1、胃癌的護(hù)理,十三病區(qū) 洪虹,主要內(nèi)容,胃癌相關(guān)知識(shí),術(shù)前術(shù)后護(hù)理要點(diǎn),2020/9/23,2,術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理,胃的結(jié)構(gòu),胃大部分位于左季肋區(qū),國(guó)內(nèi)胃癌發(fā)病率在所有腫瘤中排名第二,數(shù)據(jù)來(lái)源：衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局，2010,發(fā)病病因,2020/9/23,5,HP感染陽(yáng)性者胃癌發(fā)生率較感染陰性者高36倍。,病理,早期胃癌：病變僅限于粘膜和粘膜下層 進(jìn)展期胃癌：又稱中晚期胃癌，病變超出粘膜下層,病理大體分型（1）,隆起型（I型）早期胃癌,表面隆起型（IIa型）早期胃癌,凹陷型（III型）早期胃癌,混合型早期胃癌,2020/9/23,7,病理大體分型（2）,進(jìn)展期胃癌 (中晚期),病變深度超越粘

2、膜下層 按Borrmann分型 型 （結(jié)節(jié)型） 3%5% 型 （潰瘍局限型） 30%40% 型 （浸潤(rùn)潰瘍型） 50% 型 （彌漫浸潤(rùn)型） 10%,2020/9/23,8,轉(zhuǎn)移途徑,直接浸潤(rùn)蔓延 淋巴轉(zhuǎn)移（主要轉(zhuǎn)移途徑） 血行轉(zhuǎn)移，多見(jiàn)肝，其次肺 腹膜種植轉(zhuǎn)移,臨床表現(xiàn),早期胃癌 無(wú)特異,類似潰瘍病表現(xiàn) 進(jìn)展期胃癌 上腹痛和體重減輕為最常見(jiàn) 賁門(mén)癌可出現(xiàn)胸骨后疼痛，吞咽困難 幽門(mén)梗阻時(shí)出現(xiàn)嘔吐宿食 癌腫侵及血管可有嘔血及黑便 晚期胃癌 消瘦、精神差、惡病質(zhì)，有轉(zhuǎn)移部位的相應(yīng)癥狀,輔助檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查 線鋇餐檢查 纖維胃鏡檢查 最可靠 脫落細(xì)胞學(xué)檢查 超檢查 CT檢查,胃腸重建 ：,畢I式胃切除

3、術(shù),胃空腸Roux-en-Y吻合,畢二式胃切除術(shù),畢（Billroth）式,優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)單，吻合后的胃腸道 接近正常解剖生理狀態(tài)，食物經(jīng)吻 合口進(jìn)入十二指腸，術(shù)后胃腸功能 紊亂而引起的并發(fā)癥少。 缺點(diǎn)：殘胃與十二指腸吻合有一 定的張力，易致胃切除范圍不夠,畢（Billroth ）式,優(yōu)點(diǎn)：能切除足夠的胃，吻合口張力不致過(guò)大，適應(yīng)癥較廣。 缺點(diǎn)：吻合后改變了正 常的解剖生理狀態(tài)，術(shù) 后發(fā)生胃腸功能紊亂的 機(jī)率大。術(shù)后并發(fā)癥和 后遺癥較Billroth 式多。,胃空腸Rouxen-Y吻合,優(yōu)點(diǎn)：防止術(shù)后膽胰液進(jìn)入殘胃的優(yōu)點(diǎn),腹腔鏡切除術(shù),優(yōu)勢(shì)：術(shù)中出血少，術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快，腸道功能恢復(fù)早以及患者

4、住院時(shí)間縮短。 Huscher進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)研究，比較59例遠(yuǎn)端胃癌患者行腹腔鏡切除術(shù)或胃次全切除術(shù)的早期和5年臨床結(jié)果。 手術(shù)死亡率分別為3.3%和6.7%， 5年總生存率分別為58.9%和55.7% 結(jié)果顯示腹腔鏡切除術(shù)優(yōu)于開(kāi)腹手術(shù)，盡管未達(dá)顯著性差異。然而，進(jìn)一步確定腹腔鏡切除術(shù)在胃癌治療中的地位尚需更大規(guī)模的隨機(jī)臨床研究。,16,案例,患者，吳吉仙，女，73歲，因“發(fā)現(xiàn)腹部腫塊4年，消瘦半月”，門(mén)診擬“胃占位性病變”收住入院。入院查體：腹平軟，上腹部可觸及大小10*10cm的腫塊， 類圓型，質(zhì)硬，固定，邊界清，無(wú)壓痛及反跳痛。醫(yī)囑予二級(jí)護(hù)理，三餐稀飯，入院后完善相關(guān)檢查，限期行手

5、術(shù)治療。生命體征：T37.4 R18次/分 P88次/分 Bp155/73mmHg Braden22分 跌倒/墜床評(píng)分2分 ADL100分。上腹部CT提示：胃巨大占位，考慮惡性；腸系膜動(dòng)脈CTA診斷：肝胃間隙巨大占位，擬胃來(lái)源惡性間質(zhì)瘤可能；胃鏡提示：胃體小彎近后壁一巨大隆起型病變，大小約10*5Cm。醫(yī)囑予26/9在全麻下行“剖腹探查，粘連松解，根治性遠(yuǎn)端胃大部分切除術(shù)”，術(shù)中冰凍提示：胃梭形細(xì)胞腫瘤。術(shù)后14:50分返回病房，帶回右頸CVC置入13cm，硬膜外止痛泵一根，一根空腸營(yíng)養(yǎng)管呈夾閉狀態(tài)，胃管置入60cm,外接負(fù)壓球，左右腹腔引流管，各引出淡血性液體5ml，一根傷口皮下引流管，引出

6、淡血性液體5ml，腹部切口敷料外觀干潔，腹帶加壓包扎，止痛泵作用下感疼痛NRS評(píng)分1-2分。醫(yī)囑予特級(jí)護(hù)理，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、吸氧，臥氣墊床，予止血、抗炎、護(hù)胃、化痰補(bǔ)液等對(duì)癥治療。T38.5 R18次/分 P66次/分 BP127/60mmHg SPo2100% Braden19分 跌倒/墜床5分 ADL 0分 疼痛 2分。,術(shù)前護(hù)理,一、心理護(hù)理 二、飲食與營(yíng)養(yǎng) 入院后給予病人營(yíng)養(yǎng)評(píng)估,病人存在營(yíng)養(yǎng)不良的狀況, 術(shù)前給予靜脈營(yíng)養(yǎng)TPN治療,靜脈輸注紅細(xì)胞 同時(shí)給予病人高蛋白、高熱量、高維生素的少渣軟食、半流質(zhì)或流質(zhì)全面改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，預(yù)防術(shù)后吻合口瘺等并發(fā)癥的發(fā)生 三、呼吸道準(zhǔn)備,術(shù)前護(hù)理

7、,四、預(yù)防并發(fā)癥的訓(xùn)練 五備皮（腹腔鏡手術(shù)注意清潔臍部） 六、清潔腸道，避免患者術(shù)后發(fā)生腹脹不適。 七、手術(shù)當(dāng)日早晨插鼻腸管、胃管 , 使胃保持空虛 , 防止麻醉及手術(shù)中嘔吐 , 利于手術(shù)操作 , 減少術(shù)中污染. 八、術(shù)前禁飲禁食,護(hù)理措施,1.體位 ？ 2.密切監(jiān)測(cè)生命特征 3.引流管的護(hù)理 4.鎮(zhèn)痛 5.腸蠕動(dòng)恢復(fù)的觀察 腸鳴音 ？ 6.術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 7.休息與活動(dòng) 8. 腹腔鏡相關(guān)并發(fā)癥的觀察？,半臥位的意義,膈肌下移，有利于增加肺通氣量 膈肌下移，有利于回心血量的減少 便于引流 減少毒素的吸收 減輕腹部切口張 力，利于恢復(fù),術(shù)后護(hù)理,1.胃次全切除術(shù) 肛門(mén)排氣后當(dāng)日給少量水，

8、每次45湯匙，每12小時(shí)一次。第二日進(jìn)半量流食即每餐5080ml，第三、四日全量流食每次l00150ml，每日68次，攝入含高蛋白、高維生素和多種礦物質(zhì)的食物，應(yīng)避免易脹氣的食物，以蛋湯、菜湯、藕粉為佳。若無(wú)不適，第五天可進(jìn)半流質(zhì)飲食。,術(shù)后護(hù)理,2.胃全切除術(shù) 飲食計(jì)劃：停胃腸減壓后第2天開(kāi)始進(jìn)食水、米湯30ml，每2小時(shí)一次;第3天60ml，每2小時(shí)一次;第4天改為100ml，每2小時(shí)一次; 第5、6、7、8、9天進(jìn)流食全量，第10天改半流食。,術(shù)后護(hù)理,以上計(jì)劃以病人主訴無(wú)不適為原則，半月后可進(jìn)干飯，主食與配菜應(yīng)軟爛易于消化，忌進(jìn)食生硬、油炸、濃茶、酒等刺激性食品。 可根據(jù)病人具體情況隨

9、時(shí)修改，如病入感覺(jué)腹脹、腹痛應(yīng)停止進(jìn)食，觀察有無(wú)梗阻癥狀。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的幾種喂養(yǎng)途徑,1. 經(jīng) 口 或 鼻 胃 途 徑;2. 經(jīng) 鼻 十 二 指 腸;3. 經(jīng) 鼻 空 腸;4. 胃造瘺;5. 空 腸 造 瘺。6. 經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下胃造瘺(PEG),術(shù)后護(hù)理,八、鼓勵(lì)病人術(shù)后早期活動(dòng),可促進(jìn)身體各部位機(jī)能的恢復(fù)，增加肺通氣量，有利于肺的擴(kuò)張和分泌物的排出，防止肺部并發(fā)癥。 促進(jìn)血液循環(huán)，有利于傷口愈合 促進(jìn)腸蠕動(dòng)，減輕腹脹，增加食欲 有利于膀胱功能的恢復(fù)，防止尿潴留。,活動(dòng)要根據(jù)病人的耐受力進(jìn)行。術(shù)后當(dāng)日可協(xié)助病人床上翻身；次日可協(xié)助病人坐起，床上活動(dòng)雙下肢；第二日可扶病人床邊活動(dòng)?；顒?dòng)時(shí)要

10、密切注意生命體征的變化，防止摔倒，防止引流管脫落,胃切除術(shù)后并發(fā)癥,早期 術(shù)后出血 十二指腸殘端破裂 胃腸吻合口破裂或瘺 術(shù)后嘔吐,遠(yuǎn)期 堿性反流性胃炎 傾倒綜合征 營(yíng)養(yǎng)障礙,胃排空障礙 術(shù)后梗阻,術(shù)后出血,原因及表現(xiàn) 24h內(nèi)； 術(shù)后46天； 術(shù)后1020天。,護(hù)理 監(jiān)測(cè)生命體征 觀察腹部體征 觀察引流管顏色及量 按醫(yī)囑使用止血藥物 備血 注意出入量 必要時(shí)做好手術(shù)準(zhǔn)備,十二指腸殘端破裂,表現(xiàn) 術(shù)后36天。右上腹突發(fā)劇痛，明顯腹膜刺激征。腹腔引流管引出膽汁樣液體。 處理 引流 +抗感染+營(yíng)養(yǎng)支持,胃腸吻合口破裂或瘺,術(shù)后57天 由于縫合張力過(guò)大、組織血供不足，局部組織水腫或低蛋白血癥等愈合不

11、良所致。 表現(xiàn)：T升高，腹痛，腹腔引流管引流液突然增加,胃腸吻合口破裂或瘺,殘胃蠕動(dòng)無(wú)力或胃排空延遲,原因 ：含膽汁的十二指腸液進(jìn)入胃，干擾殘胃功能；輸出段空腸麻痹，功能紊亂。 表現(xiàn)：術(shù)后7-10天，進(jìn)流質(zhì)數(shù)日改進(jìn)半流質(zhì)或不易消化的食物后突發(fā)上腹飽脹、鈍痛，繼而嘔吐食物和膽汁。 處理：禁食、胃腸減壓、腸外營(yíng)養(yǎng)，胃動(dòng)力藥。,傾倒綜合佂,由于胃大部切除術(shù)后，失去對(duì)胃排空的控制，導(dǎo)致胃排空過(guò)速所產(chǎn)生的一系列綜合征。 早期傾倒綜合征 晚期傾倒綜合征,營(yíng)養(yǎng)性合并癥,主要表現(xiàn)為體重減輕、貧血、骨病等 與手術(shù)后攝入減少、消化不良、吸收障礙有關(guān),腹腔鏡相關(guān)并發(fā)癥,2020/9/23,36,出血：可因氣腹針、套

12、管針穿刺損傷血管，也可在腹腔鏡操作過(guò)程的任何一環(huán)節(jié)損傷血管。 皮下氣腫：特有的并發(fā)癥。常見(jiàn)于肥胖的患者，手中套管會(huì)反復(fù)地脫出、氣腹壓力過(guò)高、二氧化碳滲透至皮下而造成了患者皮下發(fā)生氣腫現(xiàn)象。表現(xiàn)為局部捻發(fā)感。 泌尿系統(tǒng)損傷 腸管損傷 其他損傷：包括與穿刺、體位及氣腹相關(guān)的并發(fā)癥，如神經(jīng)損傷、高碳酸血癥等。,下一步治療,胃癌術(shù)后治療？ 化療？ 放化療？ 胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移模式 決定術(shù)后治療模式的選擇,37,輔助化療（術(shù)后化療）,術(shù)后輔助化療方案選擇 目前術(shù)后輔助化療方案的選擇尚未達(dá)成共識(shí) 一般不主張三藥聯(lián)合 多采用兩藥聯(lián)合（包括卡培他濱聯(lián)合順鉑或奧沙利鉑） 部分患者單藥治療（氟尿嘧啶類單藥） 輔助化療需要注意的問(wèn)題 考慮患者生理