1、骨關(guān)節(jié)外傷,肩袖損傷,肩袖損傷的MRI診斷,凡是飽受肩關(guān)節(jié)疼痛困擾的，很輕易被扣上肩周炎（粘連性肩關(guān)節(jié)炎）的帽子，給人造成“肩關(guān)節(jié)疾病中肩周炎發(fā)病率最高”的假象。實(shí)際上根據(jù)統(tǒng)計(jì)，肩袖損傷才是肩關(guān)節(jié)疾病中發(fā)病率最高的（40%-60% ），其次是肩峰撞擊征和肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)，而真正的肩周炎發(fā)病卻相對(duì)較少。,因?yàn)镸RI完全無(wú)創(chuàng)，軟組織分辨率高，任意平面成像，能清晰顯示肩袖肌腱及損傷情況，所以，MRI成為肩袖檢查的主要方法。,12,肩袖的組成,肩袖是由岡上肌、岡下肌、小圓肌、肩胛下肌的肌腱構(gòu)成包裹肱骨頭的袖套結(jié)構(gòu)，是維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要解剖構(gòu)造。,肩袖后面觀,肩袖前面觀,肩袖的相關(guān)解剖,肩袖,崗上肌、崗下肌

2、、小圓肌從上向下止于肱骨大節(jié)結(jié)，如袖套樣包繞肱骨頭,肩胛下肌從前方繞過，止于肱骨小節(jié)結(jié)。,15,肩袖肌腱起止點(diǎn)及功能,2020/9/23,韌帶前面觀,17,肩袖的正常MRI表現(xiàn),常規(guī)掃描：軸位、斜冠狀位、斜矢狀位；T1加權(quán)、肪抑脂制PD加權(quán)掃描。 MRI信號(hào)： 肌肉：所有序列上為中等信號(hào) 肌腱及韌帶：所有序列上為低信號(hào)。,18,1：肩胛下肌肌腱 2：岡下肌肌腱,橫斷面：肩胛下肌、岡下肌及小圓肌腱顯示最佳,19,小圓肌肌腱,20,斜冠狀面：岡上肌腱顯示最佳,岡上肌,22,岡下肌及小圓肌肌腱,23,病因,退變學(xué)說(shuō)、 血運(yùn)學(xué)說(shuō)、 撞擊學(xué)說(shuō)、 創(chuàng)傷學(xué)說(shuō)四種主要論點(diǎn)。,24,1.退變學(xué)說(shuō)： 肩袖損傷主要

3、是由于肌腱內(nèi)在退行性變所引起的。國(guó)外學(xué)者（Fukuda等）通過尸體解剖研究表明了肌腱退變組織的病理特點(diǎn)：肌纖維在止點(diǎn)處排列紊亂，變性、壞死、斷裂以及有骨贅形成，這些退變?cè)?0歲以下的成人中很少見，但隨年齡增長(zhǎng)呈加重的趨勢(shì)；肩袖斷裂在40歲以前很少發(fā)生，而40歲以后起發(fā)生率隨年齡增加。這些研究支持了退變學(xué)說(shuō)。,25,2.血運(yùn)學(xué)說(shuō)： 岡上肌腱遠(yuǎn)端1cm內(nèi)為乏血管區(qū)域，是肩袖撕裂最常發(fā)生的部位；尸體標(biāo)本的灌注研究也證實(shí)了該危險(xiǎn)區(qū)的存在，即岡上肌腱關(guān)節(jié)面血供比滑囊面?zhèn)炔?，這與岡上肌腱關(guān)節(jié)面撕裂多于滑囊面?zhèn)人毫严嘁恢隆?但是還有人發(fā)現(xiàn)，岡下肌腱遠(yuǎn)端1.5cm內(nèi)也存在乏血管區(qū)，但岡上肌的撕裂發(fā)生率遠(yuǎn)高于岡

4、下肌腱，因此，除了血供因素外，應(yīng)當(dāng)還存在其他因素。,26,3.撞擊學(xué)說(shuō)： Neer等1972年提出，肩袖損傷是由于肩峰下發(fā)生撞擊所致，他認(rèn)為95%的肩袖斷裂是由于撞擊征引起。肩袖肌腱的肥大、肩峰下及肩鎖關(guān)節(jié)退變、以及骨贅形成，是造成碰撞的誘因；由于肩袖肌腱位于喙肩與肱骨大結(jié)節(jié)兩種骨性結(jié)構(gòu)之間，因此當(dāng)肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)，肩袖很容易受到擠壓、碰撞而發(fā)生損傷，早期為滑囊病變，中晚期出現(xiàn)肌腱的退化和斷裂。 但一些臨床研究表明，肩袖撕裂的病例中有相當(dāng)一部分與肩峰下的撞擊無(wú)關(guān)，而是單純由于損傷或肌腱退化所致，此外，存在肩峰下撞擊的解剖異常的病例也并非都會(huì)發(fā)生肩袖破裂，因此，肩峰下撞擊征是肩袖損傷的一個(gè)重要病因，

5、但不是唯一的因素。,27,4.創(chuàng)傷： 創(chuàng)傷作為肩袖損傷的重要病因已被廣泛接受，勞動(dòng)作業(yè)損傷、運(yùn)動(dòng)損傷（體操、投擲、排球、乒乓球、游泳、舉重等）及交通事故都是肩袖創(chuàng)傷的常見原因。 在40歲以上的患者中發(fā)現(xiàn)，凡發(fā)生盂肱關(guān)節(jié)前脫位者，若在復(fù)位之后患肩仍不能外展，則其肩袖損傷的發(fā)生率為100%；在老年人中，未引起骨折或脫位的外傷也可以引起肩袖撕裂；任何移位的大結(jié)節(jié)骨折都存在肩袖損傷。 創(chuàng)傷可根據(jù)致傷暴力大小而分為重度暴力創(chuàng)傷與反復(fù)的微小創(chuàng)傷，后者在肩袖損傷中比前者更重要，日常生活活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)中的反復(fù)微小損傷造成肌腱內(nèi)肌纖維的微斷裂，這種微斷裂若無(wú)足夠的時(shí)間修復(fù)，將進(jìn)一步發(fā)展為部分或全層肌腱撕裂，這種病理

6、過程在從事投擲運(yùn)動(dòng)的職業(yè)運(yùn)動(dòng)員中較為常見。,28,5.綜上所述： 肩袖損傷的內(nèi)在因素是肩袖肌腱隨增齡而出現(xiàn)的組織退化，以及其在解剖結(jié)構(gòu)上存在乏血管區(qū)的固有弱點(diǎn)；而創(chuàng)傷與撞擊則是外在因素，它們加速了肩袖退化和促成了斷裂的發(fā)生。 事實(shí)上，除少部分肩袖撕裂有急性外傷史外，大部分是磨損改變及肌腱退變。,29,病理學(xué)特點(diǎn),肩袖病變包括：炎癥、伴或不伴有鈣化的退行性變、不完全或完全撕裂。 基本病理過程： 水腫、出血變性肌腱撕裂,30,Neer分期 期：臨床初期肩袖損傷是由于微創(chuàng)傷伴有水腫、出血引起的急性無(wú)菌性炎癥，多發(fā)生在25歲內(nèi)。 期：如果損傷繼續(xù)發(fā)展形成肌腱炎、纖維化，多發(fā)生在25-40歲。 期：進(jìn)一

7、步發(fā)展導(dǎo)致肌腱脆性增加、斷裂，多發(fā)生于40歲以上。,肩袖病變分期,肩袖病變MRI分級(jí)（Zlaikin）,0級(jí)：肌腱連續(xù)性完好，形態(tài)正常，肌腱內(nèi)信號(hào)正常； 1級(jí)：肌腱連續(xù)性完好，形態(tài)正常，肌腱內(nèi)存在局部信號(hào)異常，T1WI和質(zhì)子像上呈現(xiàn)局部高信號(hào)； 2級(jí)：肌腱連續(xù)性仍存在，肌腱形態(tài)異常（肌腱變?。?不規(guī)則，T1WI和質(zhì)子像上信號(hào)局限性增高； 3級(jí)：肌腱連續(xù)性中斷，形態(tài)不規(guī)則，T1WI和質(zhì)子像上信號(hào)增高，同時(shí)可伴有肩峰下滑囊積液。 肩關(guān)節(jié)MRI檢查對(duì)與岡上肌腱全層撕裂的價(jià)值已經(jīng)得到公認(rèn)，其特異度為86%100%。敏感度為83100%。,33,臨床表現(xiàn),主要癥狀是肩痛，其次是肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，肌肉痙攣和

8、肌肉萎縮。因病程長(zhǎng)短、發(fā)病緩急不同癥狀表現(xiàn)程度不一。,34,1、外傷史：急性損傷史，以及重復(fù)性或累積性損傷史，對(duì)本病的診斷有參考意義。 2、疼痛：最典型的是頸肩部的夜間疼痛和“過頂位”活動(dòng)疼痛（患肢高舉超過頭頂，簡(jiǎn)稱“過頂位”活動(dòng)），患者無(wú)法患側(cè)臥位。被動(dòng)外旋肩關(guān)節(jié)也使疼痛加重。 3、功能障礙：主動(dòng)肩外展、外旋及上舉功能均受限。但被動(dòng)活動(dòng)范圍無(wú)明顯受限。 4、肌肉萎縮：病史超過3周以上者，肩周肌肉有不同程度的萎縮，以三角肌、岡上肌及岡下肌較常見。 5、關(guān)節(jié)繼發(fā)性攣縮：病程超過3個(gè)月者，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍有不同程度的受限。,35,MRI表現(xiàn),肩袖損傷時(shí)，因?yàn)榧‰靸?nèi)有液體存在，在T2WI或PDWI影像

9、上均表現(xiàn)為信號(hào)增高；而正常肌腱、肌腱退變、損傷、撕裂在T1WI上均表現(xiàn)為低信號(hào)，難以辨別。所以我們一般在T2WI或PDWI上觀察肩袖肌腱。 岡上肌腱損傷最多見。 其它肌腱單獨(dú)損傷少見，但岡上肌腱可合并岡下或其它肌腱損傷。,36,Neer期,期（水腫出血期） MRI表現(xiàn)：肌腱T2WI或PDWI信號(hào)增高；形態(tài)正?；蛟龃?；連續(xù)性存在。 期（慢性肌腱炎） MRI表現(xiàn)：肌腱T2WI或PDWI信號(hào)增高 ，可伴有較低信號(hào)（鈣化）；形態(tài)異常（萎縮或增粗）；連續(xù)性存在。,37,男 34歲 右肩不適,右肩岡上肌肌腱變性。,38,男 61歲 右肩疼痛一年,右岡上肌肌腱變性。,39,女 62歲 左肩疼痛,左側(cè)岡上肌肌

10、腱變性。,40,女 47歲 右肱骨大結(jié)節(jié)骨折后4月,右側(cè)岡上肌及肩胛下肌肌腱損傷。,41,女 50歲 右肩疼痛10天,42,Neer期,部分撕裂 完全撕裂,43,部分撕裂,MRI表現(xiàn)： 肌腱局限性T2WI或PDWI高信號(hào)，未貫穿肌腱全層；形態(tài)異常（萎縮或增粗）；局部中斷，但整體連續(xù)性仍存在。 關(guān)節(jié)面緣撕裂較滑膜囊面或肌腱內(nèi)撕裂常見。 岡上肌腱上、下緣內(nèi)的液體信號(hào)是其特征性表現(xiàn)。,44,男 69歲 右肩腫痛兩月,右岡上肌腱關(guān)節(jié)面緣部分撕裂。,45,女 56歲 左肩疼痛伴活動(dòng)受限數(shù)月,左岡上肌腱關(guān)節(jié)面緣部分撕裂。,46,右岡上肌腱滑膜囊面部分撕裂。,47,男 71歲 右肩疼痛,右岡上肌腱滑膜囊面部

11、分撕裂。,48,女 54歲 右肩酸痛半年余,右岡上肌腱止點(diǎn)部分撕裂。,49,女 52歲 右肩疼痛,右岡上肌腱止點(diǎn)部分撕裂，伴肩胛下肌腱損傷。,50,Neer期,部分撕裂 完全撕裂,51,完全撕裂,MRI表現(xiàn)： T2WI或PDWI高信號(hào)貫穿肌腱全層；形態(tài)明顯異常（斷端回縮）；整體連續(xù)性中斷。 盂肱關(guān)節(jié)與肩峰下滑液囊直接相通；肩峰下滑膜囊積液。,52,男 54歲 左肩疼痛，數(shù)月前有外傷史。,左岡上肌腱完全撕裂。,53,男 43歲 右肩外傷后疼痛20天,肩關(guān)節(jié)慢性疼痛，肩關(guān)節(jié)正位片示肩關(guān)節(jié)退變，肩關(guān)節(jié)向上脫位。MRI示完全肩袖撕裂。,肩袖完全撕裂 肩關(guān)節(jié)脫位,55,肩峰下撞擊征（又稱肩卡壓綜合征）,95%肩袖損傷是由于肩峰下慢性撞擊（卡壓）所致。 肩部外側(cè)的最上方是由肩峰、喙肩韌帶、喙突組成的喙肩弓，喙肩弓與肱骨頭之間形成的三角形間隙，稱為“肩峰下間隙”。任何原因?qū)е录绶逑麻g隙體積縮小，均可引起肩峰下撞擊征。 常見原因因素：肩峰下