1、帕金森病患者手術(shù)的麻醉處理目前關(guān)于帕金森病患者手術(shù)的麻醉處理比較少見(jiàn)，在國(guó)內(nèi)報(bào)道極少。為此在此作簡(jiǎn)明扼要介紹：1997年國(guó)家“九五”攻關(guān)項(xiàng)目：有關(guān)PD流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，55歲以上國(guó)內(nèi)PD患病率為102隨著我國(guó)人口的老齡化，需要接受手術(shù)的帕金森患者越來(lái)越多。國(guó)內(nèi)有關(guān)PD患者手術(shù)麻醉的專題報(bào)道很少如何合理選用麻醉及麻醉藥物，確保患者麻醉安全，使PD患者順利度過(guò)圍術(shù)期是我們麻醉醫(yī)生面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)帕金森病(Parkinson disease，PD)又名震顫麻痹(paralysis agitans，shakingpalsy)發(fā)病機(jī)制：帕金森病是以黑質(zhì)紋狀體通路為主的變性疾病。多巴胺為紋狀體抑制性神經(jīng)

2、遞質(zhì)，而乙酰膽堿的作用則相反，即屬紋狀體的興奮性神經(jīng)遞質(zhì)。正常情況二者在紋狀體中起主導(dǎo)作用并處于動(dòng)態(tài)平衡。帕金森病是由于多巴胺遞質(zhì)的喪失，對(duì)紋狀體失去抑制作用，乙酰膽堿興奮性相對(duì)增強(qiáng)，使這一對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)處于失衡狀態(tài)臨床表現(xiàn)運(yùn)動(dòng)遲緩震顫肌強(qiáng)直癥狀嚴(yán)重者 限制性通氣障礙和陣發(fā)性膈肌痙攣?zhàn)灾魃窠?jīng)功能障礙呼吸道分泌物增多 體位性低血壓臨床治療帕金森病的藥物至今發(fā)展到第四代第一代：抗膽堿能藥和金剛烷胺第二代：左旋多巴類(lèi)第三代：多巴胺受體的激動(dòng)劑和增強(qiáng)劑第四代：?jiǎn)伟费趸窧(MAOB)抑制劑及兒茶酚胺氧位甲基轉(zhuǎn)移酶(COMT)抑制劑第二、三、四代藥對(duì)麻醉有一定影響一、術(shù)前評(píng)估患者的病情及術(shù)前所用的抗PD藥物

3、有一定的了解常合并其他重要臟器病變，術(shù)前除了詳細(xì)詢問(wèn)病史、體格檢查、術(shù)前檢查外，還需注意患者呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)及自主神經(jīng)系統(tǒng)等的功能改變其中呼吸、循環(huán)系統(tǒng)病變較為常見(jiàn)咽部肌肉功能障礙、吞咽困難及呼吸肌強(qiáng)直和不隨意運(yùn)動(dòng)造成的呼吸器官損傷等。肺功能檢查常可發(fā)現(xiàn)異常流速一容量圈。術(shù)前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行x線、肺功能及血?dú)夥治鰴z查術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥 吸入性肺炎是導(dǎo)致患者死亡的最常見(jiàn)原因其他潛在的并發(fā)癥包括拔管后的喉痙攣及術(shù)后呼吸衰竭等心血管系統(tǒng)變化高血壓、心律失常、低血容量及繼發(fā)性水腫、常見(jiàn) 體位性低血壓發(fā)生的主要原因（1）交感神經(jīng)末梢去甲腎上腺素能神經(jīng)元的丟失（2）藥物的作用如LDOPA，主要通過(guò)類(lèi)似于a一

4、甲基一DOPA的中樞機(jī)制引起或加重低血壓；多巴胺受體激動(dòng)劑如溴隱亭、麥角乙脲可通過(guò)外周血管擴(kuò)張作用引起低血壓另外有多個(gè)系統(tǒng)的功能改變，如胃腸道功能紊亂，也可能是藥物副作用引起的，造成患者體重下降，營(yíng)養(yǎng)缺乏。PD患者還常伴有流涎、尿頻、排尿困難、心血管病變及體溫調(diào)節(jié)障礙、糖代謝異常等脂溢性皮炎也是帕金森病的一個(gè)典型特征二、麻醉處理1麻醉方法選擇根據(jù)患者病情及手術(shù)需要合理選擇麻醉方法局麻顯然要優(yōu)于全麻 不需要使用許多掩蓋震顫的全麻藥物和神經(jīng)肌肉阻斷藥，減少因藥物間可能存在的相互作用而加重患者病情的可能局麻術(shù)后惡心嘔吐很少發(fā)生，可很快恢復(fù)口服用藥必須用全麻，應(yīng)注意合理選用麻醉藥物，術(shù)后可經(jīng)胃管給予L

5、D0PA全麻復(fù)合硬膜外麻醉應(yīng)用于胸腹部及以下部位手術(shù)是不錯(cuò)的選擇 二者可取長(zhǎng)補(bǔ)短，減少術(shù)中全麻藥物的用量 降低藥物帶來(lái)的不良反應(yīng)盡可能的縮短抗PD藥物的停用時(shí)間使患者能夠較平穩(wěn)的渡過(guò)圍術(shù)期2麻醉藥物的選擇吸入麻醉藥對(duì)腦內(nèi)多巴胺濃度的影響復(fù)雜，臨床濃度的吸入麻醉藥可抑制突觸再攝取多巴胺，從而增加其細(xì)胞外濃度 Mantz等通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，揮發(fā)性麻醉藥可影響自發(fā)性和去極化誘導(dǎo)的DA釋放，安氟醚還可以提高天門(mén)冬氨酸(NMDA)受體介導(dǎo)的DA釋放服用LDOPA或單胺氧化酶抑制劑( Is)的患者，應(yīng)避免吸入氟烷，因其可增加心臟對(duì)兒茶酚胺的敏感性，誘發(fā)心律失常安氟醚可能導(dǎo)致腦電圖出現(xiàn)爆發(fā)性抑制，產(chǎn)生驚

6、厥性棘波，也可導(dǎo)致面頸部、四肢肌肉強(qiáng)直性或陣攣性抽搐，加重帕金森的臨床癥狀異氟醚和七氟醚很少引發(fā)心律失常，但應(yīng)注意患者因低血容量、去甲腎上腺素衰竭、自主功能紊亂和合用其他藥物引起的低血壓服用溴麥角環(huán)肽或培高利特的患者，易引起血管過(guò)度擴(kuò)張而進(jìn)一步加劇低血壓長(zhǎng)期接觸三氯乙烯還有誘發(fā)PD的可能 有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)：硫噴妥鈉可減少紋狀體DA的釋放氯胺酮在理論上因其可以增強(qiáng)交感神經(jīng)反應(yīng)性而應(yīng)禁忌用于PD患者 Fukuda等對(duì)28例異丙酚麻醉下行立體定向手術(shù)的PD患者進(jìn)行的回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，術(shù)后運(yùn)動(dòng)情況和ADL評(píng)分均有明顯的改善 有報(bào)道異丙酚有消除震顫和誘發(fā)自發(fā)性異常肢體運(yùn)動(dòng)如癲癇樣活動(dòng)的雙重作用咪唑安定和依托

7、咪酯是PD患者較理想的靜脈麻醉藥目前尚沒(méi)有有關(guān)非去極化肌松藥加重PD患者癥狀的報(bào)道 有研究認(rèn)為中樞煙堿受體(nAchRs)對(duì)改善神經(jīng)變性疾病的認(rèn)知功能有一定作用，而a一4一B一2nAchRs及a一7nAchRs激動(dòng)劑可能對(duì)PD有治療作用阿屈庫(kù)銨及順一阿屈庫(kù)銨的代謝產(chǎn)物N一甲基罌粟堿可激動(dòng)a一4一p一2nAchRs 泮庫(kù)溴銨和維庫(kù)溴銨是煙堿受體拮抗劑因此認(rèn)為阿屈庫(kù)銨更適合于PD患者的麻醉司可林可能會(huì)引起PD患者高血鉀，其臨床應(yīng)用必須注意小劑量嗎啡可減輕患者的運(yùn)動(dòng)障礙，而大劑量可使患者運(yùn)動(dòng)不能，認(rèn)為嗎啡可調(diào)整基底神經(jīng)節(jié)DA的輸出，減輕LD0PA引起的運(yùn)動(dòng)障礙芬太尼可引發(fā)肌肉強(qiáng)直，其臨床應(yīng)用需注意。

8、有報(bào)道稱阿芬太尼可引起肌張力障礙度冷丁禁用于服用司來(lái)吉蘭治療的PD患者麻醉中。二者合用可發(fā)生譫妄、肌肉強(qiáng)直和高熱，最終導(dǎo)致死亡3麻醉應(yīng)注意的問(wèn)題麻醉中一定要密切觀察患者生命體征變化PD患者術(shù)中可能會(huì)出現(xiàn)一些短暫的病理反射，如牽張反射、踝陣攣、巴賓斯基反射和去大腦強(qiáng)直術(shù)后常易產(chǎn)生意識(shí)錯(cuò)亂和幻覺(jué)應(yīng)用芬太尼后可出現(xiàn)肌肉強(qiáng)直局麻和全麻后常見(jiàn)寒戰(zhàn)癥狀這些癥狀都應(yīng)與PD的癥狀區(qū)分開(kāi)PD患者術(shù)后易發(fā)生吸入性肺炎及術(shù)后呼吸衰竭 Tomioka等報(bào)道1例PD患者行腦室腹腔分流術(shù)后第6天，因支氣管痰液阻塞而致呼吸停止拔管后喉痙攣也常發(fā)生，因此拔管前后應(yīng)徹底清理呼吸道，動(dòng)作要輕柔，最好在有一定鎮(zhèn)靜深度下拔管術(shù)后應(yīng)盡

9、快恢復(fù)服用抗PD藥物麻醉中避免使用誘發(fā)和加重PD癥狀的藥物抗多巴胺能作用：噻嗪系、丁酰苯類(lèi)(氯丙嗪、氟哌利多)和胃復(fù)安術(shù)后止吐 歐貝或格拉司瓊等麻黃堿間接促進(jìn)多巴胺的釋放；利血平能阻止多巴胺能神經(jīng)末梢囊泡對(duì)多巴胺的儲(chǔ)存 術(shù)中避免用麻黃堿和利血平調(diào)整血壓MAOl A可阻斷酪胺在消化道的降解，引發(fā)全麻患者酪胺危象（高血壓、心律失常、惡性高熱）病例報(bào)告例1女性，64歲，診為子宮內(nèi)膜癌，擇期行子宮內(nèi)膜癌根治術(shù)患帕金森病l0年，多年來(lái)堅(jiān)持服用左旋多巴、安坦等藥物，肌震顫、肌強(qiáng)直控制滿意，四肢肌力較差，活動(dòng)無(wú)力。術(shù)前病人一般情況稍差，精神欠佳，神志淡漠。實(shí)驗(yàn)室檢查均無(wú)特殊，心電圖示竇性心律不齊。麻醉處理術(shù)

10、前2 h病人服用抗帕金森病藥物1次。麻醉選擇T12 L1、L3L4 兩點(diǎn)法行連續(xù)硬膜外麻醉。入室血壓12580 mmHg，心率80次min 經(jīng)上點(diǎn)給2 利多卡因4 rnl作試驗(yàn)劑量，5 min后出現(xiàn)麻醉平面，血壓降至l1070 mmHg，加快輸液速度，同時(shí)追加2利多卡因6 ml，5 min后血壓進(jìn)一步降至9055 mmHg，心率為85次/min，給麻黃堿l0mg靜滴，血壓快速升至14090mmHg，心率120次/min手術(shù)歷時(shí)35 h，整個(gè)過(guò)程中血壓、心率多次出現(xiàn)較大波動(dòng)。術(shù)中未出現(xiàn)肌顫、肌強(qiáng)直，呼吸平穩(wěn)，回病房后按時(shí)服藥，帕金森病震顫未復(fù)發(fā)。左旋多巴只有l(wèi)進(jìn)入中樞，產(chǎn)生治療作用，其余在外周變

11、成多巴胺，作用于外周，使心臟應(yīng)激性增高，周?chē)芑盍Ω淖兒团赔c增多，血容量減少，致使機(jī)體對(duì)擬交感胺類(lèi)藥物、手術(shù)麻醉對(duì)循環(huán)的影響敏感化，易致血壓紊亂、心律失常。例2男性， 78歲，診斷：右腹股溝斜疝?；寂两鹕?年，堅(jiān)持服用美多巴、安坦藥物，肌震顫控制滿意。糖尿病多年，胰島素控制血糖，術(shù)前3天平穩(wěn)在7.210mmol / L，術(shù)前神志清。心電圖示：、avF導(dǎo)聯(lián)異常Q波。麻醉處理 術(shù)前停服抗帕金森病藥物2天 選擇全身麻醉 麻醉誘導(dǎo)：咪唑安定2mg、芬太尼0.2mg、維庫(kù)溴胺2mg喉罩置入 麻醉維持：異丙酚400mg+瑞芬太尼1mg病人入手術(shù)室時(shí)上肌輕微震顫。手術(shù)結(jié)束后麻醉復(fù)蘇過(guò)程患者肌體震顫明顯，回病房口服美多巴后癥狀得以改善。停藥可導(dǎo)致震顫重現(xiàn)或加重討論問(wèn)題麻醉前是