1、,護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)推動護(hù)理質(zhì)量改善,天津市護(hù)理質(zhì)控中心陳榮秀 2018.6.22,護(hù)理質(zhì)控中心在市衛(wèi)計(jì)委領(lǐng)導(dǎo)下不斷完善管理體系，加強(qiáng) 能力建設(shè)，履行質(zhì)控職能。特別是近幾年在國家級護(hù)理質(zhì)控 中心引領(lǐng)下，融入全面質(zhì)量管理理念，建立敏感指標(biāo)管理機(jī) 制，形成系統(tǒng)化、科學(xué)化管理思維，逐步推動醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理 質(zhì)量向規(guī)范化、同質(zhì)化發(fā)展。,一、護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)管理意義二、護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)管理重點(diǎn)環(huán)節(jié) 三、護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)引導(dǎo)質(zhì)量改善,20世紀(jì)90年代,質(zhì)量管理模式的轉(zhuǎn)變對科學(xué)管理提出更高要求,20世紀(jì)70年代 質(zhì)量是檢 查出來的,質(zhì)量是習(xí) 慣出來的,質(zhì)量是標(biāo) 準(zhǔn)保證出 來的 20世紀(jì)80年代,美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量管

2、理歷程,一、護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)管理意義,科學(xué)的質(zhì)量管理應(yīng)當(dāng)是包括結(jié)構(gòu)過程結(jié)果三個層面 在內(nèi)的全面質(zhì)量管理，三者之間互相關(guān)聯(lián)，互相影響。護(hù)理 結(jié)構(gòu)要素、過程要素、結(jié)果要素均可量化為護(hù)理質(zhì)量敏感指 標(biāo)，用于反映真正的護(hù)理質(zhì)量。因此，核心指標(biāo)管理是質(zhì)量 與安全管理的有效抓手。,事前預(yù)防 結(jié)構(gòu),事中監(jiān)控 過程,事后改進(jìn) 結(jié)果,1998年美國護(hù)士協(xié)會（ANA）建立了國家護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)庫（NDNQI）。 通過持續(xù)的大數(shù)據(jù)收集和分析，規(guī)范了護(hù)理質(zhì)量評價和改善過程，并分享最佳護(hù) 理實(shí)踐方法，幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定自身質(zhì)量改進(jìn)的目標(biāo)，避免不良事件及并發(fā)癥的 發(fā)生。質(zhì)量指標(biāo)也在隨著整體醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展而變化。,美國早期護(hù)

3、理質(zhì)量評價前7個指標(biāo) 病人滿意率：病人對一般護(hù)理的滿意率； 對疼痛管理的滿意率；對健康教育的滿 意率； 醫(yī)院感染率； 病人受傷發(fā)生率； 護(hù)士滿意率； 護(hù)士針刺傷發(fā)生率； 各種護(hù)理人員的配備； 每一病人護(hù)理總時數(shù)。,NDNQI指標(biāo) 每患者每24小時平均護(hù)理時數(shù) 注冊護(hù)士教育/?？婆嘤?xùn) 3.不同技術(shù)層級護(hù)士 (skill mix)提供的護(hù)理時數(shù) 4. 護(hù)士自愿離職率,5. 護(hù)士崗位空缺率,6.小兒疼痛評估-干預(yù)-再評估循環(huán),7.患者跌倒 8.患者跌倒傷害 9.患者壓瘡 10.小兒外周靜脈滲出發(fā)生率 11.精神生理/性侵犯率 12.約束使用率 13.院內(nèi)感染（導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染、中心導(dǎo)管相 關(guān)性血流

4、感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎） 14.注冊護(hù)士滿意度,結(jié)構(gòu),過程,結(jié)果,護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)展,以敏感指標(biāo)為驅(qū)動力的新型管理能夠形成以大數(shù)據(jù)分析 為支撐，以循證為依據(jù)、以數(shù)據(jù)為導(dǎo)向、以問題為決策的全過 程質(zhì)量管理模式，是對傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)式管理方法的思維變革。,經(jīng)驗(yàn)式管理 質(zhì)量“管控”,科學(xué)化管理 質(zhì)量“改善”,結(jié)構(gòu)指標(biāo)6個,床護(hù)比 護(hù)患比 每住院患者24小時 平均護(hù)理時數(shù) 不同級別護(hù)士配置 護(hù)士自愿離職率 護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境測評,過程指標(biāo)1個,住院患者身 體約束率,護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)實(shí)用手冊 （2016版）,8,國家護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo),國家護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺2016年開通，建立了國 內(nèi)首個護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)庫。,2016年，

5、基于國家 護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺數(shù)據(jù) 分析的中國護(hù)理質(zhì)量 白皮書下發(fā)，從結(jié)構(gòu)、 過程、結(jié)果層面提取重 點(diǎn)指標(biāo)反映我國現(xiàn)有護(hù) 理水平和安全管理現(xiàn)狀。,2014年,2016年,2017年,天津市 2015年,敏感指標(biāo)對管理的意義,指標(biāo),目標(biāo),行動,評估,指引,標(biāo)尺,具 體 化,準(zhǔn)確采集,真實(shí)上報(bào),引導(dǎo)改善,真實(shí)性可靠性同質(zhì)性準(zhǔn)確性,科學(xué)性,二、護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)管理重點(diǎn)環(huán)節(jié),嚴(yán)格遴選,多維分析持續(xù)反饋,護(hù)理敏感性質(zhì)量指標(biāo)，能夠客觀評價與患者安全和護(hù)理質(zhì)量 最為相關(guān)的護(hù)理實(shí)踐。從初期遴選、采集上報(bào)到分析反饋，各環(huán) 節(jié)呈遞進(jìn)式關(guān)系，最終目的是為了收集客觀數(shù)據(jù)，進(jìn)而為改善提 供決策支持，達(dá)到目標(biāo)管理。,（一）科

6、學(xué)遴選護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo),指標(biāo)優(yōu)先監(jiān)測條件： 高危險(xiǎn)性的活動； 多數(shù)人需要或發(fā)生率高的活動； 有問題傾向的活動； 高成本的活動等 專家共識、循證證據(jù)、臨床實(shí)際,（二）提高敏感指標(biāo)管理全員參與意識,管理人員加強(qiáng)對臨床護(hù)士指標(biāo)應(yīng)用性培訓(xùn) 臨床護(hù)士提高對指標(biāo)管理的意義和作用認(rèn)識,指標(biāo)監(jiān)測不僅是數(shù)據(jù)簡單收集，而是對責(zé)任護(hù)士病情評估、觀察和分析綜 合能力考察。通過持續(xù)指標(biāo)監(jiān)測和分析，臨床護(hù)士質(zhì)量改善意識明顯提升，必將 帶動臨床護(hù)士發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題思維能力拓展和延伸。 核心指標(biāo)數(shù)據(jù)采集和上報(bào)并未給臨床增加額外負(fù)擔(dān)。,質(zhì)量必須內(nèi)化在個人層次上，使之安全文化理念滲透到 內(nèi)心之中，使其從“要我做”變?yōu)?/p>

7、”我要做”。,（三）開發(fā)指標(biāo)采集方法及途徑,信息抓取+手工填報(bào),結(jié)構(gòu)類指標(biāo)如住院總?cè)諗?shù)等可從醫(yī)院HIS系統(tǒng)提?。?感染類指標(biāo)分子可從醫(yī)院感染科記錄提??； 不良事件類指標(biāo)分子按照不良事件管理制度實(shí)時上報(bào)； 導(dǎo)管日常評估、帶管日等需人工統(tǒng)計(jì)變量建議使用統(tǒng)一模板。,日 常 評 估 監(jiān) 測,匯 總 記 錄,數(shù)據(jù)是統(tǒng)計(jì)的基礎(chǔ)，修飾過的數(shù)據(jù)會影響全省、全國的平 均水平。數(shù)據(jù)失真將直接影響決策的準(zhǔn)確度。,（四）提高院內(nèi)數(shù)據(jù)采集質(zhì)量,建議：醫(yī)護(hù)協(xié)同提高感染指標(biāo)診斷與監(jiān)測,我市2017年感染指標(biāo)平均發(fā)生率： ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎：3.99例/每千日（國內(nèi)： 8.449.3/每千日） 留置尿管相關(guān)泌尿系感染：0

8、.72例/每千日（國外：3.1-7.4例/千導(dǎo)管日） 中心靜脈相關(guān)血流感染：0.20例/每千日（國外：3.7 10.8 /每千日）,CRBSI發(fā)生率真的很低？,提高醫(yī)院感染事件的上報(bào)率和準(zhǔn)確性需要醫(yī)院感染、醫(yī)療、檢驗(yàn)、 護(hù)理等專業(yè)共同面對、共同解決。,護(hù)士質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行， 病情觀察,醫(yī)生判斷,抗生素使用,血培養(yǎng)費(fèi)用 檢驗(yàn)準(zhǔn)確率,建議：參考國家質(zhì)控中心經(jīng)驗(yàn)，開展重點(diǎn)指標(biāo)時點(diǎn)橫斷面調(diào)查,日常監(jiān)測結(jié)果與時點(diǎn)調(diào)查結(jié)果有較大差距，說明日常數(shù)據(jù)的采集還有 很大空間可以提升。此方法同樣可以用于院內(nèi)壓瘡發(fā)生率、感染指標(biāo)發(fā)生 率的調(diào)查與推測。,壓瘡發(fā)生率,建議： 將數(shù)據(jù)采集與醫(yī)院的現(xiàn)有管理有機(jī)結(jié)合，完善護(hù)理信 息

9、系統(tǒng)建設(shè)，最大化實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)自動獲取。,護(hù)理部,護(hù)士長,責(zé)任護(hù)士,發(fā)生者,發(fā)現(xiàn)者,（五）建立護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)上報(bào)流程,國家質(zhì)控中心 市級質(zhì)控中心,數(shù)據(jù)收集方式、統(tǒng)計(jì)方法合理 規(guī)定上報(bào)時限、提取數(shù)據(jù)、校驗(yàn) 慎獨(dú)嚴(yán)謹(jǐn) 每個管理數(shù)據(jù)的部門都要明確責(zé) 任人，對數(shù)據(jù)質(zhì)量把關(guān)、層層審核,（六）明確指標(biāo)閾值，為質(zhì)量管理確定清晰目標(biāo),護(hù)理指標(biāo)閾值起到連接指標(biāo)與質(zhì)量的關(guān)鍵作用。關(guān)于閾 值的設(shè)定可參考： （1）權(quán)威部門/機(jī)構(gòu)（美國NDNQI、國家/省市衛(wèi)計(jì)委、 質(zhì)控中心）發(fā)布的數(shù)據(jù)； （2）高級別文獻(xiàn)使用的數(shù)據(jù)； （3）醫(yī)院內(nèi)部數(shù)據(jù)。,數(shù)據(jù)長期積累,數(shù)值在控制線區(qū)間內(nèi)說明指標(biāo)趨于穩(wěn)定，應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行日常監(jiān)控 超過控制線需

10、要管理人員提起重視并進(jìn)行分析：個體異常還是共性異常？ 個體改進(jìn)還是整體改進(jìn) 超過警戒線則應(yīng)立即采取措施加以防范 控制線：均值1倍標(biāo)準(zhǔn)差（依實(shí)際情況適當(dāng)調(diào)整） 預(yù)警線：均值2倍標(biāo)準(zhǔn)差 （依實(shí)際情況適當(dāng)調(diào)整） 負(fù)性指標(biāo)重點(diǎn)關(guān)注上限，正性指標(biāo)重點(diǎn)關(guān)注下限,數(shù)據(jù)上報(bào)后有效的反饋機(jī)制，能夠使參與單位獲益并自覺參與到 持續(xù)質(zhì)量改善。管理機(jī)構(gòu)鼓勵上報(bào)真實(shí)數(shù)據(jù)，進(jìn)而進(jìn)行質(zhì)量分析與改 善。,（七）建立持續(xù)反饋機(jī)制，推動指標(biāo)常態(tài)化管理,建立敏感質(zhì)量指標(biāo)反饋機(jī)制基于持續(xù)、穩(wěn)定的大數(shù)據(jù)分析,2013年啟動護(hù)理不良事件 上報(bào)系統(tǒng)：實(shí)報(bào),2014年啟動市級護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo) 上報(bào)系統(tǒng)（月報(bào)） 2017年與國家質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺并

11、軌 （季報(bào)）,定量資料 分析,定性資料 分析,護(hù)理質(zhì)量 數(shù)據(jù)季度 分析,護(hù)理質(zhì)量 年度報(bào)告,I級警訊、II級不良后果事件24h內(nèi)逐級上報(bào) III級未造成后果事件、IV級臨界錯誤事件鼓勵自愿報(bào)告 保密、非懲罰原則,趨勢分析,特征反饋,同行比較,關(guān)聯(lián)分析,指標(biāo) 反饋 與分 析報(bào) 告,趨勢分析： 便于醫(yī)院看清質(zhì)量現(xiàn)狀及動態(tài)，持續(xù)關(guān)注數(shù)據(jù)走向； 質(zhì)控中心定期發(fā)布均值、控制線、預(yù)警線，及時發(fā)現(xiàn)變異，適時提醒；,預(yù)警、提醒、分析、改進(jìn),時間,特征分布： 高發(fā)時間、高發(fā)地點(diǎn)、高發(fā)人群特征反饋，利于管理人員關(guān)注重 點(diǎn)、提前預(yù)防。,2017年非計(jì)劃性拔管發(fā)生三間分布特點(diǎn)：時間常見于工作日的夜班，地點(diǎn)常見于內(nèi)科和

12、 腦系科，人群常見于低年資護(hù)士，且與2016年特征一致，提示加強(qiáng)重點(diǎn)時段、重點(diǎn)人群管理。,關(guān)聯(lián)分析： 探究因果關(guān)系，分析質(zhì)量問題的影響因素，提前規(guī)劃、 預(yù)防和改善。,每個護(hù)士多照看1名患者： 患者發(fā)生非計(jì)劃性拔管的 可能性增加3； 每個護(hù)士多負(fù)責(zé)1張床位： 護(hù)士離職的可能性增加2%； 發(fā)生跌倒的可能性增加4；,管理人員人力資源編制、調(diào)配參考,2017年指標(biāo)數(shù)據(jù)相關(guān)分析和多元回歸分析,市級三甲綜合醫(yī)院指標(biāo)與全國比較,數(shù)據(jù)來源：國家護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺2017年數(shù)據(jù) 與全國三甲醫(yī)院均數(shù)相比，我市三甲綜合醫(yī)院約束率、導(dǎo)尿管相關(guān)感染發(fā)生率 高于全國水平。,同行比較： 明確自身在行業(yè)的位置和水平，判斷可改善

13、的空間。,氣管插管非計(jì)劃性拔管發(fā)生率高于導(dǎo)尿管和中心靜脈導(dǎo)管 數(shù)據(jù)來源：2017年市級核心指標(biāo)監(jiān)測系統(tǒng),市級三級醫(yī)院同類指標(biāo)比較,0.09 0.07,0.11 0.08,0.16 0.12,0.12 0.09 0.050.05,0.55,0.17,0.17 0.13,0.25,0.32,0.15,0,0.1,0.2,0.3,0.5 0.4,0.6,7月8月 導(dǎo)尿管非計(jì)劃性拔管發(fā)生率（）,9月10月 中心導(dǎo)管非計(jì)劃性拔管發(fā)生率（）,11月12月 .氣管插管非計(jì)劃性拔管發(fā)生率（）,三、敏感指標(biāo)引導(dǎo)質(zhì)量改善,各類指標(biāo)的監(jiān)測與評價都是為質(zhì)量改進(jìn)提供決策依據(jù)，撬動質(zhì)量 改善，因此應(yīng)以數(shù)據(jù)為線索，把握其背

14、后的深層涵義。也就是通過結(jié) 果指標(biāo)的變異反推過程、結(jié)構(gòu)層面存在的問題，進(jìn)而啟動內(nèi)部改善機(jī) 制進(jìn)行系統(tǒng)性改進(jìn)。,發(fā)現(xiàn)異常數(shù)據(jù)，深入分析，排除個體醫(yī)院異常，適時開展質(zhì)量改善專案項(xiàng)目。,2014-2015年度,2015年度,2015-2016年度,2014年給藥錯誤發(fā)生率呈上升 趨勢，進(jìn)而啟動提高給藥查對 SOP執(zhí)行率專案項(xiàng)目,SOP重點(diǎn)過程環(huán)節(jié)項(xiàng)目執(zhí)行不合格率 均有所下降,2015指標(biāo)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)非計(jì)劃性性拔 管處于各項(xiàng)不良事件發(fā)生率最高，進(jìn)而 啟動降低非計(jì)劃性拔管發(fā)生率項(xiàng)目,落實(shí)非計(jì)劃性拔管集束化護(hù)理套餐 管路固定標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程 管路固定工作坊,在專案項(xiàng)目推動下，第三季 度、第四季度管路滑脫發(fā)生呈下降

15、 和穩(wěn)定趨勢。,歷年督導(dǎo)專項(xiàng)查檢發(fā)現(xiàn)靜脈治療標(biāo)準(zhǔn)落實(shí) 尚存差距，進(jìn)而啟動預(yù)防CRBSI集束化護(hù)理套 餐有效執(zhí)行率項(xiàng)目,基線調(diào)研、集束化護(hù)理套餐制定、同質(zhì) 化培訓(xùn)、過程質(zhì)量查檢、重點(diǎn)問題改善、效 果評價,預(yù)防CRBSI集束化護(hù)理套餐有效執(zhí)行率 由93.4%提高到96.9%,通過持續(xù)監(jiān)管，SOP總體執(zhí)行合格 率持續(xù)提高,在過程質(zhì)量分析與改善中，查檢表常常作為分析或檢查的工具，對照查 檢表進(jìn)行現(xiàn)場操作的核查，找到臨床操作的薄弱環(huán)節(jié)，這樣既可以匯總重點(diǎn)問 題，也可以做數(shù)據(jù)比較，判斷改進(jìn)的效果。,制定查檢表應(yīng)基于完善的標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、流程或集束化套餐 查檢人員應(yīng)經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，依據(jù)相同的判定標(biāo)準(zhǔn)對執(zhí)行情況進(jìn)行

16、同質(zhì)化的判 定 更加注重對過程質(zhì)量問題的查找，進(jìn)而找到高發(fā)的共性問題加以改進(jìn),尿管相關(guān)尿路感染指標(biāo)市級三甲綜合醫(yī)院指標(biāo)與全國比較,導(dǎo)尿管相關(guān)感染發(fā)生率高于全國水平，持續(xù)作為質(zhì)量監(jiān)管的重點(diǎn),基于降低導(dǎo)尿管相關(guān)感染發(fā)生率的過程質(zhì)量查檢與分析,預(yù)防尿路感染SOP落實(shí)情況查檢比較,留置時間：每日評估，醫(yī)護(hù)配合，盡早拔管 尿管固定：依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)操作流程，加強(qiáng)院內(nèi)培訓(xùn) 硬件改善：專用清潔收集器配備,0.07,0.05,0.09,0.11 0.08,0.16 0.12,0.12 0.09,00.0055,0.55,0.17,0.17 0.13,0.25,0.32,0.15,0.1,0.2,0.5 0.4 0.3

17、,0.6,0 7月8月9月10月11月12月 導(dǎo)尿管非計(jì)劃性拔管發(fā)生率（）中心導(dǎo)管非計(jì)劃性拔管發(fā)生率（）.氣管插管非計(jì)劃性拔管發(fā)生率（）,指標(biāo)引導(dǎo)下的系統(tǒng)改進(jìn)過程，即能促進(jìn)質(zhì)量提升，也有利于形成 更多證據(jù)指導(dǎo)臨床。正確分析結(jié)局指標(biāo)，進(jìn)行啟動過程質(zhì)量的監(jiān)測分 析，形成更多結(jié)構(gòu)面標(biāo)準(zhǔn)、共識應(yīng)用于臨床，是全面質(zhì)量管理的體 現(xiàn)。氣管插管非計(jì)劃性拔管指標(biāo)市級三級醫(yī)院同類指標(biāo)比較,鑒于氣管插管非計(jì)劃性拔管的相對高發(fā)，2018年啟動降低氣管插管非計(jì)劃性拔管專 案項(xiàng)目。,以我市2017年7-12月氣管插管 發(fā)生率為基線，明確高發(fā)醫(yī)院； 以現(xiàn)有非計(jì)劃性拔管套餐為基礎(chǔ) 制作查檢表，并對10所醫(yī)院進(jìn)行 不低于樣本量

18、的現(xiàn)場查檢。,基線調(diào)查,結(jié)合查檢結(jié)果，找 出主要問題及原因， 明確執(zhí)行問題以及原 有套餐存在問題。,系統(tǒng)檢索近3年國 內(nèi)外各相關(guān)指南網(wǎng)站 和數(shù)據(jù)庫中關(guān)于氣管 導(dǎo)管非計(jì)劃性拔管的 相關(guān)指南和系統(tǒng)評價,尋找證據(jù),原因分析,以循證為基礎(chǔ) 修訂套餐 評價并總結(jié)證據(jù)，對套餐 內(nèi)容進(jìn)行證據(jù)補(bǔ)充及修訂； 細(xì)化操作規(guī)范,專家論證,市內(nèi)專家論證 國內(nèi)專家論證,新版套餐應(yīng)用 培訓(xùn) 對項(xiàng)目單位ICU護(hù)士長 和護(hù)理骨干進(jìn)行新版套 餐與流程培訓(xùn)，院內(nèi)培 訓(xùn)由護(hù)士長負(fù)責(zé)開展,效果驗(yàn)證 結(jié)合新版套餐制定查檢 表對10所醫(yī)院進(jìn)行與改 善前相同例數(shù)的現(xiàn)場查 檢并進(jìn)行改善前后效果 對比和評價,標(biāo)準(zhǔn)化推廣 全市范圍內(nèi)推行專案制定的 新版流程規(guī)范及改善策略， 統(tǒng)計(jì)同期天津地區(qū)氣管插管 非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率,基于氣管插管非計(jì)劃性拔管發(fā)生率的質(zhì)量改善與共識形成,持續(xù)專案項(xiàng)目的開展提升了數(shù)據(jù)決