母嬰保健技術(shù)服務(wù)人員資質(zhì)認(rèn)證申請表_第1頁
母嬰保健技術(shù)服務(wù)人員資質(zhì)認(rèn)證申請表_第2頁
母嬰保健技術(shù)服務(wù)人員資質(zhì)認(rèn)證申請表_第3頁
母嬰保健技術(shù)服務(wù)人員資質(zhì)認(rèn)證申請表_第4頁
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母嬰保健技術(shù)服務(wù)人員資質(zhì)認(rèn)證申請表申 請 人 姓 名申 請 母 嬰 保健 技 術(shù) 服 務(wù)資質(zhì)認(rèn)證項目執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱申請時間四 川 省 衛(wèi) 生 廳 制.填 表 說 明1.此表用于醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)中從事產(chǎn)前診斷(篩查)、新生兒疾病篩查的人員向省級衛(wèi)生行政部門申請辦理母嬰保健技術(shù)服務(wù)考核合格證時專用。2.此申請表正面“申請母嬰保健技術(shù)服務(wù)資質(zhì)認(rèn)證項目”欄填寫擬申請認(rèn)證的母嬰保健專項技術(shù)服務(wù)資質(zhì)。如產(chǎn)前診斷-臨床 遺傳咨詢,產(chǎn)前診斷 -超聲,產(chǎn)前診斷 - 實驗室技術(shù)細(xì)胞遺傳 ;產(chǎn)前篩查 -臨床 ,產(chǎn)前篩查 - 實驗室技術(shù) ;新生兒疾病篩查 - 聽力篩查檢測等。3.表 1 中“學(xué)歷”填寫最高學(xué)歷, “技術(shù)專科”填寫與職稱證上一致,“目前從事專業(yè)崗位”填寫實際從事工作崗位,“本人工作簡歷”及“相關(guān)法律知識及專業(yè)理論技能培訓(xùn)考核情況” 填寫與申報母嬰保健技術(shù)服務(wù)認(rèn)證相關(guān)內(nèi)容。.表 1 技術(shù)人員簡況姓名性別年齡工作單位醫(yī)院學(xué)歷畢業(yè)醫(yī)學(xué)院校所學(xué)專業(yè)照 片技術(shù)??萍夹g(shù)職稱目前從事專業(yè)崗位工作年限本人工作簡歷相關(guān)法律知識及專業(yè)理論 技能培訓(xùn) 年月日年月日到單位參加培訓(xùn) , 考核合格考核情況.表 2審查意見醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)審查意見負(fù)責(zé)人:(公章)年月

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