1、.四 川 省 護 理 質(zhì) 量 指 標編號指標名稱1 護患比2 普通病房護患比3 重癥監(jiān)護室護患比4 手術室間護比入院 8 小時跌倒 /墜5床風險評估率 (%)住院患者跌倒 /墜床6發(fā)生率 ( )指標定義及判斷依據(jù)選擇對象計算公式收集方法收集單位 /頻次閾值統(tǒng)計周期內(nèi)提供服務的護士數(shù)全院護士數(shù)與住護患比統(tǒng)計周期內(nèi)提供服從人力資源系統(tǒng)獲得某天達到國家在崗注冊護士數(shù)；從信息護理部 1 次/年量與住院患者數(shù)量的比值院患者務的護士數(shù)住院患者數(shù)相關要求系統(tǒng)獲得當天住院患者數(shù)統(tǒng)計周期內(nèi)提供服務的普通病全院普通病房護普通病房護患比統(tǒng)計周期從人力資源系統(tǒng)獲得某天普通病房在崗注冊護士房護士數(shù)量與普通病房住院患士及

2、在普通病房內(nèi)提供服務的普通病房護士護理部 1 次/年0.4數(shù)；從信息系統(tǒng)獲得當天者數(shù)量的比值的住院患者數(shù)量普通病房住院患者數(shù)普通病房住院患者數(shù)統(tǒng)計周期內(nèi)提供服務的重癥監(jiān)icu 護患比統(tǒng)計周期內(nèi)提從人力資源系統(tǒng)獲得某天重癥監(jiān)護室在崗注冊護士護理部 1 次/年2.5護室護士數(shù)量與重癥監(jiān)護室住重癥監(jiān)護室供服務的重癥監(jiān)護室護士數(shù)數(shù)；從信息系統(tǒng)獲得當天院患者數(shù)量的比值重癥監(jiān)護室住院患者數(shù)iuc 住院患者數(shù)統(tǒng)計周期內(nèi)提供服務的在崗注手術間護比提供服務的在從人力資源系統(tǒng)獲得某天手術室在崗注冊護士數(shù)；冊手術室護士人數(shù)與手術間數(shù)手術室崗注冊手術室護士人數(shù)手護理部 1 次/年3從信息系統(tǒng)或現(xiàn)場查看醫(yī)量的比值術間數(shù)

3、量院手術間數(shù)跌倒 /墜床風險患者入院 8 小患者入院 8 小時內(nèi)完成跌倒 /墜時評估率 (%)患者入院 8 小現(xiàn)場隨機抽查住院患者8護理部 1 次/季度床風險評估人數(shù)與住院患者人所有住院患者時內(nèi)完成跌倒 /墜床風險評估小時內(nèi)跌倒 / 墜床風險評100%臨床科室 1 次/月數(shù)的比值例數(shù)抽查患者總例數(shù)估例數(shù)患者在住院期間發(fā)生跌倒 /墜床100%的人數(shù)與住院患者總床日數(shù)的1.根據(jù)不良事件上報或護比值。1.跌倒是指突發(fā)、不自主住院患者跌倒 / 墜床發(fā)生率理病歷篩查跌倒 /墜床人的、非故意的體位改變，倒在數(shù)；2.統(tǒng)計同期全院患者住護理部 1 次/季度所有住院患者( )跌倒 /墜床發(fā)生人數(shù)指標下降地上或更

4、低的平面上。按國際院總床日數(shù)，總床日數(shù)=臨床科室 1 次/月住院患者總床日數(shù) 1000疾病分類 (icd10) 對跌倒的分每月第一天住院人數(shù)當類，包括以下兩類：從一個月每天住院人數(shù)平面至另一個平面的跌落；.同一平面的跌倒。編號指標名稱指標定義及判斷依據(jù)選擇對象計算公式收集方法收集單位 /頻次住院期間發(fā)生跌倒/ 墜床的高風險患者人數(shù)與高風險患者人數(shù)的比值；判1.根據(jù)不良事件上報或住 院 高 風 險斷依據(jù)： 1.跌倒 / 墜床高風險是指具有住院跌倒 /墜高風險患者跌倒/ 墜床發(fā)護理病歷篩查跌倒 /墜床跌倒史、步態(tài)問題或使用輔助裝置、生率 (%) 高風險患者跌人數(shù)；2.根據(jù)護理病歷或護理部 1 次/

5、季度7患者跌倒 /墜床高風險患服用相關藥物、精神狀態(tài)異常、尿頻倒 / 墜床發(fā)生人數(shù)評估信息系統(tǒng)統(tǒng)計 morse評臨床科室 1 次/月床發(fā)生率 (%)者或經(jīng)常如廁或其它危險因素等患者；屬高風險患者人數(shù) 100%分 45 分存在跌倒/ 墜2.使用 morse 跌倒風險評估量表得分床高風險人數(shù) 45 分的患者在住院期間發(fā)生級- 級傷害的跌倒 /墜床患者人數(shù)與所有跌倒患者人數(shù)的比值。 0 級：事件在執(zhí)行前被制止；i 級：事件發(fā)生并已執(zhí)行， 但未造成傷害；級：輕微傷害，生命體征無改住 院 患 者 跌變，須進行臨床觀察及輕微處理( 發(fā)住院患者跌倒/ 墜床傷害1.根據(jù)不良事件上報或倒 /墜床傷害紅、擦傷、淤

6、青 )；級：中度傷害，護理病歷篩查有級住院患者或率有級級傷害的護理部 1 次/季度8程度率 ( 分別部分生命體征有改變，須進一步進行級傷害的跌倒 /墜床人高風險患者跌倒 /墜床人數(shù)跌倒/墜臨床科室 1 次/月統(tǒng) 計 各 級 占臨床觀察及輕微處理(包扎、縫合、止數(shù)床總人數(shù) 100%的比例 )(%)血治療 )；級：重度傷害，生命體征2.跌倒 /墜床總人數(shù)明顯改變，須提升護理級別及進行緊急處理 (骨折、需手術、住院或延長住院 )；v 級：永久性功能喪失 (肢體功能障礙、 腦傷 )；級： 死亡 (造成患者死亡 )入院 8 小時患者入院 8 小時內(nèi)完成壓瘡風險評估所有住院患入院 8 小時患者壓瘡風險現(xiàn)場

7、隨機抽查住院患者護理部 1 次/季度9壓 瘡 風 險 評人數(shù)與住院患者人數(shù)的比值；壓瘡危評估率 (%) 患者入院88 小時內(nèi)壓瘡風險評估者臨床科室 1 次/月估率 (%)險因素評估表： 包括 waterlow 、braden小時內(nèi)完成壓瘡風險評估例數(shù)閾值指標下降指標下降100%.和 norton 壓瘡危險因素評估表人 數(shù) 抽 查患 者 總人 數(shù)100%住 院 患 者 壓住院患者壓瘡發(fā)生率 ( )1.根據(jù)不良事件報表或住院期間發(fā)生一處或多處壓瘡的患者所有住院患有一處或多處壓瘡的患護理病歷篩查壓瘡發(fā)生護理部 1 次/季度10瘡 發(fā) 生 率人數(shù)人數(shù)與住院患者總床日數(shù)的比值者者人數(shù)患者住院總床日指標下

8、降( )2.統(tǒng)計同期全院患者住臨床科室 1 次/月數(shù) 1000院總床日數(shù)編號指標名稱指標定義及判斷依據(jù)高 風 險 患 者住院期間發(fā)生壓瘡的高風險患者人數(shù)；采用 waterlow 、braden 和 norton11壓 瘡 發(fā) 生 率壓瘡危險因素評估表，分值屬高風(%)險患者。住 院 患 者 手指患者在接受手術過程中局部組織12 術 室 壓 瘡 發(fā) 受壓導致壓瘡的患者人數(shù)與手術患生率 (%)者人數(shù)的比值選擇對象計算公式收集方法1.根據(jù)不良事件上報或護高風險患者壓瘡發(fā)生率(%)理病歷篩查入院時 barden所 有 住 院 高高風險患者發(fā)生壓瘡人評分 12 分發(fā)生壓瘡患風險患者數(shù)評估屬高風險患者人者

9、人數(shù)2.統(tǒng)計同期入院數(shù) 100%時 barden 評分 12 分的存在壓瘡高風險患者人數(shù)患者手術室壓瘡發(fā)生率(%)1.根據(jù)不良事件上報或護所 有 手 術 患有一處或多處壓瘡的手理病歷篩查手術室壓瘡發(fā)者術患者人數(shù)住院手術患生人數(shù)2.從信息系統(tǒng)統(tǒng)者總人數(shù) 100%計同期手術患者人數(shù)1.根據(jù)護理病歷篩查或信收集單位頻次閾值護理部 1 次/季度指標下降臨床科室 1 次/月護理部 1 次/季度指標下降臨床科室 1 次/月13入院2 小時adl評估率(按照護理分級 )(%)采用 adl評估量表2 小時內(nèi)完成adl 評估的患者人數(shù)與住院患者數(shù)的比值入院患者 2 小時 adl評估息系統(tǒng)統(tǒng)計某天住院患者所 有

10、住 院 患率 (%) 入院 2 小時內(nèi)完成2 小時內(nèi)完成 adl 評估人者評估的患者人數(shù)抽查患數(shù) 2.從信息系統(tǒng)獲得當者總人數(shù) 100%天住院患者人數(shù)護理部 1 次/季度100%臨床科室 1 次/月住 院 患 者 疼疼痛評估量表：包括 1.疼痛程度數(shù)字評估量表住院患者疼痛評估率 (%) 所 有 住 院 患 單位時間內(nèi)完成疼痛評估現(xiàn)場隨機抽查住院患者單護理部 1 次/季度14 痛評估率 (%)給藥差錯 /錯誤 發(fā) 生 率15( ) 或 發(fā) 生例數(shù) (例 )插 管 患 者 非16 計劃拔管率 / 例次 ( )2.面部表情疼痛評分量表3.主訴疼痛程度分級法(vrs)藥物使用過程中發(fā)生的任何藥物錯誤事

11、件，包括：調(diào)配錯誤、發(fā)藥錯誤、給藥錯誤 (給藥時間、 給藥途徑、給藥方法、滴速等 )。非計劃拔管是指停留管道的患者，未達到拔管指征而將導管拔除或?qū)Ч芤馔饷摮?。者患者?shù)抽查患者總人數(shù)100%給藥差錯 / 錯誤發(fā)生率 ( )所 有 使 用 藥患者使用藥物錯誤發(fā)生物 治 療 的 住例 數(shù) 住 院 患 者 人 數(shù)院患者1000 ；或：患者使用藥物錯誤的發(fā)生例次/月所有置管 ( 胃非計劃拔管發(fā)生率( )置管、氣管插管、管患者非計劃拔管例次中 心 靜 脈 導導管留置總日數(shù)1000 。位時間內(nèi)完成疼痛評估例數(shù)1.根據(jù)不良事件上報篩查給藥錯誤發(fā)生次數(shù)2.從信息系統(tǒng)統(tǒng)計同期住院患者總數(shù)1.根據(jù)不良事件上報篩查非

12、計劃拔管例次2.計算同期全院患者留置指標上升臨床科室 1 次/月發(fā)生率或1 次/月例次下降指標或1 次/月例次下降.管、引流管、或：置管病人非計劃拔管例導管的總床日數(shù)尿管)的患者次 /月患者留置導尿管后，或者拔除導尿留 置 導 尿 管管 48 小時內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染；留置導尿管所致泌尿系感1.根據(jù)不良事件上報或病1.有尿路撼染癥狀、 體征，尿培養(yǎng)陽所 有 使 用 導染發(fā)生率 ()使用導尿管歷記錄篩查使用導尿管中所 致 泌 尿 系17性，細菌數(shù) 105cfu/m1;2. 無癥狀尿 管 的 住 院患者中泌尿道感染人數(shù)泌尿系感染發(fā)生數(shù)感 染 發(fā) 生 率菌尿癥：無尿路感染癥狀、體征，患者患者使用導尿

13、管總床日數(shù)2.計算同期全院患者使用( )尿培養(yǎng)陽性， 細菌數(shù) 105cfu/m1。1000 導尿管的總床日數(shù)(等級評審要求)1 次/月或 1 次/季度 指標下降編號指標名稱指標定義及判斷依據(jù)導管相關血流感染(c1absi) 是指帶有血管內(nèi)導管或者拔除血管內(nèi)導管48 小時內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌中 心 靜 脈 導 血癥，并伴有發(fā)熱 ( 38 )、寒顫或管 相 關 血 流 低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導管外18 性 感 染 發(fā) 生 沒有其他明確的感染源。實驗室微率 ( )生物學檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細菌或真菌陽性；或者從導管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結果的致病菌。選擇對象計算公式收集方法1.

14、根據(jù)不良事件上報或中心靜脈導管相關血流性病歷記錄篩查使用中心所有使用中感染發(fā)生率 ( )使用中心靜脈導管患者血流感染心靜脈導管靜脈導管患者中血流感染發(fā)生人數(shù)的患者人數(shù)患者使用中心靜脈2.計算同期全院患者使導管總日數(shù) 1000用中心靜脈導管的總床日數(shù)收集單位 /頻次閾值1 次/月或 1 次/季度指標下降感染前 48 小時內(nèi)使用過呼吸機，有呼 吸 機 相 關呼吸道感染的全身及呼吸道感染癥19肺炎 (vap) 發(fā)狀，并有胸部線癥狀及實驗室依病率 ( )據(jù)?；颊邔ψo理服務的滿意情況；采用出 院 患 者 滿20原衛(wèi)生部住院患者體驗與滿意度調(diào)意度 (%)查問卷護 士 滿 意 度護理人員對護理工作滿意情況；

15、采21用原衛(wèi)生部護士工作滿意度調(diào)查表(%)所有使用呼吸 機 的 患者。所有出院患者全院護士呼吸機相關肺炎發(fā)生率 ( ) 1.根據(jù)不良事件上報或病歷記錄篩查使用呼吸發(fā)生呼吸機相關肺炎的機患者肺炎發(fā)生人數(shù)例數(shù)患者使用呼吸機總床日數(shù) 10002.計算同期全院患者使用呼吸機的總床日數(shù)1. 回答問卷最后一個條目“護理總體滿意度”的平均1.設立意見箱分 (滿分當天出院的患者問卷100分)2.其他每個2.調(diào)查3.對出院后患者電條目滿意度以 “滿意、 一般、話隨訪不滿意”人數(shù)占比1.護士總體滿意度有效問卷實際總得分 ( 有效問卷1 設立意見箱份數(shù) 5) 100%;2. 單個條目2 對全院護士進行隨機護士滿意度

16、單個條目實抽樣調(diào)查際總得分（有效問卷份數(shù)1 次/月或 1 次/季度指標下降1 次 /季度指標上升1 次 /半年指標上升.5) 100%;3 以 1ikert 五級評分法評分護 士 離 職 率護士離職率某年離職護每年 12月 31 日 17 時從信22某年護士離職人數(shù)與護士總數(shù)比值全院護士士數(shù) /( 某年末在冊護士數(shù)息系統(tǒng)獲得全院護士人數(shù)1 次/年10%(%)某年離職護士數(shù) ) 100%及當年離職護士人數(shù)。1.查對制度包括醫(yī)囑查對、 服藥、注射、輸液查對、手術患者查對、配(%) 1.每個病區(qū)現(xiàn)場抽查 2-3查 對 制 度 落血與輸血查對、飲食查對等制度；所有查對制查對制度落實合格率名護士，查對落

17、實的條232.至少同時使用姓名、 住院號兩項核查對落實合格條款數(shù)需款數(shù)及應查對總條款數(shù)1 次 /季度100%實合格率 (%)度的總條款對患者身份，有唯一身份標識；3.查對的總條款 100%2.統(tǒng)計 pda 掃描條款數(shù)不符合所有查對制度的要求，或執(zhí)及應掃描的條款總數(shù)行不到位。.護理質(zhì)量監(jiān)測指標數(shù)據(jù)收集日報表1科室：日期：年月住院新入 輸液輸液輸血輸血入院 2 小時 入院疼給藥錯誤日期內(nèi) adl評 痛評估患者總數(shù) 患者數(shù) 人次反應人次 人次反應人次人次估人次人次1 日2 日3 日4 日5 日6 日7 日8 日9 日10 日11 日12 日13 日14 日15 日16 日17 日18 日19 日20

18、 日21 日22 日23 日24 日25 日26 日27 日28 日29 日30 日31 日總人次發(fā)生 /完成人次發(fā)生率 /例次.護理質(zhì)量監(jiān)測指標數(shù)據(jù)收集日報表2科室：日期：年月跌倒 / 墜床壓瘡日期1 日2 日3 日4 日5 日6 日7 日8 日9 日10 日11 日12 日13 日14 日15 日16 日17 日18 日19 日20 日21 日22 日23 日24 日25 日26 日27 日28 日29 日30 日31 日發(fā)生 /完成人次發(fā)生率 /例次入院每日入院 8 每日新發(fā)壓瘡壓瘡分期8 小跌倒高風/帶入可疑時評墜床傷害 小時 高風預期 非預期不可險總程度 評估 險總壓瘡深部估人人次人

19、次 人次i 期 期 期 期 分期人數(shù)人次 人數(shù)受損期次備注： 1.跌倒 /墜床傷害嚴重程度：無：沒有傷害；輕度：需要額外的觀察或監(jiān)護治療如跌倒導致的擦傷、少量出血、腫脹、疼痛等；中度：導致適度增加治療、結果顯著但沒有永久性傷害 .如失血過多，需要縫合、意識喪失、中等頭部創(chuàng)傷、裂傷、挫傷、血腫；嚴重：出現(xiàn)持久性傷害如骨折、硬膜下血腫、嚴重頭部創(chuàng)傷、.心搏驟停；死亡：直接導致患者死亡的安全性事陣。2.壓瘡分期：可疑深部組織損傷期、i 期、冊，期、期及不可分期。護理質(zhì)量監(jiān)測指標數(shù)據(jù)收集表導管統(tǒng)計科室：日期：年月胃管尿管血漿管t 管腦室引流管氣管插管其他：其他：其他：日期人次 脫落 人次 脫落 人次

20、脫落 人次 脫落 人次 脫落 人次 脫落1 日2 日3 日4 日5 日6 日7 日8 日9 日10 日11 日12 日13 日14 日15 日16 日17 日18 日19 日20 日21 日22 日23 日24 日25 日26 日27 日28 日29 日30 日31 日總計.拔管率%備注：非計劃拔管率 ( )置管患者非計劃拔管總例次所有導管留置總日數(shù)1000(胃管、 尿管、血漿管、 t 管等的總人次 )查對制度落實率數(shù)據(jù)收集表科室：日期：年月項目第一次檢查日期： 第二次檢查日期：第三次檢查日期：第四次檢查日期：應查實查落實護士編號對總對項率項次次%結果轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑雙人查對查對醫(yī)囑操作檢查藥品 /血

21、液前質(zhì)量及效期查對檢查治療裝置質(zhì)量及效期患者陳述姓名查對住院號操作壹藥名、劑量、中濃度、時間及途查徑對查血型查交叉配血結果姓名、住院號操作藥名、劑量、濃后度、時間及途徑查對輸注速度總計.簽名備注： 1每周檢查一次，每次抽查3 名護士；2落實到位在結果欄內(nèi)劃“”3查對制度落實率(%) 實際查對總項次/應查對總項次100%。急救器材完好率數(shù)據(jù)收集表科室：日期：年月第一次檢查日期： 第二次檢查日期： 第三次檢查日期： 第四次檢查日期：月總結基器材名稱數(shù)量性能數(shù)量性能數(shù)量性能數(shù)量性能檢查完好完好數(shù)總件率%件數(shù)數(shù)開口器舌鉗壓舌板口咽通氣管簡易呼吸器吸氧裝置吸引裝置電動吸痰器心肺復蘇板除顫儀呼吸機電筒血壓計聽診器氣管插管用物(根據(jù)科室需求備用 )總計.異常說明簽名備注： 1基數(shù)空白欄內(nèi)填寫符合要求數(shù)，性能合格包括功能及有效期。2多臺同類儀器設備，不符合要求請在“異常說明”欄內(nèi)注明儀器設備編號及原因。3急救器