1、射頻消融治療房室交界區(qū)折返性心動過速（AVJRT）,阜外心血管病醫(yī)院臨床電生理研究室 馬 堅,射頻消融治療房室交界區(qū)折返性心動過速（1）,AVJRT的臨床特點： 除房顫外，最常見的室上速。 陣發(fā)性室上速：國外50，國內(nèi)：30 突發(fā)突止（開閉“開關(guān)”) 首發(fā)年齡：30多歲，女性多見。 發(fā)作頻度、持續(xù)時間逐年加重，療效減弱。 發(fā)病心率：100270次/分（220600ms） 極少合并器質(zhì)性心臟病。預(yù)后良好。,射頻消融治療房室交界區(qū)折返性心動過速（2）,AVNRT（房室結(jié)折返性心動過速）的機(jī)制： 1956年Moe，房室結(jié)內(nèi)縱向分離，兔心證實 徑路（慢徑路，傳導(dǎo)慢，不應(yīng)期短）、 徑路（快徑路，傳導(dǎo)快，

2、不應(yīng)期長）， 兩徑路形成折返環(huán) 心動過速。 竇律時，經(jīng)快徑路 心室， 典型AVJRT，快徑路 心房，慢徑路 心室。 非典型AVJRT，快徑路 心室，慢徑路 心房。,射頻消融治療房室交界區(qū)折返性心動過速（3）,房室結(jié)交界區(qū)的結(jié)構(gòu)： 房室結(jié)致密體，長57mm，寬25mm, Koch氏三角頂部，有自律性。 表移行細(xì)胞區(qū)，房室結(jié)前上部，快徑路。 后移行細(xì)胞區(qū)，位于冠狀竇口，慢徑路。 深層移行細(xì)胞區(qū)，連接房室結(jié)與左房。 希氏束近端 移行細(xì)胞區(qū)的鄰近心房肌。,射頻消融治療房室交界區(qū)折返性心動過速（4）,AVJRT折返環(huán)的組成： 右房下部的部分心房肌， 位于間隔前上部的快徑路， 位于冠狀竇口附近的慢徑路，

3、房室結(jié)致密體。 折返環(huán)路有共同下通道： 在房室結(jié)下部或希氏束近端處。 有無共同上通道？應(yīng)該不存在。,射頻消融治療房室交界區(qū)折返性心動過速（5）,AVJRT的分類：（患者可存在多種AVJRT） 典型AVJRT（慢快型，90）： ECG：II、III和avF的假q或s波，V1的假 r 波 或無明確逆?zhèn)鱌波。 ICG：HBE處的EAA HBE處V、A波重疊，VA60ms VHAV 順序，HAAH， 各CS電圖的V、A波重疊。,射頻消融治療房室交界區(qū)折返性心動過速（6）,AVJRT的分類（續(xù)）： 非典型AVJRT（10） ECG：II、III和aVF的假s波，V1的假 r 波， 或有明確的逆?zhèn)鱌波。

4、ICG：CS口處的EAA，VA（60ms）AV HAAH，VAHV 順序。 各CS電圖的V、A分開。,慢慢型,射頻消融治療房室交界區(qū)折返性心動過速（7）,AVJRT的分類（續(xù)）： 非典型AVJRT（10） ECG：逆?zhèn)鱌波明確，RPPR，無假r或s 波 ICG：CS口處EAA，VAAV， HAAH，VAHV 順序， 各CS電圖的V、A分開。,快慢型,射頻消融治療房室交界區(qū)折返性心動過速（8）,AVJRT的射頻消融過程： 術(shù)前： 對比竇律與SVT的ECG，V1假r波（95對） 電極導(dǎo)管放置： His和CS導(dǎo)管極重要（診斷、消融、并發(fā)癥） His導(dǎo)管輕柔 機(jī)械壓迫或損傷快、慢徑。 RVA導(dǎo)管的弧度

5、，最高點 His束部位 AVJRT患者的CS口徑大于AVRT，是特點。,射頻消融治療房室交界區(qū)折返性心動過速（9）,消融前電生理檢查： 目的：誘發(fā)條件、雙徑現(xiàn)象、前傳文氏點。 步驟：心室程序和分級刺激， 心房程序和分級刺激。 AVJRT的誘發(fā)： 關(guān)系到消融后的復(fù)發(fā)率。 誘發(fā)的重復(fù)性好，成功的可靠性高，復(fù)發(fā)率低 盡可能建立多個誘發(fā)條件。,射頻消融治療房室交界區(qū)折返性心動過速（10）,AVJRT的誘發(fā)（續(xù)）： 心房分級刺激 典型或慢慢型AVJRT 誘發(fā)率 95，與AVN的文氏前傳有關(guān)。 心房程序刺激 典型或慢慢型AVJRT 95，與AH跳躍有關(guān)。 心房刺激 快慢型AVJRT ？ 心室刺激 典型AV

6、JRT 510， 原因：慢徑逆?zhèn)鱁RP快徑逆?zhèn)鱁RP 心室刺激 快慢型AVJRT 100。,射頻消融治療房室交界區(qū)折返性心動過速（11）,增加 AVJRT誘發(fā)的方法： 改變心房程序刺激的S1S1周長或增加S3。 靜點異丙腎（作用于快徑），HR 2030， 異丙腎作用下降時，心房刺激誘發(fā)率高。 靜注阿托品（少用），原因：作用時間長。 患者過度換氣，心房刺激。 撤出His導(dǎo)管（尤其兒童），心房刺激。 靜注少量ATP（5mg），阻斷快徑前傳？ 2患者術(shù)中無法誘發(fā)出AVJRT。,射頻消融治療房室交界區(qū)折返性心動過速（12）,AVN雙徑現(xiàn)象的發(fā)生： 取決于快、慢徑的ERP和傳導(dǎo)速度。 理論上，人人都有雙

7、徑路存在。 AVJRT者，雙徑現(xiàn)象的檢出率 5090， 無AVJRT者，雙徑現(xiàn)象為 510。 三徑路或多徑路發(fā)生率：2030。 因雙徑路而誘發(fā)的SVT，一定是AVJRT？,錯！,射頻消融治療房室交界區(qū)折返性心動過速（13）,慢徑前向傳導(dǎo)的表現(xiàn)： 心房程序刺激，A2H2跳躍50ms， 心房程序刺激，A2 兩個H2和兩個V2， 心房程序刺激，V2伴有經(jīng)快徑逆?zhèn)鞯腁3。 心房分級刺激，1:1房室跳躍傳導(dǎo)。 心房分級刺激，A1H150ms， 心房刺激，AH240ms。,射頻消融治療房室交界區(qū)折返性心動過速（14）,典型 AVJRT的電生理特點： HBE電圖，A波位于V波之前， HBE電圖，“V”波較V

8、1的QRS波提前。 CS電圖，V、A重疊。 His束不應(yīng)期，心室刺激不改變心房激動時間 10AVJRT伴2:1房室傳導(dǎo) 阻滯部位：His束中下段，室早改善傳導(dǎo)。 AVJRT伴2:1室房傳導(dǎo)，罕見。,射頻消融治療房室交界區(qū)折返性心動過速（15）,射頻消融治療 AVJRT的方法： 消融快徑路（前位法？） 由DC消融His束的方法演變而來， 射頻消融治療AVJRT的最初方法。 消融慢徑路 下位法 中位法 后位法,階梯法,射頻消融治療房室交界區(qū)折返性心動過速（16）,消融快徑路： 目的：消融阻斷快徑的逆?zhèn)鞴δ堋?靶點：記錄最大 His 電位，順鐘向回撤， 大A小V（1），無或最小 His。 電能：滴定

9、法，510W開始， 每5秒增加5W，最大30W。 停止放電：PR延長3050，高度AVB， 阻抗驟增。,射頻消融治療房室交界區(qū)折返性心動過速（17）,消融快徑路（續(xù)）： 終點：不能誘發(fā)AVJRT， 完全性AVB， 無AVN雙徑前傳現(xiàn)象。 缺點：完全性AVB（58或023）， 術(shù)后 I度AVB，影響血液動力學(xué)， 僅阻斷快徑前傳，更易發(fā)生SF型AVJRT， 僅阻斷快徑逆?zhèn)?，新的FS型AVJRT（5） 消融電能偏低，復(fù)發(fā)率高（20）。,射頻消融治療房室交界區(qū)折返性心動過速（18）,消融或改良慢徑路（可治療各種 AVJRT）： 目的：消融全部或部分慢徑的前傳功能。 操作：右前斜體位（RAO 30） 進(jìn)

10、入右室，順鐘向回撤到CS口水平。 靶點：階梯法（解剖電位）， P區(qū)A區(qū)的后下到前上步驟。 小A大V（0.5），A波寬且多峰，無His束 電能：2030W，,射頻消融治療房室交界區(qū)折返性心動過速（19）,消融或改良慢徑路（續(xù)）： 有效放電：10秒內(nèi)有J心律（80100bpm）， 停止放電：快速J心律（120或150bpm）， I、II或III度AVB 消融電極移位 阻抗驟增 成功終點：雙徑消失和不能誘發(fā)AVJRT 有慢徑前傳，ISP后不誘發(fā)AVJRT,射頻消融治療房室交界區(qū)折返性心動過速（20）,消融或改良慢徑路治療 AVJRT的概況： 成功率95，復(fù)發(fā)率：15， III度AVB：03。 慢電位

11、與消融靶點： CSo的A波之后，His電位之前，一種呈高尖形，另一種呈低平形。 右房后下部多處能記錄“慢電位”，是真的？ 標(biāo)測靶點無需找“慢電位”。,射頻消融治療房室交界區(qū)折返性心動過速（21）,消融慢徑成功部位的心房波特點： A波寬60ms，A波多峰（碎裂）4個， A波晚于AHis25ms。 消融或改良慢徑：消融全部慢徑，多部位多次RF，高電能，相對危險。 改良慢徑（消融后仍有慢徑，但不能誘發(fā)AVJRT）： 機(jī)制：多個慢徑或消融改變慢徑的ERP。 消融阻斷快慢徑間的心房肌， 兩者的AVJRT復(fù)發(fā)率相同。,射頻消融治療房室交界區(qū)折返性心動過速（22）,消融慢徑與 AVN前傳 ERP的改變： 理

12、論上，慢徑ERPAVN前傳ERP。 消融慢徑，延長AVN的ERP（消融成功標(biāo)志） 實際上，消融慢徑后 AVN的ERP不變、延長、縮短。 原因：消融損傷迷走N，縮短快徑的ERP。 消融慢徑，解除對快徑的電張力作用。 殘留的慢徑，其ERP更短。,射頻消融治療房室交界區(qū)折返性心動過速（23）,消融慢徑與防止 AVB： 放電時心室起搏，觀察室房逆?zhèn)鳌?X線監(jiān)視消融電極。必需采用。 放電時心房起搏，觀察房室傳導(dǎo)。馬后炮。 避免心動過速時消融。最好采用。 放電前，測量AHisARF間期。最佳預(yù)防措施。 AHisARF間期25ms，有危險。 AHisARF間期25ms，安全。,無道理,射頻消融治療房室交界區(qū)

13、折返性心動過速（25）,特殊 AVJRT患者的消融： AVJRT不被誘發(fā)者 對比SVT與竇律的ECG確診。 EPS排除旁路或者房速證實。 消融時出現(xiàn)交界區(qū)心律成功。 消融后雙徑現(xiàn)象消失 RF時無交界區(qū)心律者，但消融成功。 原因：患者竇律快（120bpm）， 消融部位低（P1區(qū)），遠(yuǎn)離AVN。,隨訪,射頻消融治療房室交界區(qū)折返性心動過速（26）,特殊 AVJRT患者的消融（續(xù)）： 竇律PR0.24秒的患者 延長的AH延長能被ISP縮短，可以消融。 因HV延長所致者，可以消融。 無快徑前傳者，只能選擇性消融快徑逆?zhèn)鳌?術(shù)前長PR者，消融慢徑后PR可以變短 原因：解除慢徑對快徑的電張力作用。 大冠狀竇口者，消融電極誤入CS。,射頻消融治療房室交界區(qū)折返性心動過速（24）,消融慢徑所產(chǎn)生的交界區(qū)心律： 機(jī)制： 消融熱能傳至AVN，增加自律性，快徑傳出。 被消融慢徑的自律性，逐漸減慢、消失。 交界區(qū)心律應(yīng)有逆?zhèn)鰽波。 成功消融慢徑的交界區(qū)