1、第十三章 婦科雜病,目的要求： 1.掌握不孕癥、癥瘕、婦人腹痛的定義及辨證論治； 2.熟悉不孕癥、癥瘕、婦人腹痛的主要病因病機(jī)及診斷； 3.熟悉婦人臟躁的定義、主要病機(jī)及辨證論治。 4.了解上述疾病的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)參考。 5、重點(diǎn)：不孕癥、癥瘕的定義及辨證論證。 6.第十七章自學(xué)。,治療： 以臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血為核心，辨證施治。 不孕癥宜溫養(yǎng)腎氣，調(diào)理氣血為主； 婦人腹痛宜通調(diào)氣血為主，必須按寒、熱、虛、實(shí)用藥； 癥瘕宜理氣散結(jié)，破血消瘀，然必察正氣盛衰，酌用攻補(bǔ)； 子宮脫垂宜補(bǔ)氣升提為主，挾濕熱者又宜清熱滲濕； 臟躁宜養(yǎng)陰潤(rùn)燥安神，佐以開郁。,第一節(jié) 不孕癥,定義 女子婚后有正常性生活1年以上，配偶

2、生殖功能正常，未 避孕而不受孕者, 或曾孕育過，未避孕又1年以上未再受孕者，稱為“不孕癥”。前者為原發(fā)性不孕癥，古稱“全不產(chǎn)”；后者稱為繼發(fā)性不孕癥，古稱“斷緒”。,西醫(yī)學(xué)認(rèn)為女性原因引起的不孕癥，主要與排卵功能障礙、盆腔炎癥、盆腔腫瘤和生殖器官畸形等疾病有關(guān)。中醫(yī)學(xué)對(duì)女性先天生理缺陷和畸形的不孕總結(jié)了五種不宜“五不女”，即螺、紋、鼓、角、脈五種，其中除脈之外，均非藥物治療所能奏效的，故不屬本節(jié)論述范疇。”,五不女： 螺陰道中有螺旋紋（陰道縱隔） 紋先天陰道狹窄 鼓處女膜閉鎖 角陰蒂過長(zhǎng)（兩性畸形） 脈無月經(jīng),病因病機(jī),病機(jī)關(guān)鍵：腎氣不足，沖任氣血失調(diào)。 臨床常見有：腎虛、肝郁、痰濕、血瘀等類

3、型。,先天腎虛子宮發(fā)育不良 房事不節(jié)反復(fù)流產(chǎn) 年事已高腎氣漸衰 寒濕傷腎,素體肥胖 恣食膏粱厚味 素體脾虛 飲食不節(jié),診斷,1、病史：月經(jīng)失調(diào)、帶下病、異常胎產(chǎn)史、婚育史、既往史（結(jié)核、甲亢、糖尿病等）、情志損傷史等。 2、癥狀：夫婦正常性生活1年以上，未采取避孕措施而不孕。 3、檢查： 1）體格檢查：第二性征的發(fā)育。 2）婦科檢查：注意內(nèi)外生殖器的發(fā)育，有無畸形、炎癥和腫瘤。 3）特殊檢查：卵巢功能檢查B超、BBT、陰道脫落細(xì)胞圖片、宮頸粘液結(jié)晶檢查、子宮內(nèi)膜組織活檢、激素水平測(cè)定等。 4）其他,辨證論治,辨證重在審臟腑、沖任、胞宮之病位，結(jié)合相關(guān)的病理因素辨氣血、寒熱、虛實(shí)。 治療重點(diǎn)：溫

4、養(yǎng)腎氣，調(diào)理氣血,（一） 腎虛證 1.腎氣虛證 主證：婚久不孕，月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)量或多或少，頭暈耳鳴，腰酸腿軟，小便清長(zhǎng)，舌淡，苔薄，脈沉細(xì)，兩尺尤甚。 證候分析：腎氣不足，沖任虛衰，不能攝精成孕而致不孕；沖任失調(diào)，血海失司，月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)量或多或少；腰為腎之府，腦為髓海，腎主骨生髓，腎虛外府失養(yǎng)、髓海不足以致腰酸腿軟、頭暈耳鳴；氣化失常故小便清長(zhǎng)；舌淡，苔薄，脈沉細(xì)腎氣不足之征。,治法：補(bǔ)腎益氣，填精益髓 方藥：毓麟珠景岳全書（八珍湯仲椒鹿角兔絲；對(duì)照：八珍湯中澆鹿角兔絲） 方解：菟絲子、鹿角霜、杜仲補(bǔ)腎強(qiáng)腰膝益精髓 人參、白術(shù)、茯苓、炙甘草 健脾益氣 當(dāng)歸、川芎、熟地、酒白芍 養(yǎng)血 川椒 溫通腎

5、脈以調(diào)沖任,2.腎陽虛證 主證：婚久不孕，月經(jīng)后期，量少色淡，甚則閉經(jīng)，平時(shí)白帶量多，腰痛如折，腹冷肢寒，性欲淡漠，小便頻數(shù)或失禁，面色晦黯，舌淡，苔白滑，脈沉細(xì)而遲或沉遲無力。 證候分析：腎陽不足，命門火衰，沖任失于溫煦，不能攝精成孕，故致不孕；陽虛氣弱，不能生血行血，沖任空虛，血海不按時(shí)滿盈，故月經(jīng)后期，量少色淡，甚則閉經(jīng)；腎陽虛，氣化失常，水濕內(nèi)停，傷及任帶，故帶下量多；腎陽不足，命門火衰，胞脈失煦，故腰痛如折，腹冷肢寒，性欲淡漠；腎陽不足，氣化失常，關(guān)門不固，故小便頻數(shù)或不禁。面色晦黯，舌淡，苔白滑，脈沉細(xì)而遲或沉遲無力，為腎陽不足之征。,治法：溫腎助陽，化濕固精 方藥：溫胞飲傅青主女

6、科（溫胞飲暖子宮寒，參術(shù)桂附巴戟天，山藥杜芡補(bǔ)骨脂，心腎火衰服之痊) 方解： 巴戟、補(bǔ)骨脂、菟絲子 補(bǔ)腎助陽而益精氣 肉桂、附子溫腎助陽以化陰 白術(shù)、人參健脾益氣而除濕 山藥、芡實(shí)補(bǔ)腎澀精而止帶 杜仲補(bǔ)腎、強(qiáng)腰膝而止腰痛 加減：小腹冷甚加艾葉、吳茱萸、仙茅、淫羊藿以溫陽散寒暖宮。,3.腎陰虛證 主證：婚久不孕，月經(jīng)錯(cuò)后，量少色淡，頭暈耳鳴，腰酸腿軟，眼花心悸，舌紅，苔少，脈細(xì)或細(xì)數(shù)。 證候分析：腎陰虧損，精血不足，沖任空虛，不能凝精成孕，則月經(jīng)后期，量少色淡，婚久不孕；精血虧少，血虛不能上榮清竅，則頭暈、耳鳴、眼花，內(nèi)不榮臟腑，則心悸，腰酸腿軟。舌淡，苔少，脈細(xì)或細(xì)數(shù)，為精血虧虛之征。 治法：

7、滋腎養(yǎng)血，調(diào)補(bǔ)沖任 方藥：養(yǎng)精種玉湯傅青主女科 方解：熟地、山萸肉滋腎而益精血 當(dāng)歸、白芍 養(yǎng)血調(diào)經(jīng),加減： 血虛甚者酌加鹿角膠、紫河車等血肉之品填精養(yǎng)血，大補(bǔ)奇經(jīng)。 兼有潮熱者酌加知母、青蒿、龜板、炙鱉甲等以滋陰而清虛熱。,（二）肝郁證 主證：多年不孕，月經(jīng)愆期，量多少不定，經(jīng)前乳房脹痛，胸脅不舒，小腹脹痛，精神抑郁，或煩躁易怒，舌紅，苔薄，脈弦。 證候分析：情志不舒，則肝失條達(dá)，氣血失調(diào)，沖任不能相資，故多年不孕；肝郁氣滯，故經(jīng)前乳房脹痛，胸脅不舒，小腹脹痛；肝郁疏泄失常，血海失司，則月經(jīng)愆期，量多少不定。舌紅，苔薄，脈弦，為肝郁之征。 治法：疏肝解郁，理血調(diào)經(jīng) 方藥：開郁種玉湯傅青主女科

8、（開郁種玉傅氏方，歸芍茯苓丹皮藏，白術(shù)香附天花粉，舒肝解郁功效彰）,方解： 當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝； 香附理氣行滯，以解肝郁； 丹皮涼血活血； 白術(shù)、茯苓健脾胃以資化源； 花粉生津益血。 加減： 乳房脹痛者加川楝子、延胡索、郁金以疏肝解郁，理氣止痛； 乳房有結(jié)塊者加王不留行、橘核、夏枯草以活血行滯，軟堅(jiān)散結(jié)。,（三）痰濕證 主證：婚久不孕，形體肥胖，經(jīng)行延后，甚或閉經(jīng)，帶下量多，色白質(zhì)粘無臭，頭暈心悸，胸悶泛惡，面色（月光）白，舌淡胖，苔白膩，脈滑。 證候分析：肥胖之人，痰濕內(nèi)盛，氣機(jī)不暢，則沖任阻滯，脂膜壅塞于胞脈而致不孕；沖任阻滯，則經(jīng)行延后，甚或閉經(jīng)；痰濕中阻，清陽不升，則面色（白光）白，頭

9、暈；痰濕停于心下，則心悸，胸悶泛惡；濕濁下注，故帶下量多，色白質(zhì)粘無臭。舌淡胖，苔白膩，脈滑，為痰濕內(nèi)蘊(yùn)之征。 治法：燥濕化痰，理氣調(diào)經(jīng) 方藥：?jiǎn)m丸（經(jīng)驗(yàn)方）(啟宮半夏香附神，蒼術(shù)川芎茯苓陳),方解： 蒼術(shù)、茯苓、炒神曲健脾祛濕消積； 炙半夏、陳皮燥濕化痰理氣； 川芎、香附（童便浸炒）理氣行滯調(diào)經(jīng)。 加減： 痰濕內(nèi)盛加瓜蔞、南星、石菖蒲寬胸利氣以化痰濕； 心悸加遠(yuǎn)志祛痰寧心； 經(jīng)量過多去川芎，加黃芪、續(xù)斷以補(bǔ)氣益腎固沖任； 后期或閉經(jīng)鹿角膠、仙靈脾、巴戟天以溫陽補(bǔ)腎,（四）血瘀型 主證：婚久不孕，月經(jīng)后期，量少或多，色紫，有血塊，經(jīng)行不暢，經(jīng)行腹痛，舌紫黯，或舌邊有瘀點(diǎn)瘀斑，脈弦澀。 證候分

10、析：瘀血內(nèi)停，沖任受阻，胞脈不通，則致婚久不孕；瘀血阻滯沖任，氣血不暢，血海不能如期滿盈，故經(jīng)行后期量少，色紫，有血塊及少腹疼痛；舌脈也為瘀血內(nèi)阻之征。 治法：活血化瘀，溫經(jīng)通絡(luò) 方藥：少腹逐瘀湯醫(yī)林改錯(cuò)（少腹茴香與炮姜，元胡靈脂沒芎當(dāng)，蒲黃官桂赤芍藥，種子安胎第一方）,方解： 小茴香、干姜、肉桂溫經(jīng)散寒； 當(dāng)歸、川芎、赤芍養(yǎng)血活血行瘀； 沒藥、蒲黃、五靈脂、延胡索活血化瘀止痛。 加減： 血瘀日久化熱者，癥見小腹灼痛，拒按，月經(jīng)量多，色紅，質(zhì)粘有塊，舌紅，苔黃，脈滑數(shù)。治宜清熱解毒，活血化瘀，方用血府逐瘀湯加紅藤、敗醬草、薏苡仁、金銀花等。 兼血虛者，伴頭暈眼花，心悸少寐，治宜養(yǎng)血活血，方用調(diào)

11、經(jīng)種玉湯（萬氏婦人科）。,第二節(jié) 婦人腹痛,定義： 婦女不在行經(jīng)、妊娠及產(chǎn)褥期間發(fā)生小腹或少腹疼痛，甚則痛連腰骶。亦稱“婦人腹中痛”。 西醫(yī)學(xué)的盆腔炎性疾病和盆腔瘀血綜合征引起的腹痛可參照本病辨證治療。,病因病機(jī),病機(jī)關(guān)鍵： 沖任虛衰，胞脈失養(yǎng)“不榮則痛”； 沖任阻滯，胞脈失暢“不通則痛”。,1.腎陽虛衰,腹痛,素體虛弱 沖任血虛 胞脈失養(yǎng) 飲食不節(jié) 血虛失榮 憂思勞役 沖任氣弱 運(yùn)血無力,2.血虛失榮,不榮則痛,遲滯而痛,腹痛,不通則痛,3.感染邪毒,4.濕熱瘀結(jié),經(jīng)期產(chǎn)后 冒雨涉水 感寒飲冷 久居濕地,6.寒濕凝滯,診斷,1、病史：生育年齡的婦女，曾有生產(chǎn)、流產(chǎn)、宮腔內(nèi)手術(shù)史、放置宮內(nèi)節(jié)育

12、器史。 2、癥狀：下腹痛，可伴有發(fā)熱、乏力、陰道肛門墜痛、乳房脹痛、月經(jīng)白帶異常等。 3、檢查： 1）體格檢查：下腹部壓痛，或少腹壓痛。 2）婦科檢查：陰道、宮頸宮體、附件的檢查， 3）實(shí)驗(yàn)室檢查：宮頸、陰道分泌物涂片及病原體檢查，血RT、血沉、C-反應(yīng)蛋白等。 4）其他：超聲、CT、MRI、腹腔鏡、子宮及輸卵管碘油造影、盆腔靜脈造影術(shù)等。,鑒別診斷,本病須與宮外孕及腸癰等相鑒別 1、與宮外孕鑒別 宮外孕患者多有停經(jīng)史；少腹部一側(cè)突發(fā)撕裂樣劇痛，并向全腹擴(kuò)散，多伴有休克；后窟窿穿刺可抽出不凝血液；妊娠試驗(yàn)陽性；B超見一側(cè)附件低回聲區(qū)，其內(nèi)或有妊娠囊。 2、與腸癰鑒別 腸癰患者持續(xù)性腹痛，從上腹

13、部開始經(jīng)臍周而轉(zhuǎn)移至右下腹；體溫升高；盆腔檢查無異常發(fā)現(xiàn)；直腸指檢右側(cè)高位壓痛；白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高；超聲顯像子宮附件區(qū)無異常。,辨證論治,先辨疼痛的部位、性質(zhì)、程度、及發(fā)作時(shí)間，結(jié)合局部、全身癥狀、月經(jīng)及帶下情況，以審其寒、熱、虛、實(shí)。 治療原則 本病治療以通調(diào)沖任氣血為主。結(jié)合辨證或溫補(bǔ)腎陽；或養(yǎng)血和中；或清熱解毒；或行氣活血；或清熱除濕；或散寒除濕以止痛。對(duì)于發(fā)病急、臨床表現(xiàn)重者，必要時(shí)可采用中西醫(yī)結(jié)合治療。,（一） 腎陽虛衰證 主證：小腹冷痛下墜，喜溫喜按，腰酸膝軟，頭暈耳鳴，畏寒肢冷，小便頻數(shù)，夜尿量多，大便不實(shí)，舌淡，苔白滑，脈沉弱。 證候分析：腎陽虛衰，沖任失于溫煦，胞脈虛寒，故見小腹

14、冷痛下墜，喜溫喜按；陽虛不能外達(dá)，故形寒肢冷；腎虛髓海不足，外府失榮，則頭暈耳鳴，腰酸膝軟；腎陽虛衰，膀胱氣化失常，則小便頻數(shù)，夜尿量多；火不暖土，則大便不實(shí)。舌淡，苔白滑，脈沉弱為腎陽虛衰之征。,治法：溫腎助陽，暖宮止痛。 方藥：溫胞飲（方見不孕癥）,（二）血虛失榮證 主證：小腹隱痛，喜按，頭暈眼花，心悸少寐，大便燥結(jié)，面色萎黃，舌淡，苔少，脈細(xì)無力。 證候分析：血虛氣弱，沖任胞脈失于濡養(yǎng)，故小腹隱痛，喜按；血虛不能上榮清竅，故頭暈眼花；血虛內(nèi)不榮于心，心神失養(yǎng)，則心悸少寐；血虛津液不足，腸道失濡，是以大便燥結(jié)。舌淡，苔少，脈細(xì)無力，為血虛之征。 治法：補(bǔ)血養(yǎng)營(yíng)，和中止痛。 方藥：當(dāng)歸建中湯

15、（千金翼方）。（小建中湯+當(dāng)歸）,方解： 當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血和中，緩急止痛； 桂枝、生姜溫中，通經(jīng)止痛； 甘草、大棗、飴糖補(bǔ)氣建中，生血養(yǎng)營(yíng)。,（三）感染邪毒證 主證：小腹或全腹疼痛，拒按，寒熱往來，發(fā)熱惡寒，或持續(xù)高熱，日晡潮熱，帶下量多，臭穢如膿，或帶下夾血，心煩口渴，甚則神昏譫語，大便秘結(jié)，小便短赤。舌紅，苔黃而干，脈弦數(shù)。 證候分析：房事不節(jié)，外陰不潔，邪毒內(nèi)侵，與血相搏，結(jié)而成瘀，直傷沖任、胞宮、胞脈，而至小腹疼痛，甚則熱入陽明，全腹?jié)M痛；邪毒入里化熱，正邪交爭(zhēng)，以致寒熱往來，發(fā)熱惡寒，或持續(xù)高熱，日晡潮熱；熱毒傷及任帶，以致帶下異常；熱擾心神，則心煩、神昏譫語；熱邪傷陰，則口渴，大便秘

16、結(jié)，小便短赤。舌紅，苔黃而干，脈弦數(shù)均為感染邪毒之征。,治法：清熱解毒，涼血化瘀。 方藥：解毒活血湯（醫(yī)林改錯(cuò)）加金銀花、黃芩(解毒活血連翹桃，紅花歸殼葛赤芍，柴胡甘草同生地，吐瀉良方用水熬。) 方解： 雙花、連翹、黃芩清熱解毒； 柴胡、葛根解表退熱； 生地涼血益陰； 赤芍、當(dāng)歸、紅花、桃仁活血化瘀； 枳殼行氣引諸藥下行，直達(dá)病位； 甘草調(diào)和諸藥。,加減： 帶下量多、臭穢如膿加黃柏、魚腥草、敗醬草清熱解毒、利濕止帶； 壯熱不退，口渴汗出加生石膏、知母清氣退熱； 熱邪入里（陽明?。┘毕麓骊帲媾c止血桃核承氣湯（調(diào)胃承氣湯+桃仁、桂枝）； 熱入營(yíng)血清營(yíng)解毒，散瘀泄熱清營(yíng)湯； 熱陷心包清營(yíng)湯送服安宮

17、牛黃丸或紫雪丹以清心開竅。,（四）濕熱瘀結(jié)證 主證：小腹疼痛拒按，有灼熱感，或有積塊，伴腰骶脹痛，低熱起伏，帶下量多，黃稠，有臭味，小便短黃，舌紅，苔黃膩，脈弦滑而數(shù)。 證候分析：濕熱之邪與血搏結(jié)，瘀阻沖任，血行不暢，故小腹疼痛拒按，有灼熱感，或有積塊；瘀停胞脈，胞脈系于腎，故伴腰骶脹痛；濕熱纏綿，故低熱起伏；濕熱之邪傷及任帶、胞宮，故見帶下量多，黃稠，有味；濕熱壅遏下焦，故小便短黃。舌紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)，為濕熱瘀結(jié)于內(nèi)之征。 治法：清熱除濕，化瘀止痛。 方藥：清熱調(diào)血湯（見痛經(jīng)）加敗醬草、薏苡仁、土茯苓。,（五）氣滯血瘀證 主證：小腹或少腹脹痛，拒按，胸脅、乳房脹痛，脘腹脹滿，食欲欠佳，煩躁易怒，時(shí)欲太息，舌紫黯或有瘀點(diǎn)，脈弦澀。 證候分析：肝失條達(dá)，氣滯血瘀，血行不暢，沖任阻滯，不通則痛，故小腹或少腹脹痛，拒按；肝脈不舒，氣機(jī)不利，則見胸脅、乳房脹痛，煩躁易怒，時(shí)欲太息；肝郁克脾，脾失健運(yùn)，則脘腹脹滿，食欲欠佳。舌紫黯或有瘀點(diǎn)，脈弦澀，為氣滯血瘀之征。 治法：行氣活血，化瘀止痛。 方藥：牡丹散（婦人大全良方）。（牡丹散內(nèi)桂心當(dāng)，元胡莪術(shù)牛膝襄，赤芍三棱行氣血，化瘀止