1、.醫(yī)院核心制度（ - ） 首診負責制（ 1）首先接診病人的科室為首診責任科室，接診醫(yī)師為首診責任人。（ 2）要以高度的責任心和同情心接診人，做到問診仔細，檢查認真，診斷治療精心，解答問題耐心，讓病人及家屬放心。（ 3）按要求書寫病歷，開標準處方，嚴禁大處方及人情方、人情假、人情證明。（ 4）經(jīng)兩次復(fù)診仍不能確診者，首診責任人必須請上級醫(yī)師診治或提出會診請求。（ 5）經(jīng)三次復(fù)診仍不能確診者，首診責任科室必須提出門診疑難病會診申請，首診責任人負責介紹病情并做好記錄。（ 6）急診病人由分診鑒別臺護士簽署就診科室，首診醫(yī)師應(yīng)當做好病程記錄和有關(guān)檢查并給予積極處理，若確屬他科情況應(yīng)請相關(guān)科室會診，直到會

2、診科室簽署接收意見后方可轉(zhuǎn)科。.（二）會診制度（ 1）急診會診：凡疑難危重病例，由主治醫(yī)師申請急會診，應(yīng)邀科室必須在接到通知后 15 分鐘內(nèi)派醫(yī)師到達會診地點。（ 2）科內(nèi)會診：由住院醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。（ 3）科間會診： 由住院醫(yī)師提出經(jīng)上級醫(yī)師同意簽名， 書面邀請會診科室醫(yī)師，應(yīng)邀科室派出總住院或主治醫(yī)師以上的人員參加會診。普通會診在接到邀請通知 48 小時內(nèi)完成。（ 4）院內(nèi)大會診：由科主任提出經(jīng)醫(yī)務(wù)辦同意，通知有關(guān)科室副主任醫(yī)師以上人員參加，由申請科室主任或醫(yī)務(wù)辦主持。（5）申請院外會診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)辦同意，并報請主管院領(lǐng)導(dǎo)審批后，由醫(yī)務(wù)辦負責與有關(guān)

3、單位聯(lián)系，確定會診時間、地點，也可進行書面會診。（ 6）本院醫(yī)師到院外會診，由醫(yī)務(wù)辦根據(jù)對方要求派人參加，被派人員應(yīng)先到醫(yī)務(wù)辦辦理有關(guān)手續(xù)，違者按非法行醫(yī)處理，后果自負。（ 7）點名會診：科內(nèi)大查房討論需它科副主任醫(yī)師以上人員會診的，可以申請點名會診。.（三）查對制度一、臨床科室1 、開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)查對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）。2 、執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”，操作前查、操作中查、操作后查，對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。3 、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。4 、給藥前，注意詢問有無過敏史，使用毒、麻、

4、限、劇藥時要經(jīng)過反復(fù)核對，靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫，給多種藥時，要注意配伍禁忌。5 、輸血前需要經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入，輸血時需注意觀察，保證安全。二、手術(shù)室1 、接病員時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。2 、手術(shù)前、必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。3 、凡進行體腔或深部組織手術(shù)， 要在術(shù)前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)。三、藥房1 、. 藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員調(diào)劑處方時必須做到“四查十對”。查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、規(guī)格、數(shù)量、標簽；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。2 、發(fā)出的藥品應(yīng)注明

5、患者姓名和藥品名稱、用法、用量。3 、發(fā)出藥品時應(yīng)按藥品說明書或處方醫(yī)囑， 向患者或其家屬進行相應(yīng)的用藥交待與指導(dǎo)包括每種藥品的用法、用量、注意事項等。.四、血庫1 、配血及其它檢查必須對患者的標本（姓名、病區(qū)、床號、住院號、供血者姓名、編號）進行嚴格查對，不清楚或錯誤時，請申請者改正。本科人員不得涂改。2 、血型鑒定和交叉配血試驗， 應(yīng)執(zhí)行患者及供血者的血型做正反定性的鑒定制度、配血發(fā)血雙對雙簽制度。單人值班時配血必須重復(fù)一次。3 、發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病區(qū)、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。五、檢驗科1 、采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康?/p>

6、。2 、收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。3 、檢驗時，查對試劑、項目、化驗單與標本是否相符。所采標本是否符合檢驗要求，不符合要求的標本立即與科室聯(lián)系重新留取。4 、檢驗后，查對目的、結(jié)果看是否有漏項，對特殊結(jié)果，及時復(fù)查或與臨床聯(lián)系。5 、送報告時，查對科別、病房。六、病理科1 、收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。2 、制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。3 、診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。4 、發(fā)報告時查對單位。七、放射線科1 、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。2 、治療時，查對科別、病房、姓名、部位

7、、條件、時間、角度劑量。3 、發(fā)報告時查對科別、病房。八、理療科及針灸室.1 、各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。2 、低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。3 、高頻治療時，并檢查體表，體內(nèi)有無金屬異常。4 、針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。九、供應(yīng)室1 、準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。2 、發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。3 、收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。十、特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波、內(nèi)窺鏡、骨髓室、肺功能室以及各實驗室等）1 、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。2 、診斷時，查對姓

8、名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。3 、發(fā)報告時，查對科別、病房。.（四）三級醫(yī)師查房制度（ 1）科主任、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房制度；每周查房 1 2 次，應(yīng)有主治醫(yī)師、 總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師、進修醫(yī)師、實習醫(yī)師、護士長和有關(guān)人員參加。解決疑難病例、審查新入院及危重病人的診療計劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查，新的治療方法及參加全科會診。抽查醫(yī)囑、病歷護理質(zhì)量、發(fā)現(xiàn)缺陷、糾正錯誤、指導(dǎo)實踐、不斷提高醫(yī)療水平。利用典型、特殊病例，進行教學(xué)查房，提高教學(xué)水平。聽取醫(yī)師、護士對醫(yī)療、護理工作及管理方面的意見，提出解決問題的辦法或建議，提高管理水平。（ 2）主治醫(yī)師查房制度：每日查房一次，應(yīng)有本病房總住院醫(yī)

9、師，住院醫(yī)師或進修醫(yī)師，實習醫(yī)生、責任護士參加。對所管病人分組進行系統(tǒng)查房，確定診斷及治療方案、手術(shù)方式、檢查措施、了解病情變化及療效判定。對危重病人應(yīng)每日隨時進行巡視檢查和重點查房，如有總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師邀請應(yīng)隨喊隨到， 提出有效和切實可行的處理措施， 必要時進行晚查房。對新入院病人，必須進行新病人討論，對診斷不明或治療效果不好的病例，進行重點檢查與討論，查明原因。疑難危急病例或特殊病例，應(yīng)及時向科主任匯報并安排科主任、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房。對常見病、多發(fā)病和其它典型病例進行每周一次的教學(xué)查房，結(jié)合實際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。.檢查病歷、各項醫(yī)療記錄、診療進度及醫(yī)囑執(zhí)

10、行情況治療效果，發(fā)現(xiàn)問題，糾正錯誤。檢查總住院、住院醫(yī)師、進修醫(yī)師的醫(yī)囑，避免和杜絕醫(yī)療差錯事故的發(fā)生，簽發(fā)會診、特殊檢查申請單，審查特殊藥品處方和病歷首而并簽字。決定病人的出院、轉(zhuǎn)科問題。注意傾聽醫(yī)護人員和病人對醫(yī)療、護理、生活飲食、醫(yī)院管理各方面意見，協(xié)助護士長搞好病房管理。（ 3）住院醫(yī)師查房制度：對所管的病人每日至少查房一次，上、下午下班前各巡視一次，晚查房一次。對危重病人和新入院病人及手術(shù)病人重點查房并增加巡視次數(shù)， 發(fā)現(xiàn)病情及時處理。對危急、疑難的新入院病例和特別病例及時向上級醫(yī)師匯報。及時修改實習醫(yī)師書寫的病歷，各種醫(yī)療記錄，審查和簽發(fā)實習醫(yī)師書寫的處方、化驗檢查、會診申請單等醫(yī)

11、療文件。向?qū)嵙曖t(yī)師講授診斷要點、體檢方法、治療原則、療效判定、診療操作要點、手術(shù)步驟及分析檢查結(jié)果的臨床意義。檢查當日醫(yī)囑執(zhí)行情況、 病人飲食及生活情況， 主動征求病員對醫(yī)療、護理和管理方面的意見。作好上級醫(yī)師查房的各項準備工作，介紹病情或報告病例。.( 五 ) 病例討論制度（ 1）臨床病例討論醫(yī)院和科室都應(yīng)選擇適當?shù)脑谠夯蛞殉鲈海ɑ蛩劳觯┑牟±e行定期或不定期的臨床病例（臨床病理）討論會。臨床病例（臨床病理）討論會，可以一科舉行，也可以幾科聯(lián)合舉行。與病理科聯(lián)合舉行時，稱“臨床病理討論會”。每次臨床病例（臨床病理）討論時，必須事先做好準備，負責主治的科應(yīng)將病歷及有關(guān)材料加以整理， 作出書面摘

12、要， 事先發(fā)給參加討論的人員， 預(yù)作發(fā)言準備。開會時由主治科主任或安排有關(guān)醫(yī)師主持， 負責介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見（病歷由住院醫(yī)師報告）。會議結(jié)束時由主持人作總結(jié)。臨床病例（臨床病理）討論會有詳細記錄，要以全部或摘要歸入病歷內(nèi)。（ 2）出院病歷討論科室應(yīng)定期進行出院病例討論會，一般每月一次，作為出院病歷歸檔的最后審查。出院病例討論會可以分科舉行（由主任主持），或分病室（組）舉行（由病室負責醫(yī)師主持），主治醫(yī)師經(jīng)管的住院醫(yī)師和實習醫(yī)師參加。出院病例討論會對該期間出院的病歷依次進行審查。a 、記錄內(nèi)容有無錯誤或遺漏；b 、是否按規(guī)定順序排列；c 、確定出院診斷和治療

13、結(jié)果；d 、是否存在問題，取得哪些經(jīng)驗教訓(xùn)。.一般死亡病例可與其他出院病例一起討論，但意外死亡的病例不論有無醫(yī)療事故，均應(yīng)單獨討論。（3）疑難病例討論：凡遇疑難病例，由科主任或主治醫(yī)師主持，有關(guān)人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。（4）術(shù)前病例討論：對重大、疑難、新開展的手術(shù)，必須進行術(shù)前討論。由科主任或主治醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士及有關(guān)人員參加。訂出手術(shù)方案，手術(shù)后觀察事項，護理要求等，討論情況另立專頁。一般手術(shù)，也要進行相應(yīng)討論。（ 5）死亡病例討論：凡死亡病例，一般應(yīng)在死后一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)及時討論。尸檢病例，待病理報告后舉行，但不遲于二周。由科主任主持，醫(yī)

14、護和有關(guān)人員參加，必要時，請醫(yī)務(wù)辦派人參加。討論情況詳細記錄入病歷中。（ 6）凡是死亡病人經(jīng)過討論必須明確以下問題：死亡原因；診斷是否正確；治療護理是否恰當及時；從中吸取哪些經(jīng)驗和教訓(xùn)；今后的努力方向。（ 7）教學(xué)病例討論：.對典型和特殊的罕見的病例，由科主任組織全科及實習生、進修生進行討論，；提高醫(yī)療水平。( 六 ) 危重病人搶救與報告制度（ 1）急危重病人的搶救是為了爭取時間搶救病人的生命，必須爭分奪秒。（ 2）急診搶救工作由總住院以上醫(yī)師和護士長組織，由急診科醫(yī)師及有關(guān)科室的急診值班醫(yī)師、主班護士實施。病情危重時，應(yīng)請值班主任或咨詢班醫(yī)師到現(xiàn)場。重大事故或成批傷員的搶救應(yīng)報告急診科值班主

15、任或科主任，必要時報告醫(yī)務(wù)辦或醫(yī)院行政值班室，由院領(lǐng)導(dǎo)組織有關(guān)科室共同進行搶救。所有參加搶救人員必須聽從指揮，分工明確，緊密配合，嚴肅認真、積極救治，密切觀察，詳細記錄，搶救結(jié)束后應(yīng)當認真總結(jié)經(jīng)驗，予以匯報。（ 3）搶救室和監(jiān)護室內(nèi)應(yīng)有緊急搶救、危重病例的搶救預(yù)案，醫(yī)、護人員應(yīng)熟練掌握常用急危重癥搶救技術(shù)和搶救儀器、 設(shè)備的使用，并保持搶救儀器、設(shè)備處于良好使用狀態(tài)。（ 4）一切搶救工作要作好記錄，醫(yī)囑要準確、清晰、扼要、完整，并準確記錄執(zhí)行時間。搶救工作遇到困難時，應(yīng)及時請示上級醫(yī)師或護士長，迅速解決。（5）急、危重病人搶救時，在值班醫(yī)師到達前，護士應(yīng)酌情預(yù)先處理，如吸氧、吸痰、人工呼吸、胸

16、外心臟按壓、建立靜脈通道、止血、生命體征監(jiān)護等。（ 6）搶救過程中，醫(yī)護人員必須密切配合，嚴格執(zhí)行查對制度，口頭醫(yī)囑護士必須重復(fù)一遍，確診無誤后方可執(zhí)行，以免發(fā)生差錯事故。各種搶救藥物.的安瓿、輸液輸血空瓶空袋用后要統(tǒng)一集中在一起，以便搶救過后進行查對。各種搶救物品儀器、設(shè)備使用后要及時歸還原處，清洗、消毒、補充。（ 7）病人經(jīng)過搶救脫離危險后，應(yīng)在病情允許的情況下由醫(yī)師或護士護送到急診、留觀室、急診病房或送?？撇》孔≡褐委煟?并在床旁交待病情。（ 8）搶救過后，主管醫(yī)師應(yīng)寫好搶救記錄，并將搶救結(jié)果報告上級醫(yī)師；重大搶救工作結(jié)束后，應(yīng)由急診科組織人員進行小結(jié)，并將搶救結(jié)果向醫(yī)務(wù)辦匯報。.（七）

17、醫(yī)師值班、交接班制度（ 1）各科在非辦公時間及假日，須設(shè)有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室大小和床位多少，單獨或聯(lián)合值班。（ 2） 45 歲以下（含 45 歲）的副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師必須參加病房值班（中、晚、夜班及節(jié)假日班），且不得小于總值班量的 50（如每周應(yīng)保證有三天以上有上述人員值班）。（ 3）急診科 45 歲以下（含 45 歲）的副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師必須參加急診值班（中、晚、夜班及節(jié)假日班），且不得小于總值班量的 50（如每周應(yīng)保證有三天以上有上述人員值班）。（ 4）值班醫(yī)師每日在下班前到科室， 接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。 交接班時，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。（ 5）各科室醫(yī)

18、師在下班前應(yīng)將危重病員病情和處理事項記錄交班簿，并做好口頭交班工作。值班醫(yī)師對危重病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。（ 6）值班醫(yī)師負責各項臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理；對急診入院病員及時檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。（ 7）值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應(yīng)請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。.（ 8）值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護理人員邀請時應(yīng)立即前往視診。如有事離開時，必須向值班護士說明去向。（ 9）值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員未得休息時，應(yīng)根據(jù)情況給予適當補休。（ 10）每日早晨，值班醫(yī)師在晨會上應(yīng)將病員情況重點向主治醫(yī)師和病員全體人員報告，并向

19、經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理工作。.( 八 ) 手術(shù)分類管理制度（ 1）按照手術(shù)的難易程度、大小、是否曾開情況分為：一類手術(shù)：簡單小型手術(shù)；二類手術(shù)：小型手術(shù)及簡單中型手術(shù)；三類手術(shù)：中型手術(shù)及一般大手術(shù)；四類手術(shù)：疑難重癥大手術(shù)、科研手術(shù)、新開展手術(shù)、多科聯(lián)合手術(shù)。（ 2）按照醫(yī)生專業(yè)技術(shù)水平、從事專業(yè)工作時間與職責：住院醫(yī)師可擔當一類手術(shù)的術(shù)者，二、三類手術(shù)的助手；高年資住院醫(yī)師可擔當二類手術(shù)的術(shù)者。主治醫(yī)師可擔當二類手術(shù)的術(shù)者，或在副主任醫(yī)師的幫助下，擔當三類手術(shù)者，四類手術(shù)的助手，高年資主治醫(yī)師可擔當三類手術(shù)的術(shù)者。副主任醫(yī)師可擔當三類手術(shù)的術(shù)者，或在主任醫(yī)師的幫助下，擔當四類手

20、術(shù)術(shù)者。主任醫(yī)師可擔當三、四類手術(shù)術(shù)者。上級醫(yī)師均有權(quán)有責指導(dǎo)下級醫(yī)師進行手術(shù)， 檢查監(jiān)督全科手術(shù)管理，以確保手術(shù)質(zhì)量。.（九）病歷書寫規(guī)范與管理制度1、病歷書寫的一般要求（1）病歷記錄一律用鋼筆（藍或黑墨水）書寫，力求字跡清楚、用字規(guī)范、詞名通順、標點正確、書面整潔。如有藥物過敏，須用紅筆標明。病歷不得涂改、補填、剪貼。醫(yī)生應(yīng)簽全名。（2）各種癥狀、體征的均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不得使用俗語。（3）病歷一律用中文書寫，疾病名或個別名詞尚無恰當譯名者，可寫外文原名。藥物名稱可應(yīng)用中文、英文或拉丁文，診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類等名稱填寫。（4）簡化字應(yīng)按國務(wù)院公布的 簡化字總表 的規(guī)定書寫。（5）

21、度量衡單位均用法定計量單位，書寫一律采用國際符號。（6）日期和時間寫作舉例：2002.1.26.4/20/am或 5pm。（7）病歷的每頁均應(yīng)填寫患者姓名、性別、住院號及日期。（8）中醫(yī)病歷按照衛(wèi)生部中醫(yī)司的統(tǒng)一規(guī)定書寫，要突出中醫(yī)特色。2、門診病歷書寫要求（1）要簡明扼要，患者的姓名、性別、生日（年齡）、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址由掛號室填寫。 主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等，均需記載于病歷上，由醫(yī)師簽全名。.（2）初診必須系統(tǒng)檢查體格，時隔3 個月以上復(fù)診，應(yīng)作全面檢查，病情如有變化可隨時進行全面檢查并記錄。（3）重要檢查化驗結(jié)果應(yīng)記入病歷。（4）

22、每次診療完畢作出印象診斷，如與過去診斷相同亦應(yīng)寫上 同上 或 同前 。兩次不能確診應(yīng)提請上級醫(yī)師會診或全科會診， 詳細記載會診內(nèi)容及今后診斷計劃，以便復(fù)診時參考。 （5）病歷副頁及各種化驗單，檢查單上姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項填寫。年齡要寫實足年齡，不準寫“成”字。（6）根據(jù)病情給患者開診斷證明書， 病歷上要記載主要內(nèi)容， 醫(yī)師簽全名，未經(jīng)診治患者，醫(yī)師不得開診斷書。（7）門診患者需住院檢查治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，聞病歷上寫明住院的原因和初步診斷，記錄力求詳盡。（8）門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診患者應(yīng)負責填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。3、急診病歷書寫要求原則上與門診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點：（1）應(yīng)記

23、錄就診時間和每項診療處理時間，記錄時詳至時、分。（2）必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命體征。（3）危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負責制， 應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。（4）對需要即刻搶救的患者，應(yīng)先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。4、住院病歷（完整病歷）書寫要求（1）住院病歷由管床醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師書寫。（2）對新入院患者必須寫一份住院病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家庭史、個人生活史、.月經(jīng)史、婚育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、病歷小結(jié)、鑒別診斷、診斷及治療等，醫(yī)師簽全名。（3）住院病歷應(yīng)盡可能于次晨

24、上級醫(yī)師查房前完成，最遲須在患者入院后 24 小時內(nèi)完成。急癥、危重患者可先書寫詳細的病程記錄，入院后 6 小時內(nèi)完成住院病歷。 須行緊急手術(shù)者， 術(shù)前應(yīng)寫詳細的病程記錄， 術(shù)后再補寫住院病歷。接收大批患者或傷員時，住院病歷完成時間可由科主任酌情規(guī)定。（4）實習醫(yī)師書寫住院病歷前的詢問史和體檢檢查， 應(yīng)在住院醫(yī)師指導(dǎo)下進行。（5）住院病歷必須由上級醫(yī)師及時審閱，做必要的修改和補充。修改住院病歷應(yīng)用紅墨水。 修改后，修改者用紅墨水簽名。 被修改 6 處以上者應(yīng)重新抄寫。5 、入院記錄書寫要求（1）入院記錄是住院病縮影。要求原則上與住院病歷相同，能反映疾病的全貌，但內(nèi)容要重點突出，簡明扼要。（2）

25、入院記錄由住院醫(yī)師或管床醫(yī)師書寫。一般在患者入院后24 小時完成。（3）對既往史及系統(tǒng)回顧、個人史、婚姻史、月經(jīng)、生育史、家族史及體格檢查中與本病無關(guān)的資料可適當簡化， 便于與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽性及陰性資料必須具備。6 、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求（1）因舊病復(fù)發(fā)而再次住院的患者，由管床醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師再次入院病歷。（2）因新發(fā)疾病再次住院，不能寫再次入院病歷和記錄 ，應(yīng)按住院病歷和入院記錄及格式書寫；可將過去的住院診斷列入既往史中。（3）書寫再次入院記錄時， 應(yīng)將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前病情與治療經(jīng)過，詳細記錄于病歷中，對既往史、家族史等可從略，但有新情況，應(yīng)

26、加以補充。.（4）患者再次入院后，醫(yī)師應(yīng)去病案室將上次入院記錄調(diào)出，并置于再次入院記錄之后。（5）再次入院病歷和再次入院記錄的書寫內(nèi)容及格式同住院病歷和入院記錄。表格式病歷的書寫要求與格式：1 ）表格式病歷必須包含有住院病歷要求的全部內(nèi)容。2 ）實習醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師仍按規(guī)定書寫住院病歷， 表格病歷由住院醫(yī)師以上技術(shù)職稱的醫(yī)師填寫。3 ）表格式病歷入院記錄的內(nèi)容同入院記錄的內(nèi)容。7、病歷中其他記錄的書寫要求（1）病程記錄入院后的首次病程記錄在患者入院后8 小時內(nèi)完成， 由住院醫(yī)師或值班醫(yī)師完成， 應(yīng)包括主要臨床癥狀和體征，實驗室檢查， 診斷和診斷依據(jù)，初步診療計劃， 重?；颊哂^察病情變化的注意事項。病程記錄應(yīng)包括病情變化（癥狀、體征）、上級醫(yī)師和科室內(nèi)對病情的分析及診療意見，實驗室檢查和特殊檢查結(jié)果的分析和判斷， 特殊治療的效果及反應(yīng)， 重要醫(yī)囑的更改及理由，各種會診意見，對原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師記錄，級護理的一般患者每2 天記錄一天， 級護理慢性患者可3 天記錄一次，重?；颊呋虿∏橥蝗粣夯邞?yīng)隨時記錄。（2）手術(shù)患者的術(shù)前準備。 術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)及時、詳細地填寫病程記錄或另附手術(shù)