1、Rehabilitation of stroke patient,腦 卒 中 康 復,首都醫(yī)科大學附屬北京康復醫(yī)院 康復診療中心 康復醫(yī)學院 朱爽,一，腦卒中 二，腦卒中康復 三，康復治療原則 四，康復治療技術(shù) 五，運動處方,1,腦卒中,腦卒中（cerebral stroke）又稱中風、腦血管意外（cerebralvascular accident，CVA）。是一種急性腦血管疾病，是由于腦部血管突然破裂或因血管阻塞導致血液不能流入大腦而引起腦組織損傷的一組疾病，包括缺血性和出血性卒中。,腦卒中,出血性,缺血性,腦（實質(zhì)）出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血,TIA 腦梗塞 腦栓塞,腦卒中具有發(fā)病率高、死亡率高

2、和致殘率高的特點。,腦卒中流行病學：中國每年新增腦卒中患者約400500萬人，發(fā)病率約為200/10萬人，患病率因地區(qū)而異在349719/10萬人，且發(fā)病率逐漸提高，發(fā)病年齡逐漸降低。20042005年中國第三次死亡調(diào)查，腦卒中超過心臟病，成為我國第一位的死亡原因，死亡率約為116/10萬人，全年大于100萬人。腦卒中患者致殘率高達70%80%，復發(fā)率約為41%，已成為成年人殘疾的首要原因，造成了家庭和社會的人力和經(jīng)濟負擔。,2,腦卒中康復,腦卒中康復 Rehabilitation of stroke patient,腦卒中 stroke,現(xiàn)代醫(yī)療模式，預防醫(yī)療康復保健四位一體的，每一個環(huán)節(jié)都

3、貫穿于疾病診治的始終。,腦卒中的三級預防： 一級預防:預防腦卒中的發(fā)生，針對腦卒中的高危因素（高血壓，高血脂，高血糖，呼吸循環(huán)系統(tǒng)功能障礙，情緒管理）進行干預。 二級預防.腦卒中發(fā)生后，積極治療，避免殘疾的發(fā)生和運動功能障礙的形成（并發(fā)癥和后遺癥）。 三級預防.腦卒中后，殘疾和運動障礙已經(jīng)形成，避免殘疾狀況惡化，積極適應殘疾，鍛煉運動和自理能力，提高社會參與。,康復在疾病三級預防中的作用： 一級預防：康復宣教，科普對疾病造成的功能障礙，康復的作用，疾病發(fā)生后如何避免并發(fā)癥、廢用、誤用綜合征等進行介紹（個體層面）；康復評估對疾病發(fā)生的高危因素（自然環(huán)境，區(qū)域內(nèi)高發(fā)疾病，高危人群篩查）和環(huán)境內(nèi)的致

4、殘因素，以及無障礙設(shè)施的評估（區(qū)域整體）。 二級預防：防止殘損向殘疾，功能障礙，參與障礙轉(zhuǎn)化，預防并發(fā)癥，防止廢用，誤用綜合征發(fā)生。 三級預防：幫助患者適應殘疾，鍛煉患者功能，自理能力，減少家人照顧程度，教導患者掌握職業(yè)技能，提高患者社會參與。,腦卒中三級醫(yī)療體系和康復體系：,3,康復治療原則,腦卒中治療原則： 腦卒中康復實質(zhì)是避免發(fā)生運動功能障礙或殘疾的發(fā)生（二級預防），及殘疾與運動功能障礙產(chǎn)生時，重新學習，恢復自理患者能力和社會交往能力（三級預防）。所以對于大部分患者來說，康復是一個“失能復健”的過程。 1.早期介入：腦卒中患者病情得到控制，不繼續(xù)進展，身體情況（基礎(chǔ)生命體征，呼吸循環(huán)等）

5、允許的情況下應盡早開始。病情穩(wěn)定后48小時病情控制后，遵醫(yī)囑盡早進行。,腦卒中治療原則： 2.循序漸進：（1）腦卒中疾病特點“障礙與疾病共存”，所以康復與臨床治療要同步推進，互相補充，互相促進，急性期以臨床治療為主，康復治療為輔；恢復期以康復訓練為主，臨床提供保障和支持。（2）腦卒中患者康復早期以運動功能為主，中期主要針對日常生活能力，最后達成回歸家庭和社會。 即殘疾殘損殘障。 3.主動參與：康復（“復健”）可以看作是對能力和技能的重新習得、熟練，即 “學習、鍛煉、再鍛煉、再學習”。 這一過程依賴于中樞神經(jīng)的可塑性（腦功能的重組和整合，替代和代償，激活和再功能等），需要病人理解，配合，并主動投

6、入，積極鍛煉。,腦卒中治療原則： 4.因人而異：腦卒中患者疾病嚴重程度不同，身體素質(zhì)（年齡，高危因素）不同，疾病預后不同，康復預期不同，臨床治療效果也不盡相同，所以每個人的康復過程都是不同的。對每一個患者的情況進行專業(yè)、系統(tǒng)的康復評估，結(jié)合患者疾病的預后，患者的康復期望，制定合理的康復目標，選擇最適宜的康復技術(shù)，制定個性化的康復方案，才能做到精準康復。 5.綜合治療：腦卒中患者往往 “疾病與障礙”并存，多種障礙并存。所以在腦卒中患者診療過程中，既要關(guān)注臨床治療（疾病、并發(fā)癥、慢性病等），康復治療（言語康復、認知康復、PT、OT、理療等），也要關(guān)注患者的心理狀態(tài)，情緒狀態(tài)，職業(yè)需求，社會需求等。

7、才能做到綜合治療，全面改善，最大限度恢復患者能力，改善患者生存質(zhì)量。,腦卒中治療原則： 6.團隊合作：康復的基本工作模式是康復小組，即Team work。包括臨床醫(yī)師，康復醫(yī)師，康復治療師（PT、OT、ST等），康復護士，心理治療師，假肢矯形師，社會工作者等?？鐚W科，跨專業(yè)合作。 7.持之以恒：腦卒中康復，隨患者的疾病治療而不斷進步，依照患者發(fā)病時間和病情恢復，可分為：急性期，恢復期，后遺癥期；或臥床期，離床期，步行期等。每一時間有不同的康復重點，堅持康復鍛煉，有助于維持、改善患者運動功能，自理能力和社會交往能力等。 8.能力訓練：康復訓練以提高患者能力為主，包括日常生活能力（BADL,IAD

8、L），社會交往能力，職業(yè)能力等。盡可能減輕護理難度盡可能自理日常生活自理獨立生活回歸社會獨立職業(yè)。,4,康復治療技術(shù),康復治療流程：,康復治療技術(shù)：,分析,康復治療技術(shù)：康復評定技術(shù),腦卒中后的障礙有三個層次，即殘損（impairement） ,有生理、解剖結(jié)構(gòu)和運動功能缺失或異常。殘疾（disability），有個體能力受到限制、缺失或不能正常完成某項任務。殘障（ handicap），個體已不能充分參加社交活動，即人的基本權(quán)利活動受到影響。,康復治療技術(shù)：康復評定技術(shù),殘損水平： 意識狀態(tài)評定：格拉斯哥昏迷量表（GCS，Glasgow Coma Scale） ，MMSE量表，認知功能篩查量表

9、（CAS） 。 肌力評定：Lovett六級肌力評定法 肌張力評定：Ashworth或修訂量表評定 運動功能評定：Fugl-Meyer(FMA)量表，運動評估量表(MAS),Brunnstrom。 關(guān)節(jié)活動范圍評定：ROM測量（PROM,AROM）。 平衡協(xié)調(diào)功能評定：三級平衡檢查，Berg平衡檢查，Lindmark平衡反應測試，協(xié)調(diào)檢查。 感覺功能評定：淺感覺皮膚及粘膜；深感覺肌肉、肌腱、關(guān)節(jié)和韌帶等；復合感覺（皮質(zhì)感覺）大腦整合，分析，判斷后。,康復治療技術(shù)：康復評定技術(shù),殘疾水平： 步行能力評定：Holden步行能力評定，Hoffer步行能力評定，步態(tài)分析。 BADL功能評定：評定患者自理

10、能力，Barthel指數(shù)（BI），改良Barthel指數(shù)（MBI）。 IADL功能評定：評定是否具有家庭和社區(qū)中獨立能力，功能活動問卷（FAQ）。 功能獨立評定（FIM）：包括運動和認知兩個層面，能很好的反映患者殘疾狀況。,康復治療技術(shù)：康復評定技術(shù),殘障水平： Rankin修訂量表（MRS） 牛津殘障量表（Oxford Handicap Scale，OHS） Frenchay活動指數(shù) 生活滿意度量表（SWLS） 生存質(zhì)量測定量表（WHOQOL-100） 健康調(diào)查簡表SF-36,康復治療技術(shù)：,康復治療技術(shù)：康復訓練技術(shù),運動療法 1.關(guān)節(jié)活動范圍訓練 2.肌力訓練 3.關(guān)節(jié)松動技術(shù)和牽伸技術(shù)

11、 4.姿勢管理和體位轉(zhuǎn)移訓練 5.平衡與協(xié)調(diào)訓練 6.步行訓練 7.有氧訓練 8.神經(jīng)發(fā)育療法 9.運動再學習 10.醫(yī)療體操 11.牽引治療,康復治療技術(shù)：運動療法,1.ROM訓練,康復治療技術(shù)：運動療法,康復治療技術(shù)：運動療法,康復治療技術(shù)：運動療法,定義：由治療師施加阻力或患者利用自身重力提供阻力的動態(tài)或靜態(tài)主 動抗阻訓練。 操作方法和步驟： （1）根據(jù)患者功能受限程度，確定適宜的抗阻運動形式和運動量。 （2）患者取舒適體位，盡最大努力在無痛范圍內(nèi)完成訓練。 （3）阻力置于肢體遠端，避免替代運動（防止代償）。 （4）逐漸增加運動強度或抗阻力。 （5）訓練中應給予有力的語言指令，增加訓練效

12、果。 （6）每一運動可重復 810 次，間隔適當休息，逐漸增加訓練次數(shù)。,康復治療技術(shù)：運動療法,康復治療技術(shù)：運動療法,定義： 肌肉收縮時，肌肉張力改變，而肌肉長度不產(chǎn)生明顯變化或關(guān)節(jié)運動的靜態(tài)抗阻運動。 操作方法與步驟 ： （1）患者處于適宜體位，治療師選擇良好指導體位。選擇適當?shù)淖枇ρb置。 （2）確定肌力訓練目標，設(shè)定運動強度： 1）增強肌力為目的：取 60%80%的最大收縮力量，或相同的阻力負荷進行 610 秒的收縮，每次動作間休息 2 秒； 2）增強肌肉耐力為目的：取 2030的最大等長收縮阻力，做逐漸延長 時間的等長收縮練習，直至出現(xiàn)肌肉疲勞為止，1 次/日，每周練習 35 天。,

13、康復治療技術(shù)：運動療法,定義：訓練時作用于肌肉上的阻力負荷恒定，產(chǎn)生關(guān)節(jié)運動，借以提高 動態(tài)肌力或肌肉耐力。等張肌力訓練包括向心性訓練和離心性訓練。肌肉主動 縮短，使兩端相互靠近為向心肌力訓練；肌肉在收縮時逐漸延長，致使其兩端 相互分離為離心肌力訓練。 操作方法與步驟： （1）患者處于適宜體位，治療師選擇良好指導體位。選擇適當?shù)淖枇ρb置， 固定體位和阻力裝置，囑患者完成相應的運動動作。 （2）確定肌力訓練目標，選擇適宜的運動強度： 1）增強肌力為目的： 2）發(fā)展肌肉耐力為目的：,康復治療技術(shù)：運動療法,定義： 在專門的等速訓練器上獲得恒定的角速度，即訓練中運動速度不 變，但遇到的阻力隨用力程度

14、而變化，以使運動肢體的肌張力保持最佳狀態(tài)的肌力訓練方法。 操作方法與步驟 ： （1）訓練前：開機，根據(jù)訓練要求，安裝相應的訓練器械。 （2）擺放患者體位，對患者進行良好固定。 （3）關(guān)節(jié)活動角度設(shè)定： （4）訓練方式：分為等速向心和等速離心訓練。 （5）訓練次數(shù)：確定運動強度、間歇時間和訓練頻度等。,康復治療技術(shù)：運動療法,康復治療技術(shù)：運動療法,定義：關(guān)節(jié)松動技術(shù)是指治療者在患者關(guān)節(jié)活動允許范圍內(nèi)完成的手法操作技術(shù)，屬于被動運動范疇，利用關(guān)節(jié)的生理運動和附屬運動作為治療手段。 作用：治療關(guān)節(jié)功能障礙，如疼痛、活動受限或僵硬。 手法特點：針對性強，見效快，患者痛苦小，容易接受。 手法分類： M

15、atland手法 Kaltenborn手法,康復治療技術(shù)：運動療法,康復治療技術(shù)：運動療法,定義：在肢體的某一部位施加作用力，用于牽伸關(guān)節(jié)附近的肌肉和其他軟組織（包括皮膚、韌帶和關(guān)節(jié)囊等）的技術(shù)，從而達到擴大關(guān)節(jié)活動范圍的目的。 徒手/被動/助力牽伸：利用徒手或機械器具提供持續(xù)或間斷的外力， 活動幅度超過受限的關(guān)節(jié)范圍，牽伸短縮的肌肉-肌腱特別是結(jié)締組織。如果患者感到放松且舒適，稱之為被動牽伸；如果患者幫助關(guān)節(jié)運動超過更大的角度， 稱為助力牽伸。,康復治療技術(shù)：運動療法,康復治療技術(shù)：運動療法,定義：通過對自身姿勢的感知，大腦的反饋，關(guān)節(jié)肌肉的反應達到對姿勢的管理和控制。腦卒中患者因身體遲緩，

16、長期臥床，感覺異常等原因，難以保持正確的姿態(tài)，造成肌肉短縮，廢用，誤用等障礙，所以需要進行患者的姿勢管理和體位轉(zhuǎn)移訓練。 仰臥位 健側(cè)臥位 患側(cè)臥位 端坐位 立位 翻身坐起訓練 坐站轉(zhuǎn)移訓練,康復治療技術(shù)：運動療法,康復治療技術(shù)：運動療法,康復治療技術(shù)：運動療法,坐位平衡訓練： 1）I 級平衡：在無外力和身體移動的前提下保持坐姿穩(wěn)定； 2）II 級平衡：患者獨立完成身體重心轉(zhuǎn)移，軀干屈曲、伸展、左右傾斜及旋轉(zhuǎn)運動，并保持坐位平衡； 3）III 級平衡：患者抵抗外力保持身體平衡，如患者雙手胸前抱肘，治療者從不同方向推患者以誘發(fā)頭部及軀干向正中線的調(diào)正反應。,康復治療技術(shù)：運動療法,立位平衡訓練：

17、 1）I 級平衡：在無外力和身體移動的前提下保持站立穩(wěn)定，開始時兩足分開站立，逐步縮小兩足間距，以減小支撐面，增加難度； 2）II 級平衡：患者在站立姿勢下獨立完成身體重心轉(zhuǎn)移，軀干屈曲、伸展、 左右傾斜及旋轉(zhuǎn)運動，并保持平衡。開始時治療師雙手固定患者髖部協(xié)助完成 重心轉(zhuǎn)移和軀體活動，逐步過渡到患者獨立完成動作； 3）III 級平衡：在站立姿勢下抵抗外力并保持身體平衡?；颊呖梢越柚?平衡板或在站立位完成作業(yè)訓練等。,康復治療技術(shù)：運動療法,康復治療技術(shù)：運動療法,康復治療技術(shù)：運動療法,康復治療技術(shù)：運動療法,6.步行訓練：步行前訓練,定義： 患者為準備完成步行練習進行的系列訓練，以提高患者

18、站立、步行等體位的適應能力。 （1）肌力增強訓練：針對需要借助于助行器或拐杖行走的患者，重點發(fā)展上肢肌力；期望完成獨立行走者重點練習下肢肌力；上、下肢截肢者需進行殘端肌群和腹部肌力訓練；訓練的運動量和方式參照“肌力訓練”部分的內(nèi)容。 （2）起立床訓練：針對長期臥床或脊髓損傷患者，為預防體位性低血壓， 利用起立床逐步調(diào)整到直立狀態(tài)。當患者能夠耐受身體直立時，可以考慮開始 站立或行走練習。 （3）平行杠內(nèi)訓練，手杖、拐杖站立訓練：根據(jù)患者的情況，利用平行杠、 手杖、拐杖進行站立、重心轉(zhuǎn)移、單足支撐、原地踏步或跨步練習等，為步行 練習做準備。,康復治療技術(shù)：運動療法,康復治療技術(shù)：運動療法,6.步行

19、訓練：步行訓練,定義：患者自身或利用不同步行輔助裝置進行步行能力的練習。 （1）平行杠、助行器步行訓練： （2）雙拐步行訓練，包括： 1）交替拖地步： 2）同時拖地步： 3）擺至步： 4）擺過步： 5）四點步： 6）兩點步行： 7）三點步行： （3）手杖步行訓練，包括： 1）手杖三點步行： 2）手杖二點步行：,康復治療技術(shù)：運動療法,康復治療技術(shù)：運動療法,康復治療技術(shù)：運動療法,康復治療技術(shù)：運動療法,康復治療技術(shù)：運動療法,定義：采用中等強度、大肌群、動力性、周期性運動，持續(xù)一定時間，以提高機體有氧代謝運動能力和全身耐力的訓練方式。 一、器械有氧訓練：活動平板，上下肢功率計及心電監(jiān)測和心電

20、遙測儀等。 二、無器械有氧訓練：不需要特殊器械進行的有氧訓練，常用的方法有：步行，游泳及有氧舞蹈等。,康復治療技術(shù)：運動療法,康復治療技術(shù)：運動療法,Brunnstrom 技術(shù)：是依據(jù)腦損傷后患者運動功能恢復的各個不同 階段，利用各種運動模式誘發(fā)運動反應，再從異常運動模式中引導、分離出正常運動的成分，達到恢復患者運動功能的治療技術(shù)。,康復治療技術(shù)：運動療法,康復治療技術(shù)：運動療法,Bobath技術(shù)：是治療中樞神經(jīng)損傷后引起的運動功能障礙的治療方法。其核心是以日常生活活動任務為導向的姿勢控制和運動控制。,康復治療技術(shù)：運動療法,康復治療技術(shù)：運動療法,PNF 技術(shù)（Proprioceptive

21、neuromuscular facilitation, PNF）：即本體感覺神經(jīng)肌肉促進技術(shù)，是通過對本體感受器刺激，達到促進相關(guān)神經(jīng)肌肉的反應，改善運動控制、肌力、協(xié)調(diào)和耐力，最終改善功能的治療技術(shù)。,康復治療技術(shù)：運動療法,康復治療技術(shù)：運動療法,運動再學習：是將中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后恢復運動功能的訓練視為再學習或重新學習的治療方法。它以生物力學、人體運動學、神經(jīng)生理學和認知心理學等為理論基礎(chǔ)，以作業(yè)或功能為導向，強調(diào)患者主觀參與，按照科學的運動學習方法對患者進行運動功能訓練。,康復治療技術(shù)：運動療法,（1）描述正常的活動成分并通過對作業(yè)的觀察來分析缺失的基本成分和異常表現(xiàn)； （2）練習喪失的

22、運動成分，包括解釋、指示、練習加語言和視覺反饋及手法指導； （3）作業(yè)練習，包括解釋、指示、練習加語言和視覺反饋及手法指導，及時進行再評定； （4）訓練的轉(zhuǎn)移（泛化），即將訓練轉(zhuǎn)移到日常生活中去，包括安排和堅持練習，練習中要自我監(jiān)督，并要求親屬和工作人員參與，創(chuàng)造良好的學習環(huán)境。,康復治療技術(shù)：運動療法,康復治療技術(shù)：運動療法,定義：用來防治疾病編排的肢體運動項目，對創(chuàng)傷、手術(shù)后及癱瘓者的功能恢復以及多種內(nèi)科疾患具有良好的作用，是醫(yī)療體育的重要內(nèi)容之一。 1.偏癱 2.頸椎病 3.腰椎間盤突出癥 4.肩周炎 5.膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎 6.脊柱側(cè)凸,康復治療技術(shù)：運動療法,康復治療技術(shù)：運動療法,定義

23、：牽引是應用力學中作用力與反作用力的原理，通過徒手、器械或電動牽引 裝置，對身體某一部位或關(guān)節(jié)施加牽拉力，使關(guān)節(jié)面發(fā)生一定分離，周圍軟組 織得到適當?shù)臓可?，從而達到復位、固定、減輕神經(jīng)根壓迫、糾正關(guān)節(jié)畸形的 物理治療方法。 1.腰椎牽引 2.頸椎牽引,康復治療技術(shù)：運動療法,康復治療技術(shù)：康復訓練技術(shù),作業(yè)療法 1.作業(yè)活動訓練 2.日常生活能力訓練 1）BADL訓練 2）IADL訓練 3.小組訓練 4.輔助具使用指導和訓練,康復治療技術(shù)：運動療法,定義：利用具體的作業(yè)活動，以提高患者ADL自理能力為目標，進行的針對上肢功能的治療。幫助患者在日常生活中，盡可能獨立地完成各種有價值、有意義的作業(yè)

24、活動。 作業(yè)形式： 1.游戲：圍棋，象棋，拋接球 2.創(chuàng)作：繪畫，剪紙，插畫 3.練習：滾筒，木釘，磨砂板 4.家務：擦玻璃，擦桌子，掃地 5.職業(yè)技能：木工，皮革，扎染,康復治療技術(shù)：運動療法,康復治療技術(shù)：運動療法,定義：針對日常生活需要的動作，進行專門的作業(yè)活動設(shè)計，改善患者ADL自理能力，使患者盡可能獨立。 恢復性療法：恢復或重建功能 代償性療法：直接訓練患者完成作業(yè)活動 改造環(huán)境：使作業(yè)活動更加容易完成,康復治療技術(shù)：運動療法,BADL:基本的或軀體的日常生活活動能力(basic or physical ADL ，BADL or PADL)，包括個人自理和軀體活動兩方面，屬于粗大運動

25、功能，決定是否能夠自理。 IADL:工具性日常生活活動能力（instrumental ADL,IADL）患者室內(nèi)，室外應用工具，與人交往，個人娛樂等，屬于驚喜的運動功能，決定是否能夠獨立生活。,康復治療技術(shù)：運動療法,康復治療技術(shù)：運動療法,康復治療技術(shù)：運動療法,定義：以小組的形式參與，選擇適當?shù)淖鳂I(yè)活動（娛樂，職業(yè)技能，社會活動等），既可以每個人獨立完成，也可以分工合作，每人完成其中的一個部分。在訓練中互相交流，彼此鼓勵、競爭，協(xié)調(diào)合作。豐富訓練形式，提高參與程度，增加社會交往，有利心身健康。,康復治療技術(shù)：運動療法,康復治療技術(shù)：運動療法,定義：患者部分功能無法恢復，造成生活障礙，影響社

26、會參與。合理應用輔助器具，矯形器等有助于代償患者缺失的功能，恢復應用能力，提高生活質(zhì)量。指導患者選配，應用輔助具，自助具有助于提高患者自理能力，是作業(yè)療法的重要組成。,康復治療技術(shù)：運動療法,5,運動處方,運動（康復）處方：康復 醫(yī)師或康復治療師，對從事體育鍛煉者或病人，根據(jù)醫(yī)學檢查資料（包括運動試驗和體力測驗），按其健康、體力以及心血管功能狀況，用處方的形式規(guī)定運動種類、運動強度、運動時間及運動頻率，提出運動中的注意事項。運動處方是指導人們有目的、有計劃和科學地鍛煉的一種方法。,康復處方： 廣義上的康復處方由康復醫(yī)師或臨床醫(yī)師開具，包括康復的項目：運動療法（PT），作業(yè)療法（OT），言語康復（ST），物理因子治療，中醫(yī)傳統(tǒng)康復（針灸，按摩），高壓氧治療，價值輔具處方狹義的康復處方針對患者運動障礙，包括運動療法和作業(yè)療法，又稱為運動處方。包括運動形式，運動強度，運動持續(xù)時間，運動頻率，運動終止指征。,康復處方： 腦卒中患者康復進程，大致可分為幾個階段：遲緩期（臥床期）12周，痙攣期（離床期）312周，恢復期36月（步行期），后遺癥期6個月。每個階段的患者身體和運動障礙特點不同，康復目標和康復項目不同，能夠適應的運動強度不同，所以必須根據(jù)評定結(jié)果和臨床醫(yī)師指導，制定個性化，針對性強的運動處方。,遲緩期（臥床期：發(fā)病12周，Brunnstrom分期期