1、流行性腦脊髓膜炎Epidemic cerebrospinal meningitis,中南大學(xué)湘雅醫(yī)院傳染病學(xué)教研室 譚德明,流行性腦脊髓膜炎簡(jiǎn)稱流腦，是由腦膜炎奈瑟菌引起的一種化膿性腦膜炎 主要經(jīng)呼吸道傳播,多見(jiàn)于冬春季 其主要臨床表現(xiàn)包括高熱、頭痛、嘔吐、瘀點(diǎn)瘀斑和腦膜刺激癥，嚴(yán)重者可有休克及腦實(shí)質(zhì)損害。 腦脊液呈化膿性改變。,概 述,病 原 學(xué),腦膜炎奈瑟菌(Neisseria meningitidis)奈瑟菌屬 G-雙球菌,專性需氧菌， 營(yíng)養(yǎng)要求高巧克力血瓊脂 平板（5%10%CO2，pH7.47.6）,細(xì)菌可從病人、帶菌者的鼻 咽部以及病人血液、腦脊液、 皮膚瘀點(diǎn)中分離;多存在于中 性

2、粒細(xì)胞內(nèi),病 原 學(xué),內(nèi)毒素,菌毛是細(xì)菌 主要致病因素 按其夾膜多糖抗原 分13個(gè)血清群,其 中A,B,C占90% 對(duì)外界抵抗力弱，對(duì) 消毒劑敏感，有自溶 酶，送標(biāo)本需注意,內(nèi)毒素,菌毛,群特異性抗原,密切接觸,咳嗽、噴嚏,Susceptible 特別是5歲以下兒童,Patients Carriers,流 行 病 學(xué),60%70%隱性感染，30%上呼吸道感染和出血點(diǎn)型，典型流腦僅占1%。感染后終生免疫。 流行特征:全年發(fā)病，以冬春為主，34月為高峰。,Sneeze can produce millions of droplets and aerosols.,發(fā) 病 機(jī) 制(普通型),上呼吸道

3、感染期,敗血癥期,腦膜炎期,low fever sore throat cough stuff nose 12d,high fever,rigors headache petechiae, purpura ecchymosis(70 % 90%) shock, DIC 12d,ICP severe headache agitation,seizure meni- irritation mental changes 25d,發(fā)病機(jī)制(暴發(fā)型流腦),1 休克型 細(xì)菌繁殖 內(nèi)毒素,小血管痙攣 微循環(huán)障礙 DIC 多器官功能衰竭,休克,2 腦膜腦炎型 細(xì)菌繁殖 內(nèi)毒素,腦血管痙攣 水腫 充血、出血,腦

4、疝 形成,病 理 改 變,上呼吸道 局部炎癥 感染期 敗血癥期 血管內(nèi)皮損傷、炎癥、 壞死、血栓形成、血管 周圍出血-出血點(diǎn)、瘀斑,病 理 改 變,腦膜炎期 軟腦膜和蛛 網(wǎng)膜、血管充血、出血、炎癥、水腫；腦底部炎癥粘連，腦神經(jīng)損害；顱內(nèi)壓升高;,The gross changes of meninges and brainof a patient with meningococcal meningitis.,嚴(yán)重者腦實(shí)質(zhì)損害、腦疝 形成,The gross changes of meninges and brain of a patient with meningococcal meningi

5、tis. (basilar view),臨 床 表 現(xiàn),普通型 上呼吸道感染期 敗血癥期 腦膜炎期 恢復(fù)期,潛伏期110日，一般23日。 由于起病急、進(jìn)展快、臨床分 期常難以劃分。 普通型為主,占流腦病人的90%,臨 床 表 現(xiàn),普通型 上呼吸道感染期 敗血癥期 腦膜炎期 恢復(fù)期,大多無(wú)癥狀、部分可有： 低熱、咳嗽、咽喉疼痛、鼻咽黏膜充血及分泌物增多 容易誤診 鼻咽拭子培養(yǎng)陽(yáng)性,臨 床 表 現(xiàn),普通型 上呼吸道感染期 敗血癥期 腦膜炎期 恢復(fù)期,感染中毒癥狀：寒戰(zhàn)、高熱、頭痛和嘔吐，神志淡漠 皮疹( 70%） 皮膚黏膜瘀點(diǎn)或瘀斑、重者可形成壞死或大泡。 部位多見(jiàn)于咽部、四肢和軀干、呈不對(duì)稱分布

6、、大小形態(tài)不一。,流腦典型的出血性皮疹,流腦的瘀點(diǎn)瘀斑,臨 床 表 現(xiàn),普通型 上呼吸道感染期 敗血癥期 腦膜炎期 恢復(fù)期,多與敗血癥期癥狀同時(shí)出現(xiàn)，持續(xù)25天 發(fā)熱、感染中毒癥狀 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀: 顱高壓癥狀：劇烈頭痛、頻繁嘔吐 腦膜刺激癥：頸項(xiàng)強(qiáng)直、Brudzinski征和Kernig征陽(yáng)性 腦炎癥狀：譫妄、抽搐、神志障礙,臨 床 表 現(xiàn),普通型 上呼吸道感染期 敗血癥期 腦膜炎期 恢復(fù)期,體溫下降； 瘀點(diǎn)瘀斑消失或潰爛結(jié)痂愈合； 顱高壓癥狀、腦膜刺激征、腦實(shí)質(zhì)損害征象好轉(zhuǎn)；,臨 床表 現(xiàn),暴發(fā)型 敗血癥休克型 腦膜腦炎型 混合型,多見(jiàn)于兒童。 起病急驟、病情兇猛，如不及時(shí)搶救可于24小

7、時(shí)內(nèi)死亡。,臨 床 表 現(xiàn),暴發(fā)型 敗血癥休克型 腦膜腦炎型 混合型,嚴(yán)重毒血癥 大片壞死性紫癜 頑固性休克 彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC） 腦膜刺激征多缺如,腦脊液多正常 血培養(yǎng)陽(yáng)性,大片皮下出血點(diǎn)和瘀斑,壞 死 性 紫 癜 (炎性血管內(nèi)血栓形成,皮膚深部潰瘍),臨 床 表 現(xiàn),暴發(fā)型 敗血癥休克型 腦膜腦炎型 混合型,腦實(shí)質(zhì)損害嚴(yán)重：昏迷 腦疝形成：枕骨大孔疝,天幕裂孔疝 呼吸衰竭 局限性神經(jīng)系統(tǒng)定位體征,臨 床 表 現(xiàn),暴發(fā)型 敗血癥休克型 腦膜腦炎型 混合型,嚴(yán)重全身毒血癥癥狀 頑固性休克、大片瘀斑 腦實(shí)質(zhì)損害：抽搐、昏迷、呼衰，腦疝 預(yù)后極其嚴(yán)重,臨 床 表 現(xiàn),輕型與 不典型 流腦,輕

8、型流腦 僅有瘀點(diǎn)瘀斑 兒童流腦 不典型 老年流腦 上呼吸道癥狀多、病程長(zhǎng)、病情重、并發(fā)癥多，預(yù)后差，病死率高，WBC可不高。,臨 床 表 現(xiàn),慢性 敗血癥型,少見(jiàn)，多為成人 病程遷延 以間歇性發(fā)熱、皮疹或瘀點(diǎn)、多發(fā)性關(guān)節(jié)疼痛為特征 血培養(yǎng)可陽(yáng)性,慢性敗血癥型皮疹(散在分布的斑疹、丘疹、瘀點(diǎn)),診 斷 依 據(jù),流行病學(xué)史: 冬春季節(jié)，兒童多見(jiàn) 臨床特征: 實(shí)驗(yàn)室檢查(一) 血象: 白細(xì)胞(1020)109，中性占80%90% CSF: 呈化膿性改變(外觀混濁或膿樣，壓力 200mmH2O；白細(xì)胞1109，蛋白明 顯增高，糖和氯化物降低),診 斷 依 據(jù),實(shí)驗(yàn)室檢查(二) 細(xì)菌學(xué)檢查: 瘀點(diǎn)或CS

9、F涂片革蘭染色 檢查細(xì)菌(重要性) 血或CSF細(xì)菌培養(yǎng)(確診方法) 抗原抗體檢查: 特異性抗原抗體檢測(cè) 核酸檢測(cè): 用PCR方法,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的診斷思路,感染？ 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患？ 腦膜或腦實(shí)質(zhì)感染？（如與其它化腦、 結(jié)腦、病腦、中毒性菌痢等的鑒別） 如何確定？,常見(jiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的鑒別診斷,疾病 流行 臨床 CSF檢查 名稱 病史 特征 壓力 外 觀 WBC 蛋白質(zhì) 糖 氯化物 病原體 流腦 冬春季 皮膚瘀點(diǎn) 膿樣 數(shù)千 腦膜炎 雙球菌 其他 無(wú)季節(jié) 原發(fā)病灶 膿樣 似流腦 其他化 化腦 膿細(xì)菌 結(jié)腦 無(wú)季節(jié) 緩起， 微混， 數(shù)十 結(jié)核 結(jié)核病史 有結(jié)核中 有薄膜 或數(shù)百 桿菌 毒癥狀

10、 乙腦 夏秋季 腦實(shí)質(zhì)損 清亮 似結(jié)腦 正常 正常 特異性 害為主 或微混 IgM(+),治療(普通型),一般治療 按呼吸道傳染病隔離 強(qiáng)調(diào)早期診斷，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化； 做好護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥； 保證足夠的液體量及電解質(zhì)。 對(duì)癥治療 高熱：物理降溫及退熱藥； 顱高壓：脫水降顱壓 20甘露醇12g/(kg次)， 兒童0.25g/(kg次)， 每46小時(shí)1次。,治療(普通型),病原治療(一) 首選青霉素: 高度敏感，殺菌藥物，炎癥時(shí) 僅透過(guò)10%30%，需大劑量， 成人:每日20萬(wàn)U/(kg日) 兒童:2040萬(wàn)U/(Kg日) 連續(xù) 57天。 尤適于敗血癥患者。,治療(普通型),病原治療(二) 氯霉

11、素: 抑菌劑，具良好抗菌活性，易透 過(guò)血腦脊液屏障（為血藥濃度的 30%50%）。 成人: 23 g/d 兒童: 50mg/(kgd) 分別加入葡萄糖中靜脈滴注，癥 狀好轉(zhuǎn)后口服。療程57days。 不良反應(yīng)：骨髓抑制、再障，不作首選！ 用藥時(shí)應(yīng)密切觀察氯霉素不良反應(yīng)。,治療(普通型),病原治療(三) 磺胺嘧啶（SD) + TMP 成人: 首次分別為1.6g及0.2g，以后每 日2次,每次分別為1.2g及0.15g 兒童: 每日分別為76mg100mg/kg 及510mg/kg 復(fù)方新諾明（SMZ+TMP） 劑量同上,治療(普通型),病原治療(四) 頭胞菌素: 殺菌劑，易透過(guò)血腦屏障， 不良反

12、應(yīng)??； 頭胞噻肟或頭胞曲松: 成人: 2g/d，兒童: 50100mg/(kgd)， 頭胞噻肟 q6h，頭胞曲松 q12h 缺點(diǎn)：價(jià)格昂貴 適應(yīng)于不適用于青霉素、氯霉素、磺胺 藥的病人。,治 療(暴發(fā)型流腦敗血癥休克型),盡早抗菌藥物治療: 青霉素首選 抗休克治療： 擴(kuò)容糾酸，血管活性藥物（654-2， 0.30.5mg/(kg次)，可1.0 mg/(kg次)， 1015分鐘一次，多巴胺）。 腎上腺皮質(zhì)激素: 重癥短期使用3天以內(nèi) 抗DIC治療:（出血明顯、血小板減少）肝素每次 0.51mg/kg，46小時(shí)重復(fù)一次。 保護(hù)重要臟器,治 療(暴發(fā)型流腦腦膜腦炎型),盡早抗菌治療:（青霉素、磺胺、三代頭孢等） 減輕腦水腫，防止腦疝： 及時(shí)脫水降顱壓;20%甘露醇和50%GS。 腎上腺皮質(zhì)激素:（重癥短期使用DXM）， 1