1、病例匯報(bào),匯報(bào)人：趙兵 什邡市中醫(yī)醫(yī)院,心房顫動(dòng)抗凝一例,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院什邡分院 北京中醫(yī)藥學(xué)會(huì)定點(diǎn)幫扶醫(yī)院 成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院輔導(dǎo)醫(yī)院 西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院輔導(dǎo)醫(yī)院,第一部分：患者基本信息,第二部分：病例特點(diǎn),第三部分：診療經(jīng)過,第四部分：個(gè)人體會(huì),第五部分：討論目的和要點(diǎn),患者姚XX，男，80歲 退休，已婚,第二部分 病例特點(diǎn),初步診斷,輔助檢查,現(xiàn)病史,既往史、個(gè)人史、家族史,查體,主訴,此處可插入圖片,主訴,反復(fù)心悸2+年，牙齦及皮下出血1+周,現(xiàn)病史,入院前2+年，患者無明顯誘因出現(xiàn)心悸不適，無胸悶胸痛等不適伴隨，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院完善相關(guān)檢查后診斷為心房顫動(dòng)，后長(zhǎng)期口服倍他樂克

2、25mg bid，培哚普利4mg qd治療，并華法林控制，門診定期查INR檢查調(diào)整華法林劑量，但I(xiàn)NR調(diào)整情況差，反復(fù)出現(xiàn)牙齦及皮下出血，為皮下瘀斑，INR波動(dòng)在1.4（半片）-3.5（1片）之間，入院前1+周，再次出現(xiàn)牙齦出血和皮下瘀斑情況，后為求進(jìn)一步治療，入門診進(jìn)行治療。,既往史：既往有高血壓病史5+年，最高血壓為160/90mmHg，現(xiàn)血壓情況可，在130-140/60-70mmHg左右。無吸煙、飲酒史，無冠心病家族史。 個(gè)人史：否認(rèn)疫區(qū)、疫水接觸史，無特殊。 家族史：無特殊。,查體：脈搏75次/分，血壓124/70mmHg，心前區(qū)無異常隆起，心律不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，心率80次/分

3、，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯雜音，雙下肢不腫。,輔助檢查：2019.5.23日心臟彩超：LA35，LV 45，IVS12，RA32*46，RV23，（mm）EF69.3%。2019.5.23凝血功能：APTT 48.4s，PT 11.8s，INR2.29。2020.5.23血常規(guī)：WBC 4.89*109/l，HGB126g/l，RBC 4.11*1012/l，PLT1958109/l，肝功能：AST13u/l，ALT 15u/l。,心房顫動(dòng)； 高血壓病2級(jí) 高危,入院診斷：,如何治療？,指南建議,卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,CHA2DS2VASc評(píng)分 年齡大于75歲2分，高血壓1分，共3分,出血風(fēng)險(xiǎn)？,出

4、血風(fēng)險(xiǎn),HAS-BLEED評(píng)分 年齡1分，高血壓1分，INR易變 1分 共3分。,病例特點(diǎn),抗凝藥物選擇？,抗凝藥物發(fā)展歷程,Hadler, Malcolm R. Proceedings of the Fifteenth Vertebrate Pest Conference 1992. Paper 36; 2.McLean J. Circulation. 1959;19:75-78 3. Hirsh et al. Chest 2001;119:8s-21s 4. Christopher etal. N Engl J Med 2011;365:981-92. 5. Stuart J etal.

5、N Engl J Med 2011;364:806-17. 6.Stuart J etal. N Engl J Med 2009;361:1139-51.7. Manesh R. etal. N Engl J Med 2011;365:883-91.8. Robert P. etal. N Engl J Med 2013. DOI: 10.1056/NEJMoa1310907,本幻燈片僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士交流，不用作推廣。,注*： 達(dá)比加群： RE-LY試驗(yàn) 2005年12月開始入組患者 阿哌沙班： ARISTOTLE試驗(yàn) 2006年12月開始入組患者 AVERROSE試驗(yàn) 2007年9月開始入組

6、患者 利伐沙班： ROCKET AF試驗(yàn) 2006年12月開始入組患者 依度沙班： ENGAGE AF 2008年11月開始入組患者,常見NOAC的作用機(jī)制及其與傳統(tǒng)口服藥物的區(qū)別,NOAC2 起效快，效價(jià)恒定，與常用藥物無相互作用，停藥后作用快速逆轉(zhuǎn)，無免疫原性，一般無需調(diào)整劑量。,抑制,口服直接Xa因子抑制劑 利伐沙班 阿哌沙班 依度沙班,口服直接IIa因子抑制劑 達(dá)比加群酯,1.中華心血管病雜志血栓詢證工作組. 中華心血管病雜志 2014; 42(5): 362 2.周建光 等. 臨床藥物治療雜志 2013; 11(5): 8-14; 2.; 3.Haas S. J Thromb Thr

7、ombolysis. 2008;25(1):52-60.,a因子是凝血級(jí)聯(lián)中的放大位點(diǎn)3， 在凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)中發(fā)揮重要作用，一個(gè)a因子分子可產(chǎn)生近1,000個(gè)凝血酶分子,維生素K拮抗劑 華法林,華法林1 通過干擾維生素K合成，從而非特異性抑制維生素K依賴性凝血因子的合成，起效慢； 同時(shí)降低蛋白C活性，與某些副作用相關(guān),本幻燈片僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士交流，不用作推廣。,NOAC的藥代動(dòng)力學(xué),中華心血管病雜志血栓詢證工作組. 中華心血管病雜志 2014; 42(5): 362.,本幻燈片僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士交流，不用作推廣。,阿哌沙班ARISTOTLE vs 華法林 2011年9月 N Engl J Med

8、2011; 365: 981-992,NOAC預(yù)防非瓣膜病房顫患者卒中的相關(guān)III期研究,2009 2010 2011 2012 2013,年份,達(dá)比加群酯RE-LY vs 華法林 2009年9月 N Engl J Med 2009; 361: 1139-1151,利伐沙班 ROCKET-AF vs 華法林 2011年9月 N Engl J Med 2011; 365: 883-891,阿哌沙班AVERROS vs 阿司匹林 2011年2月 N Engl J Med 2011; 364: 806-817,依度沙班ENGAGE AF TIMI 48 vs 華法林 2013年11月 N Engl

9、J Med 2013; 369: 2093-2104,1. Christopher etal. N Engl J Med 2011;365:981-92. 2. Stuart J etal. N Engl J Med 2011;364:806-17. 3.Stuart J etal. N Engl J Med 2009;361:1139-51.4. Manesh R. etal. N Engl J Med 2011;365:883-91.5. Robert P. etal. N Engl J Med 2013. DOI: 10.1056/NEJMoa1310907,本幻燈片僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士交流

10、，不用作推廣。,NOAC研發(fā)概況的小結(jié),NOAC的作用機(jī)制區(qū)別于華法林 與華法林相比，理想的NOAC能達(dá)到 有效性：更有效預(yù)防房顫并發(fā)癥如卒中的發(fā)生 安全性：安全性好，嚴(yán)重出血發(fā)生率低 依從性：口服便利、無需頻繁監(jiān)測(cè)INR、無需調(diào)整劑量，提高用藥依從,A. Perez et al. Int J Clin Pract 2013; 67(2): 139-156.,本幻燈片僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士交流，不用作推廣。,2012年ESC指南中總結(jié)的NOAC臨床研究,Camm AJ, et al. Eur Heart J. 2012 Nov;33(21):2719-47,優(yōu)效檢驗(yàn)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,其余具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異

11、,劣于對(duì)照組,本幻燈片僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士交流，不用作推廣。,2012年ESC房顫管理指南,對(duì)NOAC的推薦優(yōu)先于華法林,Camm AJ, et al. Eur Heart J. 2012;33(21):2719-47,本幻燈片僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士交流，不用作推廣。,顱內(nèi)出血,RR 0.37 (95% CI, 0.27 to 0.50),RR 0.65 (95% CI, 0.47 to 0.92),RR 0.42 (95% CI, 0.31 to 0.59),RR 0.46 (95% CI, 0.33 to 0.65),NOAC更好,華法林更好,RE-LY(達(dá)比加群酯）,ROCKET-AF(利伐沙班）

12、,ARISTOTLE(阿哌沙班）,總體（95% CI）,異質(zhì)性：I2=69%，P0.00001,0.2,1,危險(xiǎn)比,5,0.5,2,NOAC與華法林比較薈萃分析：重要安全性結(jié)果,胃腸道出血,RR 1.29 (95% CI, 1.07 to 1.55),RR 1.45 (95% CI, 1.19 to 1.78),RR 0.88 (95% CI, 0.68 to 1.14),RR 1.20 (95% CI, 0.92 to 1.56),NOAC更好,華法林更好,RE-LY(達(dá)比加群酯）,ROCKET-AF(利伐沙班）,ARISTOTLE(阿哌沙班）,總體（95% CI）,異質(zhì)性：I2=78%，P

13、=0.19,0.2,1,危險(xiǎn)比,5,0.5,2,Gmez-Outes A. Thrombosis. 2013;2013:640723.,NOAC,事件 66 55 52,總?cè)藬?shù) 12091 7131 9120,事件 90 84 122,總?cè)藬?shù) 6022 7133 9081,華法林,NOAC,事件 385 224 105,總?cè)藬?shù) 12091 7131 9120,事件 149 154 119,總?cè)藬?shù) 6022 7133 9081,華法林,本幻燈片僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士交流，不用作推廣。,2013年APHRS非瓣膜病房顫NVAF患者抗栓治療共識(shí),Ogawa S, et al. Journal of Arr

14、hythmia , 2013, 3:190200,本幻燈片僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士交流，不用作推廣。,2014年ACCF/AHA/HRS指南更新：I類推薦,J Am Coll Cardiol. 2014 Mar 28. pii: S0735-1097(14)01740-9. doi: 10.1016/j.jacc.2014.03.022,本幻燈片僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士交流，不用作推廣。,2014NVAF患者應(yīng)用NOAC中國(guó)專家建議的NOAC推薦與禁忌人群,推薦下列情況下優(yōu)先使用NOAC： 不能或不愿接受華法林治療的患者，包括不能或不愿監(jiān)測(cè)INR 未經(jīng)過抗凝治療的患者 以往使用華法林出現(xiàn)出血或INR不穩(wěn)定的患

15、者 在充分評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)的前提下，建議CHADS2評(píng)分 1的患者均可選擇NOAC NOAC禁忌癥 存在藥物過敏史、嚴(yán)重腎功能異?；蚋喂δ墚惓！⒑嫌镁哂忻黠@相互作用的藥物、活動(dòng)性出血的患者,中華心血管病雜志血栓循證工作組. 中華心血管病雜志 2014; 42(5): 362.,本幻燈片僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士交流，不用作推廣。,2014NVAF患者應(yīng)用NOAC中國(guó)專家建議的NOAC藥物與劑量推薦,中華心血管病雜志血栓循證工作組. 中華心血管病雜志 2014; 42(5): 362.,*關(guān)于NOAC的選擇：在缺乏藥物之間直接比較研究的情況下，很難對(duì)不同的NOAC做出推薦?？梢砸罁?jù)患者特征、藥物耐受性、費(fèi)用等

16、因素個(gè)體化選擇藥物。,本幻燈片僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士交流，不用作推廣。,利伐沙班的優(yōu)勢(shì)在那兒,僅三分之一活性物質(zhì)經(jīng)腎清除，更低腎臟清除,1/3 經(jīng)腎臟排泄,2/3 經(jīng)肝臟排泄,口服，一日一次，無需監(jiān)測(cè)INR,患者自身情況,患者無人工瓣膜，無瓣膜明顯損害，INR易變，經(jīng)患者同意，根據(jù)指南，高危險(xiǎn)患者可使用NOAC預(yù)防卒中（I類），患者年齡75歲，反復(fù)牙齦即皮下出血，華法林治療窗窄，故換用NOAC，利伐沙班15mg qd。并定期門診檢測(cè)肝功能、腎功能。,1月后行肝功能檢查：ALT8u/l，AST14u/l，繼續(xù)繼續(xù)口服利伐沙班治療。 2020年1月開始患者無明顯誘因出現(xiàn)牙齦出血，無其他出血情況，立即復(fù)查相關(guān)檢查提示：凝血功能：APTT 40.3s，PT 14.2s，INR1.3。血常規(guī)：WBC 5.92*109/l，HGB 125g/l，RBC 4.13*1012/l，PLT 2