1、老年高血壓的診斷與治療,董平栓,內(nèi) 容,前言 老年高血壓的定義 老年高血壓的現(xiàn)狀 老年高血壓的臨床特點(diǎn) 老年高血壓的治療 高齡老年高血壓的治療建議,老年高血壓的診斷與治療2008中國專家共識要點(diǎn),我國高血壓防治現(xiàn)狀：三高三低,2004年: 中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查報告,三高,三低,0,5,10,15,20,25,30,35,知曉率,治療率,控制率,百分比（）,30.2,24.7 ,6.1%,前 言,醫(yī)生往往樂觀估計了整體血壓達(dá)標(biāo)率,96%的醫(yī)生 了解血壓達(dá)標(biāo)值1,實(shí)際世界范圍 內(nèi)僅有30%50% 的高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)1,0%,20%,40%,60%,80%,100%,據(jù)醫(yī)生估計有 70%的患

2、者 血壓已經(jīng)達(dá)標(biāo)1,我國高血壓患者 血壓達(dá)標(biāo)率 僅為6.1%2,2006年世界高血壓聯(lián)盟 (WHL)血壓調(diào)查 2002 年全國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查,前 言,最主要的心血管危險是腦卒中 高血壓發(fā)生和血壓水平與攝鹽量或飲食鈉/鉀比值較高密切有關(guān) 老年人占的比例很高 約1/10男性患者有嗜酒行為,前 言,中國高血壓人群的臨床特點(diǎn),前 言,中國人口老齡化,高血壓是老年人最常見的疾病 高血壓是最常見的心血管病 老年高血壓易導(dǎo)致：,前 言,老年高血壓的問題及特點(diǎn),充血性心力衰竭 腦卒中 冠心病 腎功能衰竭 主動脈疾病,發(fā)病率 病死率,外周血管阻力升高，心排量降低 血容量進(jìn)行性減縮 大血管僵硬度改變，脈壓

3、增大 中心動脈壓顯著增加 收縮壓持續(xù)升高,前 言,老年心臟、血管等增齡性改變特點(diǎn),腎臟的增齡性改變 交感神經(jīng) RASS 糖耐量呈增齡性改變,前 言,老年人其它方面增齡性改變,腎臟的灌流量降低 腎小球?yàn)V過率下降 腎排鈉功能下降-鹽敏感性增強(qiáng),內(nèi) 容,前言 老年高血壓的定義 老年高血壓的現(xiàn)狀 老年高血壓的臨床特點(diǎn) 老年高血壓的治療 高齡老年高血壓的治療建議,老年高血壓的診斷與治療2008中國專家共識要點(diǎn),歐美國家一般以65歲 老年界限為60歲,老年高血壓的定義,老年的定義,中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)會于1982年根據(jù)世界衛(wèi)生組織西太平洋地區(qū)會議所定,老年高血壓：年齡在60歲以上、血壓持續(xù)或3次以上非同日坐

4、位血壓收縮壓140mmHg和(或)舒張壓90mmHg 老年單純收縮期高血壓：收縮壓140mmHg，舒張壓90mmHg，老年ISH占60%,老年高血壓的定義,老年高血壓的定義,1999年WHO/ISH高血壓防治指南,內(nèi) 容,前言 老年高血壓的定義 老年高血壓的現(xiàn)狀 老年高血壓的臨床特點(diǎn) 老年高血壓的治療 高齡老年高血壓的治療建議,老年高血壓的診斷與治療2008中國專家共識要點(diǎn),美國： 年齡增長，患病率和血壓升幅增加 中國：60歲及以上老年人群高血壓的患病率 為49%,老年高血壓的現(xiàn)狀,老年高血壓的患病率,2002 年衛(wèi)生部組織的全國居民27 萬人營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查 Framingham心臟研究,

5、年齡60歲，27%患有高血壓，其中20%為2 級高血壓 年齡80歲左右，75%患有高血壓，其中60% 為2級高血壓 年齡80歲，高血壓的患病率高達(dá)90%以上,我國老年高血壓患者中 僅32.2%接受治療 僅7.6%得到控制,治療率,控制率,患者百分比(%),老年高血壓的現(xiàn)狀,老年高血壓的控制率,內(nèi) 容,前言 老年高血壓的定義 老年高血壓的現(xiàn)狀 老年高血壓的臨床特點(diǎn) 老年高血壓的治療 高齡老年高血壓的治療建議,老年高血壓的診斷與治療2008中國專家共識要點(diǎn),左室肥厚，增加了心肌的氧耗量 改變冠狀動脈的灌注及血流分布 降低了應(yīng)激狀態(tài)冠狀動脈灌注儲備 加速血管內(nèi)皮功能紊亂、動脈壁的損害，易造成腦中風(fēng)的

6、發(fā)生,老年高血壓的臨床特點(diǎn),收縮期高血壓及脈壓增大,Adapted from Neaton JD et al. Arch Intern Med. 1992;152:56-64.,年齡校正后的每10,000病人年 冠心病死亡率,90 80 70 60 50 40 30 20 10 0,90 110 130 150 170 190210,收縮壓 (mm Hg),老年高血壓的臨床特點(diǎn),隨著收縮壓的升高, 冠心病死亡率增加,單純收縮期高血壓發(fā)生卒中的危險最高,男性,女性,NT=正常血壓 IDH=單純舒張期高血壓 SDH=舒張壓收縮壓均增高 ISH=單純收縮期高血壓,Adjusted relative

7、risk of stroke according to categories of baseline blood pressure in the subjects for the Copenhagen City Heart Study. Am J Hypertens 1997;10:634,相對風(fēng)險,NT,NT,IDH,IDH,SDH,SDH,ISH,ISH,1,5,4,3,2,0,老年高血壓的臨床特點(diǎn),改變體位為直立位的3分鐘內(nèi)，收縮壓下降20mmHg 或舒張壓下降10mmHg，同時伴有低灌注的癥狀(通常),老年高血壓的臨床特點(diǎn),血壓波動大，易發(fā)生體位性低血壓,夜間血壓下降幅度不足10%（非

8、杓型）或超過20%（超杓型） 非杓型血壓發(fā)生率可高達(dá)60%以上,老年高血壓的臨床特點(diǎn),常見血壓晝夜節(jié)律異常,常伴動脈粥樣硬化、高脂血癥、糖尿病、老年癡呆等疾病 易發(fā)生靶器官損害，如：冠心病、腦卒中、缺血性腎病及間歇性跛行等,老年高血壓的臨床特點(diǎn),常與多種疾病并存，并發(fā)癥多,特點(diǎn)：血壓大的波動、急劇升高誘發(fā)急性肺水腫 Flash pulmonary edema） 血流動力學(xué)異常：左心室肥厚和心室舒張功能受損 處理的目標(biāo)：用特異性措施處理急性肺水腫 處理原則：減低左心室的前、后負(fù)荷 改善心肌缺血狀態(tài) 清理肺泡中的液體，改善通氣,老年高血壓的臨床特點(diǎn),老年高血壓易伴發(fā)急性肺水腫,內(nèi) 容,前言 老年高

9、血壓的定義 老年高血壓的現(xiàn)狀 老年高血壓的臨床特點(diǎn) 老年高血壓的治療 高齡老年高血壓的治療建議,老年高血壓的診斷與治療2008中國專家共識要點(diǎn),主要目標(biāo) 保護(hù)靶器官，最大限度地降低心血管事件和死亡的總風(fēng)險,老年高血壓的治療,老年高血壓的治療目標(biāo),降壓目標(biāo),老年高血壓的治療,老年高血壓的治療目標(biāo),危險因素較低者：收縮壓降至150mmHg以下， 如能耐受可進(jìn)一步降低；ISH者收縮壓140 mmHg，舒張壓70 mmHg 有高危險因素：包括糖尿病和腎功不全等， 目標(biāo)血壓130/80 mmHg,減少鈉鹽的攝入 適當(dāng)補(bǔ)充鉀和鈣鹽 減少脂肪攝入,老年高血壓的治療,老年高血壓的非藥物治療,改善生活方式、消除

10、不利于心理和身體健康的行為和習(xí)慣,限制飲酒 適當(dāng)減輕體重 減輕精神壓力,平穩(wěn)、有效 安全，不良反應(yīng)少 依從性高,老年高血壓的治療,老年高血壓的藥物治療,理想降壓藥物,常用的5類降壓藥物中， 利尿劑和鈣拮抗劑較好 部分存在前列腺肥大患 者或其他降壓藥物不能 理想控制血壓的患者， -受體阻滯劑亦可用,兼顧組織器官灌注，強(qiáng)調(diào)個體化 長效CCB、利尿劑等 具有降低動脈僵硬度和改善大動脈彈性的藥物如他汀類 合用硝酸酯類藥物可預(yù)防舒張壓的過度,老年高血壓的治療,老年高血壓的藥物治療,ISH藥物治療,老年高血壓的臨床特點(diǎn),心肌梗死發(fā)生率與舒張壓的關(guān)系,8%,9%,16%,32%,36%,Am J cardi

11、ol 2005;95:160,老年高血壓的治療,利尿劑,降壓治療的基本用藥 SHEP、 ALLHAT、HYVET等表明：降低中風(fēng)的發(fā) 生率、減少心血管事件,尚缺乏我國人群的大 規(guī)模臨床對照試驗(yàn)證據(jù) 尤其適用于合并心衰、水腫的老年高血壓患者 嚴(yán)重腎功能不全的患者應(yīng)使用呋塞米等 氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺、呋塞米等,老年高血壓的治療,鈣拮抗劑（CCB）,Syst-Eur、 Syst-China、HOT-CHINA等 長效、血管選擇性較高的CCB作為老年高血壓 患者降壓治療的基本藥物 CCB降壓療效顯著,無絕對禁忌證 與其他四類基本降壓藥物均可聯(lián)合使用 非洛地平、氨氯地平、硝苯地平緩釋片等,老年高血壓的治療

12、,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）,適用于伴有冠心病，左心功能不全，糖尿病 CKD等的患者，對低腎素高血壓老年患者的降壓 效果可能較差 ACEI對心率和心排出量無明顯影響，不影響代謝 主要副作用是咳嗽、皮疹，腎功能惡化，血管神經(jīng) 性水腫罕見，但可危及患者生命 苯那普利、咪達(dá)普利、福辛普利、卡托普利等,老年高血壓的治療,血管緊張素受體拮抗劑（ARB）,降壓作用與ACEI相似 尤其適用于不能耐受ACEI咳嗽等副作用的患者 改善了病人對治療的依從性 氯沙坦、纈沙坦、替米沙坦和坎地沙坦等,老年高血壓的治療,-受體阻滯劑,近年對-受體阻滯劑在降壓治療中的地位存在爭議 對于合并心肌梗死、心絞痛、心力衰竭

13、的老年高血 壓仍應(yīng)使用此類藥物 禁用于二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯、支氣管哮喘患者 長期大量使用可引起糖脂代謝紊亂 氨酰心胺、美托洛爾、比索洛爾等,老年高血壓的治療,-受體阻滯劑,一般不作為老年高血壓患者的首選用藥 合并前列腺疾病的患者可優(yōu)先選用-受體阻滯劑 治療時應(yīng)從小劑量開始睡前服用，并監(jiān)測立位血壓 以避免體位性低血壓的發(fā)生 哌唑嗪等,降壓效果好 不良反應(yīng)少 依從性高,老年高血壓的治療,老年高血壓的藥物治療,聯(lián)合藥物治療,以長效CCB為基礎(chǔ)的聯(lián) 合降壓治療副作用小、 降壓療效好 國產(chǎn)復(fù)方降壓制劑價格 低廉，可供經(jīng)濟(jì)條件較 差的患者選用,老年高血壓的治療,合并其他疾病時的降壓目標(biāo)及藥物選擇,合并冠

14、心病,血壓控制的目標(biāo)為130/80mmHg 如無禁忌證，應(yīng)使用-受體阻滯劑和ACEI 對于血壓難以控制的冠心病患者，可使用 長效CCB 對于穩(wěn)定型心絞痛伴心力衰竭的患者，可 選擇非洛地平緩釋片及氨氯地平,老年高血壓的治療,合并其他疾病時的降壓目標(biāo)及藥物選擇,合并心力衰竭,血壓控制的目標(biāo)為130/80mmHg 選用ACEI、-受體阻滯劑及利尿劑 如果不能使血壓達(dá)標(biāo)，可加用血管選擇性 較高的二氫吡啶類CCB,老年高血壓的治療,合并其他疾病時的降壓目標(biāo)及藥物選擇,合并房顫,陣發(fā)性房顫患者：用ACEI 或ARB 持續(xù)性房顫患者：-受體阻滯劑及非二 氫吡啶類CCB有助于控制心室率,老年高血壓的治療,合并

15、其他疾病時的降壓目標(biāo)及藥物選擇,合并糖尿病,血壓控制的目標(biāo)為130/80mmHg ARB或ACEI應(yīng)作為首選藥物，有利于延 緩糖尿病腎病的發(fā)生 長效CCB對代謝無不良影響，也適用,老年高血壓的治療,合并其他疾病時的降壓目標(biāo)及藥物選擇,合并腎功能不全,血壓控制的目標(biāo)為130/80mmHg ARB或ACEI治療用于降低蛋白尿，改善 腎功能，減少終末期腎病發(fā)生 為達(dá)到降壓目標(biāo)，常需聯(lián)合多種藥物， 包括袢利尿劑,老年高血壓的治療,合并其他疾病時的降壓目標(biāo)及藥物選擇,合并腦卒中,急性腦梗死：72小時內(nèi)降壓治療應(yīng)慎重， SBP200mmHg或病情穩(wěn)定后再進(jìn)行降 壓治療，SBP如需降至180mmHg以內(nèi)，

16、24小時的降壓幅度應(yīng)15%。 急性腦出血：SBP180mmHg時應(yīng)給予 降壓治療，目標(biāo)血壓為160/90 mmHg,老年高血壓的治療,合并其他疾病時的降壓目標(biāo)及藥物選擇,合并腦卒中,有腦卒中、TIA病史者，如無禁忌證，在 保障腦供血的前提下，逐步將血壓控制 至130/80mmHg 伴有雙側(cè)頸動脈70%狹窄時降壓治療應(yīng) 慎重，收縮壓不應(yīng)低于150mmHg,內(nèi) 容,前言 老年高血壓的定義 老年高血壓的現(xiàn)狀 老年高血壓的臨床特點(diǎn) 老年高血壓的治療 高齡老年高血壓的治療建議,老年高血壓的診斷與治療2008中國專家共識要點(diǎn),高齡老年高血壓的治療建議,血壓控制的目標(biāo)：150/80mmHg以內(nèi) 臨床特征復(fù)雜

17、，治療困難，更易發(fā)生不良反應(yīng) 控制血壓同時，注意合并疾病及靶器官的保護(hù) 逐步降壓，盡量避免波動，在患者能耐受的前 提下，在數(shù)周內(nèi)逐漸使血壓達(dá)標(biāo) 非洛地平緩釋片、緩釋吲達(dá)帕胺、培哚普利等,高齡老年高血壓的治療建議,HYVET研究 (HYpertension in the Very Elderly Trial， 高齡老年高血壓試驗(yàn)),HYVET研究,迄今唯一針對80歲以上高齡老年高血壓患 者的大規(guī)模臨床研究 國際多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照研究 主要終點(diǎn)：所有卒中(致死和非致死性),International, multi-centre, randomised double-blind plac

18、ebo controlled Inclusion Criteria Aged 80 or more, Systolic BP160 -199mmHg + diastolic BP110 mmHg,Target blood pressure 150/80 mmHg,1933,1912,Median follow-up 1.8 years,15 mmHg,6 mmHg,Blood pressure separation,ITT Summary,安全性,不良事件 安慰劑組 448/1912 治療組 358/1933 高齡老年高血壓降壓不僅有效而且安全,p=0.001,高齡老年高血壓的治療建議,評價“高血壓最佳治療(HOT-Plendil)方案”在中國高齡老年原發(fā)性高血壓患者中的10周降壓療效,HOT-CHINA研究,HOT-CHINA研究,HOT-CHINA研究高齡亞組分析,高血壓高齡亞組人群(n=3050) 80-90歲，平均年齡82.592.52歲,劉力生等. 中華心血管病雜志2004;32(4):291-4.,HOT-CHINA研究,HOT-CHINA高齡亞組分析血壓下降與心率變化,劉力生等. 中華心血管病雜志2004;32