頭皮發(fā)緊。舌淡紅苔薄黃脈弦細(xì)。11月5日方去生姜，加旋覆花10g（包），代赭石20g，干姜10g，葛根15g，7劑。,按：靈樞口問(wèn)云：“中氣不足，腦為之不滿，頭為之苦傾，目為之?！?。景岳全書眩暈云：“丹溪?jiǎng)t曰無(wú)痰不能作眩，當(dāng)以治痰為主，而兼用他藥。余則曰無(wú)虛不能作眩，當(dāng)以治虛為主，而酌兼其標(biāo)。孰

12、是孰非，余不能必，姑引經(jīng)義（上氣不足，髓海不足）以表其大意如此?！薄霸≈?，有氣虛者，乃清陽(yáng)不能上升，此皆不足之證也。”,本案素體脾虛為本，肝氣郁結(jié)為標(biāo)，以虛為主，故標(biāo)本兼治，肝脾并調(diào)，藥中病機(jī)，獲效甚捷。,肝郁化火肝郁脾虛:加味逍遙散、四逆散案,何某女46歲2009年6月22日初診 主訴：頭暈2天。 初診：患者于2天前因勞累復(fù)又生氣后突然出現(xiàn)頭暈，頭脹，無(wú)惡心嘔吐及肢體活動(dòng)障礙，在單位醫(yī)務(wù)室測(cè)血壓190/145mmHg，予心痛定含服后頭暈減輕。遂趕往北京協(xié)和醫(yī)院就診。經(jīng)檢查未見(jiàn)異常。,刻下癥：時(shí)有陣發(fā)性頭暈，頭脹，暈時(shí)大汗淋漓，汗出冰冷，眼干，急躁易怒，倦怠乏力，怕冷，食欲不振。神情焦慮，

13、小便黃赤，大便偏干，夜寐不實(shí)。既往史：體健。 體格檢查：BP150/95mmHg形體偏胖，面紅目赤，舌紅苔薄黃脈弦滑數(shù)。,實(shí)驗(yàn)室檢查：空腹血糖：5.5mmol/L，血脂：甘油三酯：1.79 mmol/L，膽固醇5.52 mmol/L。肝功能、腎功能正常。 中醫(yī)診斷：眩暈肝郁化火肝郁脾虛西醫(yī)診斷：高血壓病1級(jí),辨證分析：肝主疏泄，為風(fēng)木之臟，體陰用陽(yáng)，陰常不足，陽(yáng)常有余，易致陰陽(yáng)失調(diào)。長(zhǎng)期惱怒憂思以致肝失疏泄，出現(xiàn)肝氣郁結(jié)而致氣血失調(diào)，肝氣郁結(jié)日久化火則見(jiàn)口苦煩燥，小便黃，大便干或秘結(jié)等；肝郁乘脾則見(jiàn)納呆、倦怠乏力；病位在肝、脾，為本虛標(biāo)實(shí)之證。,治以疏肝健脾，清肝瀉火，方選加味逍遙散、四逆散加

14、味。處方： 柴胡10g，當(dāng)歸10g，炒白芍15g，炒白術(shù)15g，茯苓15g，丹皮10g，炒梔子10g枳實(shí)10g，生姜10g，薄荷9g，大棗10g，女貞子10g，酸棗仁20g，夜交藤15g石菖蒲10g，遠(yuǎn)志10g，生龍牡各20g，甘草10g， 7劑，每日一劑。,二診（2009年6月29日）：患者頭暈明顯減輕，仍右脅不適，精神轉(zhuǎn)佳，睡眠好轉(zhuǎn)。舌淡稍暗苔薄黃脈弦細(xì)。BP120-140/80-90mmHg。6月22日方改炒白芍20g，加青皮10g，佛手10g,10劑。 三診（2009年7月8日）：頭暈基本緩解，訴腰痛，白帶多，色黃，有異味，無(wú)少腹墜脹及疼痛。舌淡稍暗苔薄黃脈細(xì)。BP120-130/75

15、-85mmHg 。6月22日方改炒白芍15g，加青皮10g，佛手10g，白花蛇舌草15g，炒杜仲15g，10劑。,按：肝主疏泄體現(xiàn)用陽(yáng)的方面，肝主藏血體現(xiàn)了體陰的方面，肝氣郁結(jié)，肝失疏泄則陰陽(yáng)氣血失衡。肝氣郁結(jié)不能幫助脾胃運(yùn)化，脾氣也會(huì)郁滯，脾是人體升降之樞紐，是中軸，也會(huì)影響到肝氣而郁滯，形成肝脾氣郁的惡性循環(huán)。,初診方中，柴胡疏肝為君，芍藥配柴胡益陰養(yǎng)血調(diào)肝，柴芍并用就是調(diào)整陰陽(yáng)，調(diào)整它疏泄藏血的平衡。當(dāng)歸既能養(yǎng)血，又能活血，合柴胡有疏通氣血的作用。由于高血壓病人多為陰虛陽(yáng)亢之體，故調(diào)氣應(yīng)避免香燥辛散，和血多用涼潤(rùn)和平，忌破血傷氣。,白術(shù)、茯苓、生姜作用于脾，都有除濕散水作用，所能逍遙散不

16、僅能疏通氣血，還能疏通津液；生姜散水，側(cè)重上面，白術(shù)燥濕以中焦為主，茯苓滲濕利小便，使水濕從下而走，即上焦開宣，中焦芳化苦燥，下焦淡滲，所謂分消走泄是也。,薄荷疏肝清熱，肝郁化火化熱，加丹皮瀉血中伏火、梔子瀉三焦之火，導(dǎo)熱下行，兼利水道； 四逆散中，枳實(shí)配柴胡一升一降，也是李老調(diào)理肝脾氣機(jī)的常用組合。枳實(shí)配芍藥，又是一個(gè)常用組合，枳實(shí)行氣，調(diào)氣為主，有時(shí)通過(guò)行氣導(dǎo)滯，可以解決氣血郁滯；白芍可以調(diào)血，作用于血分，既有益陰養(yǎng)血作用，也有一定活血作用。,二診眩暈大為好轉(zhuǎn)，因肝主疏泄，又主藏血，與氣血關(guān)系最密，且為本病的主病之臟，故調(diào)氣以平降，疏利肝氣為要，和血亦多選入肝之品。加青皮，青皮性最酷烈，削

17、堅(jiān)破滯是其所長(zhǎng)，李老凡欲使用之時(shí)，常與參、術(shù)、芪、苓等補(bǔ)脾藥同用，以防遺患。佛手芳香辛散，苦溫通降，治療肝郁氣滯，行氣止痛。,肝陽(yáng)上亢膽熱上擾 ：龍膽瀉肝湯 案,李某女31歲2004年月26日初診 主訴：頭暈耳鳴1年，加重2天。 患者于1年前因工作緊張加惱怒而發(fā)頭暈伴耳鳴，雙耳發(fā)堵，測(cè)血壓140/95mmhp，經(jīng)休息后緩解，未經(jīng)特殊處理，血壓恢復(fù)至正常水平（130/90mmhp），但每遇緊張急躁即發(fā)頭暈，并時(shí)伴心悸，2天前上癥復(fù)發(fā)來(lái)院?？滔掳Y：急躁情緒，頭暈，耳鳴，夜寐不安。舌淡紅偏暗，苔薄黃。,中醫(yī)診斷：眩暈 肝陽(yáng)上亢膽熱上擾； 西醫(yī)診斷：高血壓病1級(jí)； “怒傷肝”，“諸風(fēng)掉眩皆屬于肝”，該

18、案因緊張，惱怒而發(fā)，動(dòng)肝故也。肝陽(yáng)上亢，氣郁化火，上擾清空而發(fā)眩暈。膽附于肝，“肝氣有余則膽熱”太平圣惠方，火煉津液而成痰熱,膽失清寧而不謐,耳堵,心悸,不寐,躁煩諸證蜂起。,治以清利肝膽濕熱，佐以養(yǎng)血柔肝。 方劑：龍膽瀉肝湯加減。處方： 龍膽草10g，焦梔子6g，黃芩10g，柴胡10g，生地15g，木通6g，澤瀉10g，車前子10(包)，當(dāng)歸10g，白芍10g，菊花15g，女貞子10g，薄荷9g，茯苓15g，白術(shù)10g，丹皮10g，懷牛膝10g，丹參10g，7劑，每日一劑。,二診（2004年8月3日）：頭暈耳鳴幾近消除，已無(wú)耳堵感。夜寐較佳，情緒較前穩(wěn)定，白帶減少，大便偏稀。處方： 龍膽草1

19、0g，柴胡6g，菊花10g，鉤藤10g，車前子10g(包)，陳皮10g，蒼術(shù)10g，茯苓15g，山藥20g，山楂15g，黃連6g，木香10g，五味子10g，菖蒲10g，甘草10g ，7劑，每日一劑。,按：本案確為肝陽(yáng)上亢之頭暈，導(dǎo)師何不用天麻鉤藤而用龍膽瀉肝，實(shí)質(zhì)抓住耳堵，面有痤瘡苔黃之主癥，膽火（濕熱）上擾是病機(jī)之關(guān)鍵，采清利肝膽濕熱之法，癥狀大減。,藥后大便偏稀正合師意，濕熱從大便去也。二診見(jiàn)濕熱大減，清利之藥消去多半，后天脾胃多當(dāng)固護(hù)（此是導(dǎo)師護(hù)脾和胃之常念）。縱觀二診用藥，實(shí)乃肝膽脾胃調(diào)理之方，重在脾胃，何又加菖蒲、五味，實(shí)膽藥也，使寐佳，使躁息，使膽清寧寂靜故也。,肝腎陰虛肝陽(yáng)上亢：天麻鉤藤飲案,韓某 女 57歲 2009年2月16日初診 主訴：間斷頭暈2個(gè)月?；颊?個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈頭脹，煩躁易怒，曾測(cè)血壓180/110mmHg，服北京降壓0號(hào)等藥有所緩解?？滔伦C：頭暈頭脹，頭懵不清，暈時(shí)惡心，失眠多夢(mèng)，煩躁易怒，面色紅赤。平時(shí)性情急躁。查：BP170/100mmHg舌質(zhì)紅苔黃脈弦。,檢查：心電圖示：竇性心動(dòng)過(guò)緩。血脂TG2.35mmol/LCHOL5.76mmol/L,LDL-C3.50 mmol/L,HDL-C1.26mmol/L。 中醫(yī)診斷：眩暈肝腎陰虛肝陽(yáng)上亢；西醫(yī)診斷：高血壓病3級(jí)高危。,