1、一、制度與流程,（一）目的與范圍： 目的：為了規(guī)范我院手術、麻醉、介入、腔鏡等高風險診療技術的臨床應用，加強高風險診療技術和人員資質的準入管理，減少安全隱患，保障醫(yī)療安全。 授權范圍：包括所有進行高風險診療操作的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。無操作權的個人，不得從事診療操作。,一、制度與流程,（二）動態(tài)管理： 醫(yī)務科負責對高風險診療技術的監(jiān)管，對操作人員授權實施動態(tài)管理。 1、進行高風險診療技術項目的人員必須經(jīng)授權后方能有資格準人，資格認定后，未予授權的人員不得開展相應操作。 2、醫(yī)療質量與安全管理委員會下設醫(yī)療技術授權考評小組，負責對高風險診療技術操作人員的授權考核工作。 3、醫(yī)務科收集提供需要資格許可授權的診

2、治操作項目的操作常規(guī)與考評標準，并實施培訓與教育。 4、應當結合操作者的理論水平和實際操作技能，對其熟練掌握程度進行認定。 5、所有資格評價資料都應當是可信任的，是書面的、詳細的，并能隨時可查。,6、高風險診療技術實行追蹤管理，開展高風險診療技術的科室自項目開展日起，每年對高風險診療技術開展情況進行總結，并將總結報告報送醫(yī)務科備案。 7、每兩年復評一次，當出現(xiàn)下列情況，醫(yī)院將取消或降低其進行操作的權力。 （1）達不到操作許可授權所必需資格認定的新標準者。 （2）對操作者的實際完成質量評價后，經(jīng)證明其操作并發(fā)癥的發(fā)生率超過操作標準規(guī)定的范圍者。 （3）在操作過程中明顯或屢次違反操作規(guī)程。,一、制

3、度與流程,審批流程 1、醫(yī)療技術授權流程 2、醫(yī)療技術管理流程,二、醫(yī)院高風險診療技術目錄,1、經(jīng)皮動脈置管術 2、各種途徑的中央靜脈置管術 3、心律轉復除顫術 4、氣管內(nèi)插管術 5、胸腔閉式引流術 6、纖維支氣管鏡檢查術 7、三腔管氣囊填塞術 8、心包穿刺術 9、經(jīng)皮氣管切開置管術 10、腹膜置管透析術 11、機械通氣 12、持續(xù)動靜脈血濾和透析 13、臨時起搏器安置術,四、高風險診療技術管理情況,已取得成績： 1、制度、流程均建立，授權、管理相關基礎工作已開展。 2、通過三乙復評，對制度、目錄等初步進行了修訂，趨于完整、合理。 3、醫(yī)院對醫(yī)療技術監(jiān)管工作的重視程度已大幅提高。 存在問題：

4、1、管理起步晚，進度慢。 2、管理理念落后，運行的制度及目錄存在較大缺陷。 3、職能科室監(jiān)管力度不夠，無獎懲。 4、高風險診療技術動態(tài)管理更新不及時。 5、醫(yī)療技術授權考評小組未開展具體授權工作。 6、職能科室與臨床科室配合不足。 7、臨床科室執(zhí)行較差，管理資料欠缺。,五、高風險診療技術目錄的建立,（一）高風險目錄建立參照標準： 1、原衛(wèi)生部規(guī)定的二、三類醫(yī)療技術 2、三級以上內(nèi)鏡技術 3、三級以上外周血管介入、綜合介入、神經(jīng)血管介入技術 4、重要部位或具有高難度、高危險易導致并發(fā)癥的穿刺技術 5、三級以上手術 6、某些高難度、高危險易導致并發(fā)癥的麻醉技術 7、某些高難度、高危險易導致并發(fā)癥的檢查技術,五、高風險診療技術目錄的建立,（二）、目錄建立流程 1、臨床科室醫(yī)療質量管理小組結合科室實際情況提供本科室、本專業(yè)高風險診療技術目錄及相關考評、復評標準，上報醫(yī)務科。 2、醫(yī)務科組織醫(yī)療技術