1、,持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)-品管圈,概 念,評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與全面質(zhì)量管理,方針管理,流程管理,日常管理,5s活動(dòng)、品管圈、提案制度,標(biāo)準(zhǔn)化（如iso、JCI . 臨床路徑）,高階管理者,中階管理者,基層管理者,基 層 員 工,管理制度和組織的建立,全面質(zhì)量管理(TQM)架構(gòu),6,威廉愛(ài)德華茲戴明PDCA,管理,改善,改善,管理,改善,Plan,Do,Check,Action,穩(wěn)定,改革,領(lǐng)先,7,是質(zhì)量改進(jìn)工具之一,管理,戴明獎(jiǎng)質(zhì)量控制指南,促進(jìn)柏拉圖、魚骨圖,日本著名的質(zhì)量管理專家,“質(zhì)量圈”運(yùn)動(dòng)倡導(dǎo)者,石川馨,8,QCC的定義,QCC, Quality Control Circle,“質(zhì)量控制圈”。 196

2、2年4月，日本品管大師石川馨博士在“日本科學(xué)技術(shù)聯(lián)盟”發(fā)行“現(xiàn)場(chǎng)與QC”雜志創(chuàng)刊詞中，提倡“以現(xiàn)場(chǎng)領(lǐng)班為中心，組成一個(gè)圈，共同學(xué)習(xí)品管手法，使現(xiàn)場(chǎng)工作成為品質(zhì)管制的核心”。,工作性質(zhì)相近或相關(guān)的人組圈 針對(duì)所選定之部門內(nèi)問(wèn)題 以自動(dòng)自發(fā)的精神，結(jié)合群體智慧 通過(guò)團(tuán)隊(duì)力量，運(yùn)用各種改善手法 使成員感受到參與感、滿足感、成就感 因解決問(wèn)題而工作的意義和目的,步驟與方法,1、組圈,組圈方式 由規(guī)劃單位分派（草創(chuàng)期） 自行組圈（成熟期）,圈成員（不超過(guò)12人） 輔 導(dǎo) 員 （12名） 圈 長(zhǎng) （1名） 圈 員 （若干）,11,圈員組成,圈 長(zhǎng),此次質(zhì)量改善活動(dòng)受到醫(yī)務(wù)部袁大川副處長(zhǎng)、護(hù)理部孔東副主任的

3、巨大支持、督導(dǎo),2、頭腦風(fēng)暴-創(chuàng)意的激發(fā),頭腦風(fēng)暴 Brain Storming,頭腦風(fēng)暴的規(guī)則,禁止批評(píng)規(guī)則： 不任意地評(píng)價(jià)創(chuàng)意的好壞 自由暢談規(guī)則： 即使偏離目標(biāo)的創(chuàng)意也有幫助 追求提案量規(guī)則： 由量生質(zhì)每人至少要提一個(gè)創(chuàng)意 充分活用別人的創(chuàng)意規(guī)則： 一個(gè)構(gòu)想可以激發(fā)其它的靈感活用別人的意見(jiàn)，用不著客氣,圈名意義 與單位的關(guān)系 表達(dá)對(duì)于此活動(dòng)的期盼 語(yǔ)詞的意思（分開、合并） 圖形型態(tài)的意義（整體、個(gè)別） 圖形顏色的意義,3、圈名、圈徽,圈名的選定,注：由圈員10人投票，每人可投1票，票數(shù)最高的為圈名。,圈名、圈徽、意義,OR圈: Operating Room的簡(jiǎn)寫 以O(shè)R為主體，嵌入qua

4、lity & safety英文字母。寓意以護(hù)理品質(zhì)保障手術(shù)安全。 無(wú)影燈下閃動(dòng)的紅心，寓意我們始終以愛(ài)心、精心、細(xì)心、責(zé)任心呵護(hù)手術(shù)安全。 自由飛翔的蝴蝶寓意我們?cè)谶@份神圣的職業(yè)中得到自我實(shí)現(xiàn)。 happiness寓意我們?cè)谛燎诠ぷ髦惺斋@幸?？鞓?lè)。,4、實(shí)施步驟,a.主題選定,20,重要性,(1)按照醫(yī)院目標(biāo)管理的方向 (2)上級(jí)重視、反復(fù)提醒的方面 (3)降低成本或提高效率和品質(zhì) (4) 患者經(jīng)常抱怨的問(wèn)題 (5) 問(wèn)卷調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題 (6)從工作結(jié)果的分析討論中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題 （如不良事件記錄和分析）,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的方法,主題選定,注： 圈員共10人，根據(jù)上級(jí)政策、可行性性、迫切性、圈能力和四個(gè)

5、方面依次為每個(gè)主題打分，得分最高的為選定主題。,擬定活動(dòng)計(jì)劃書,表示計(jì)劃線,表示召開圈會(huì)（地點(diǎn)：手術(shù)室示教室）,.,制定活動(dòng)計(jì)劃,提高手術(shù)安全核查執(zhí)行率,執(zhí)行率%=,單位時(shí)間內(nèi)查檢手術(shù)患者執(zhí)行安全核查的例數(shù),同一單位時(shí)間查檢手術(shù)患者總例數(shù),計(jì)算與評(píng)價(jià)： 護(hù)士依照手術(shù)安全核查制度規(guī)定的安全核查內(nèi)容及流程執(zhí)行手術(shù)安全核查并有記錄即視為“執(zhí)行”， 一項(xiàng)不符合即視為“未執(zhí)行 。,參考依據(jù)： 1、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)審細(xì)則：第三章，第3節(jié)，3.3.3 所有條款。 2、美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審國(guó)際聯(lián)合委員會(huì)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：國(guó)際患者安全目標(biāo)：確保手術(shù)部位的正確、操作正確、患者正確。,衡量指標(biāo)：每月手術(shù)安全核查執(zhí)行

6、率（%） 改善標(biāo)準(zhǔn)：比例上升,100%,選題背景,選題背景,三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則,現(xiàn)狀調(diào)查,2013年7月1日至8月30日，麻醉手術(shù)科護(hù)士長(zhǎng)使用麻醉手術(shù)科手術(shù)安全核查質(zhì)控專項(xiàng)檢查查檢表，檢查手術(shù)安全核查300例。,現(xiàn)狀把握,2013年6月24日至8月31日，醫(yī)務(wù)部相關(guān)工作人員使用臨床科室手術(shù)安全核查相關(guān)指標(biāo)查檢表，檢查手術(shù)安全核查494例。,現(xiàn)狀把握,現(xiàn)狀把握,2013年6月24日至8月31日醫(yī)務(wù)部及麻醉手術(shù)科相關(guān)人員使用麻醉手術(shù)科手術(shù)安全核查質(zhì)控專項(xiàng)檢查查檢表和臨床科室手術(shù)安全核查相關(guān)指標(biāo)查檢表檢查794例，收集手術(shù)安全核查未執(zhí)行原因統(tǒng)計(jì)結(jié)果如下：,現(xiàn)狀把握,衡量指標(biāo),單位時(shí)間內(nèi)查檢

7、手術(shù)患者執(zhí)行安全核查的例數(shù),同一單位時(shí)間查檢手術(shù)患者總例數(shù),100%,794-104,794,100%,= 86.90%,=,手術(shù)安全核查執(zhí)行率（%） =,目標(biāo)設(shè)定,目標(biāo)值 =現(xiàn)況值+改善值(現(xiàn)況值累計(jì)百分比圈員能力) 目標(biāo)值 = 86.90%+（13.10%79.81%0.6） = 93.17%,目標(biāo)設(shè)定,手術(shù)安全核查未執(zhí)行率,升幅7.22%,麻醉開始前安全核查,患者進(jìn)入手術(shù)室,手術(shù)開始前安全核查,手術(shù)醫(yī)生到達(dá)房間,護(hù)士確認(rèn),手術(shù)醫(yī)生 確認(rèn),麻醉醫(yī)生 確認(rèn),護(hù)士確認(rèn),手術(shù)醫(yī)生 確認(rèn),麻醉醫(yī)生 確認(rèn),患者離開前安全核查,護(hù)士確認(rèn),麻醉醫(yī)生 確認(rèn),患者離開,手術(shù)安全核查的流程圖,yes,手術(shù)醫(yī)生

8、 確認(rèn),yes,yes,麻醉開始,yes,手術(shù)開始,yes,患者離開,再次落實(shí)確認(rèn),再次落實(shí)確認(rèn),再次落實(shí)確認(rèn),NO,NO,NO,活動(dòng)重點(diǎn),原因分析,頭腦風(fēng)暴,核查的三個(gè)時(shí)間點(diǎn)不明確不統(tǒng)一 。 三方簽字的時(shí)間點(diǎn)不嚴(yán)謹(jǐn)。 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估未在核查單中體現(xiàn)。 手術(shù)醫(yī)生人員緊張，晨間查房、換藥等導(dǎo)致手術(shù)遲到。 個(gè)別醫(yī)護(hù)人員對(duì)手術(shù)安全核查意義和重要性理解不到位。 手術(shù)后管路交接未包含外周靜脈通路的核查 局麻手術(shù)核查及麻醉相關(guān)內(nèi)容的記錄不嚴(yán)謹(jǐn) 個(gè)別醫(yī)護(hù)人員法律意識(shí)不強(qiáng)，工作態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn) ,2013.6.22，圈會(huì)，參加人員10人,魚骨圖分析,圈選要因,對(duì)策制定和審核,對(duì)策擬定評(píng)分,評(píng)價(jià)方式：優(yōu)5分、可3分、差

9、1分。圈員共10人，總分150分。最高分為施行對(duì)策。,對(duì)策實(shí)施及檢討,修訂完善手術(shù)安全核查表,培訓(xùn)手術(shù)安全核查制度細(xì)化填表說(shuō)明,填表說(shuō)明： 1、手術(shù)安全核查表眉欄項(xiàng)目由巡回護(hù)士填寫，手術(shù)方式確認(rèn)后填寫。 2、手術(shù)安全核查由麻醉醫(yī)師主持，分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前三個(gè)時(shí)間點(diǎn)，帶領(lǐng)具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方共同完成核查并打“”確認(rèn)。三方互相監(jiān)督保證落實(shí)。 3、手術(shù)安全核查必須按步驟依次進(jìn)行，每一步核查無(wú)誤，三方簽字后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。手術(shù)醫(yī)師“手術(shù)開始前核查”簽名可以手術(shù)結(jié)束下臺(tái)后補(bǔ)簽。 4、手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級(jí)、患者去向部分為單

10、項(xiàng)選擇，其他各項(xiàng)目應(yīng)填寫完整無(wú)空項(xiàng)。 5、患者手術(shù)為局部麻醉時(shí)，麻醉相關(guān)項(xiàng)目可空項(xiàng)，麻醉醫(yī)師簽名畫“”,明確核查流程、制作培訓(xùn)視頻、落實(shí)核查細(xì)節(jié),以國(guó)內(nèi)外真實(shí)案例增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的理解和重視,醫(yī)務(wù)部隨機(jī)檢查，每月要求分析原因，制定整改措施,醫(yī)務(wù)部隨機(jī)檢查，每月總結(jié)公示結(jié)果并與科室績(jī)效掛鉤,護(hù)理部將手術(shù)安全核查列入每月質(zhì)控重點(diǎn)及安全監(jiān)測(cè)上報(bào)指標(biāo),成果確認(rèn),2013年9月1日至11月22日，麻醉手術(shù)科護(hù)士長(zhǎng)使用麻醉手術(shù)科手術(shù)安全核查質(zhì)控專項(xiàng)檢查查檢表，檢查手術(shù)安全核查800例。,現(xiàn)狀把握,2013年9月1日至10月31日，醫(yī)務(wù)部相關(guān)工作人員使用臨床科室手術(shù)安全核查相關(guān)指標(biāo)查檢表，檢查手術(shù)安全核查338例。,現(xiàn)狀把握,效果確認(rèn),2013年9月1日至11月22日醫(yī)務(wù)部及麻醉手術(shù)科相關(guān)人員使用麻醉手術(shù)科手術(shù)安全核查質(zhì)控專項(xiàng)檢查查檢表和臨床科室手術(shù)安全核查相關(guān)指標(biāo)查檢表檢查1138例，收集手術(shù)安全核查未執(zhí)行原因統(tǒng)計(jì)結(jié)果如下：,效果確認(rèn),單位時(shí)間內(nèi)查檢手術(shù)患者執(zhí)行安全核查的例數(shù),同一單位時(shí)間查檢手術(shù)患者總例數(shù),100%,1138-65,1138,100%,= 94.29%,=,手術(shù)安全核查執(zhí)行率（%） =,效果確認(rèn),效果確認(rèn)-有形成果,目標(biāo)達(dá)成率 =（改善后-改善前）/(目標(biāo)值-改善前) 100% =（94.