1、縱隔淋巴結(jié)分區(qū)及胸部惡性病變淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,陳梓嫻,在過去的10年里，肺癌分期的區(qū)域淋巴結(jié)分組標(biāo)準(zhǔn)一直是兩套系統(tǒng)共用： AJCC（美國癌癥協(xié)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn) ATS（美國胸科學(xué)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn),一、背景資料,（一）、AJCC分類法,1978年，Naruke按照胸部淋巴引流將淋巴結(jié)分為13組，并繪制了淋巴結(jié)群位置圖。1979年的AJCC采納了該分類法，并進(jìn)一步將其分為上縱隔區(qū)和下縱隔區(qū)。,AJCC分類法,上縱隔區(qū)包括： 1、最上縱隔組 2、上氣管旁組 3、血管前氣管后組 4、下氣管旁組 5、主動(dòng)脈窗組 6、主動(dòng)脈旁組（升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、膈神經(jīng)）,AJCC分類法,下縱隔區(qū)包括： 7、隆突下組 8、食管旁組 9、肺韌

2、帶組（包括雙側(cè)肺靜脈） 10、肺門組 11、葉間組 12、肺葉組 13、肺段組,（二）、ATS分類法,1983年，ATS在AJCC分類法的基礎(chǔ)上作了改進(jìn)，提出新的胸內(nèi)淋巴結(jié)分類法，即ATS標(biāo)準(zhǔn)。,ATS法與AJCC法的主要不同點(diǎn),1、取消最上縱隔組和肺門組，前者并入氣管旁組，后者改名為氣管支氣管組和支氣管周圍組 2、增加鎖骨上組 3、明確第4組和第10組的界限 4、取消了肺韌帶組，將其納入食管旁組 5、將12、13組取消，與11組總稱為肺內(nèi)淋巴結(jié)組,（三）、1996 AJCC-UICC標(biāo)準(zhǔn)的誕生,長期以來，AJCC和ATS標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)使用，在影像學(xué)及臨床診斷中有時(shí)不免會(huì)產(chǎn)生混亂。 1996年，AJ

3、CC參照ATS標(biāo)準(zhǔn)，對原來的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修改，提出胸內(nèi)淋巴結(jié)的14組新分類法，該標(biāo)準(zhǔn)同年在國際抗癌聯(lián)盟（UICC）大會(huì)通過，此即1996 AJCC-UICC分類標(biāo)準(zhǔn)。1997年，獲得國際TNM分期委員會(huì)正式確認(rèn)，成為國際權(quán)威標(biāo)準(zhǔn)。,1996年新標(biāo)準(zhǔn)由于使用了CT上較明顯的解剖結(jié)構(gòu)作為分界標(biāo)記，因而在橫斷面的CT圖像上淋巴結(jié)的定位更為容易和準(zhǔn)確。,二、1996 AJCC-UICC胸部淋巴結(jié)分組標(biāo)準(zhǔn),上縱隔淋巴結(jié) 1 最上縱隔 2上氣管旁 3 血管前和氣管后 4 下氣管旁（包括奇靜脈淋巴結(jié)） 主動(dòng)脈淋巴結(jié) 5主動(dòng)脈下（主-肺動(dòng)脈窗） 6 主動(dòng)脈旁（升主動(dòng)脈或膈神經(jīng)旁）,下縱隔淋巴結(jié) 7 隆突下 8 食

4、道旁（隆突水平以下） 9 肺韌帶 N1淋巴結(jié) 10 肺門 11 葉間 12 葉 13 段 14 亞段,1996標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)分組示意圖,最上縱隔（鎖骨上）,上氣管旁,下氣管旁,肺門,肺內(nèi),隆突下（4組為隆突以上。 7組則至中葉開口或隆突下3cm ）,食管旁,肺韌帶,主A下（主肺A窗）,主A旁,判斷胸部淋巴結(jié)的位置,在CT圖象上可根據(jù)假定的6條解剖上的水平線，方便地把所見到的淋巴結(jié)歸入胸部淋巴結(jié)圖中的14個(gè)區(qū)中。,（三）、1996 JACC-UICC分組標(biāo)準(zhǔn),1區(qū):鎖骨上淋巴結(jié)：包括下頸部、鎖骨上、胸鎖頸靜 脈切跡區(qū)域。 上界：環(huán)狀軟骨下緣，下界：鎖骨與胸骨柄上緣。 氣管中線是1R與1L的分界線。,

5、2R區(qū):右上氣管旁。上界：胸骨柄上緣，下界：無名靜脈與氣管交匯處。2R淋巴結(jié)可延伸至氣管左側(cè)旁。2L區(qū):左上氣管旁。上界：胸骨柄上緣，下界：主動(dòng)脈弓上緣。,血管前淋巴結(jié),上氣管旁,3區(qū):血管前與氣管后淋巴結(jié)。第三區(qū)淋巴結(jié)不像第二區(qū)淋巴結(jié)那樣靠近氣管，它們位于血管前或食管后椎體前。 縱隔鏡對第三區(qū)淋巴結(jié)的發(fā)現(xiàn)無幫助，食管超聲可以發(fā)現(xiàn)3P淋巴結(jié),氣管后,血管前淋巴結(jié),3區(qū):血管前間隙（3A）;氣管后（3P）,4R區(qū):右下氣管旁。上界：無名靜脈足側(cè)與氣管交界區(qū);下界：奇靜脈。4R淋巴結(jié)可以延伸至氣管左側(cè)。,主A旁,右下氣管旁,4L區(qū):左下氣管旁。4L淋巴結(jié)位于下部氣管左側(cè)緣，上界為主動(dòng)脈弓上緣，在左

6、上葉支氣管上緣延伸至左側(cè)主支氣管。包括位于動(dòng)脈韌帶內(nèi)側(cè)氣管旁淋巴結(jié)。,主A下,右下氣管旁,左下氣管旁,血管前淋巴結(jié),血管前淋巴結(jié),右下氣管旁,左下氣管旁,主A下,5區(qū)：主動(dòng)脈下淋巴結(jié)，位于縱隔胸膜內(nèi)，動(dòng)脈韌帶或主動(dòng)脈、左肺 動(dòng)脈外側(cè)，并且接近左肺動(dòng)脈第一分支。 6區(qū)：主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓及無名動(dòng)脈的前方或外 側(cè)。,主A下,主A旁,7區(qū):隆突下淋巴結(jié)。位于氣管隆突下方，但和肺內(nèi)的下葉支氣管和動(dòng)脈不相連。在右側(cè)向下延伸至中間段支氣管，左側(cè)延伸至下葉上界。,隆突下淋巴結(jié),8區(qū):食管旁淋巴結(jié)。隆突水平以下，淋巴結(jié)位于食道兩側(cè)，鄰近食道壁，不包括隆突下淋巴結(jié)。,食道旁淋巴結(jié),9區(qū):肺韌帶淋

7、巴結(jié)。位于肺韌帶內(nèi)，包括下肺靜脈后壁及下部淋巴結(jié)。,右肺韌帶淋巴結(jié),10區(qū):肺門淋巴結(jié)，肺門淋巴結(jié)臨近肺葉淋巴結(jié)及縱隔胸膜反折， 在右側(cè)臨近中間段支氣管。,左肺門淋巴結(jié),右肺門淋巴結(jié),第11區(qū): 葉間淋巴結(jié)。淋巴結(jié)位于葉支氣管之間 第12區(qū): 葉淋巴結(jié)。淋巴結(jié)鄰近遠(yuǎn)側(cè)葉支氣管 第13區(qū)：段淋巴結(jié)。淋巴結(jié)鄰近段支氣管 第14區(qū)：亞段淋巴結(jié)。亞段支氣管周圍淋巴結(jié),未完待續(xù).,胸部惡性病變的淋巴結(jié)累及方式,一. 正常縱隔淋巴結(jié),主要分布：氣管遠(yuǎn)端隆突下主支氣管周圍 正常大?。篊T的徑線測量：最大短軸徑 氣管遠(yuǎn)端周圍隆突下 11 mm 氣管近端上縱隔 7 mm 右側(cè)肺門食道周圍 10 mm 左側(cè)肺門食

8、道周圍 7 mm 一般，10 mm，淋巴結(jié)腫大 正常的形態(tài)： 長圓形，腎形，淋巴結(jié)門明顯低密度,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷,大于正常徑線：敏感性特異性不高 正常大小淋巴結(jié)可以有轉(zhuǎn)移 腫大淋巴結(jié)，炎性反應(yīng)性肉芽腫 形態(tài)：有幫助 圓形 多個(gè)呈串 圓形中心壞死，周邊強(qiáng)化 PET：F18FDG，可提高判斷準(zhǔn)確性,陽性淋巴結(jié)CT診斷標(biāo)準(zhǔn),1、淋巴結(jié)短徑1cm，中央低密度壞死灶 2、3個(gè)以上淋巴結(jié)聚集“成團(tuán)”、“成簇”分布，短徑0.8cm 3、淋巴結(jié)包膜侵犯與周邊脂肪間隙缺乏分界。,二. 肺癌,正常肺淋巴引流 肺實(shí)質(zhì)：小葉內(nèi)小葉間段、葉間和支氣管血管束肺門縱隔 胸膜：壁層臟層外側(cè)肺門旁縱隔 兩者間廣泛吻合交通 功能

9、：清除間質(zhì)液體異物抗原等 肺癌的淋巴轉(zhuǎn)移途徑肺實(shí)質(zhì)淋巴引流途徑,肺癌的淋巴引流,不同部位的肺癌淋巴引流途徑不同 一般：肺門縱隔 右上葉：右側(cè)氣管旁前縱隔 右中、下葉：隆突下右側(cè)氣管旁前縱隔 左上葉：主動(dòng)脈弓下及弓旁 左下葉：隆突下主動(dòng)脈弓下 吻合交通的廣泛存在： 上葉的肺癌縱隔（無肺門累及） 肺段間與胸導(dǎo)管交通：縱隔內(nèi)無淋巴累及，但體循環(huán)累及,肺癌的TNM分期第七版（UICC 2009版）,原發(fā)腫瘤（T）分期 Tx 原發(fā)腫瘤大小無法測量；或痰脫落細(xì)胞、或支氣管沖洗液中找到癌細(xì)胞，但影像學(xué)檢查和支氣管鏡檢查未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤 T0 沒有原發(fā)腫瘤的證據(jù) Tis原位癌 T1a 原發(fā)腫瘤最大徑2cm，局限

10、于肺和臟層胸膜內(nèi)，未累及主支氣管；或局限于氣管壁的腫瘤，不論大小，不論是否累及主支氣管，一律分為T1a T1b原發(fā)腫瘤最大徑2cm, 3cm,T2a 腫瘤有以下任何情況者：最大直徑3cm, 5cm；累及主支氣管，但腫瘤距離隆突2cm；累及臟層胸膜；產(chǎn)生肺段或肺葉不張或阻塞性肺炎 T2b 腫瘤有以下任何情況者：最大直徑5cm, 7cm T3 任何大小腫瘤有以下情況之一者：原發(fā)腫瘤最大徑7cm,累及胸壁或橫膈或縱隔胸膜，或支氣管（距隆突2cm，但未及隆突），或心包；產(chǎn)生全肺不張或阻塞性肺炎;原發(fā)腫瘤同一肺葉出現(xiàn)衛(wèi)星結(jié)節(jié)。 T4 任何大小的腫瘤，侵及以下之一者：心臟，大氣管，食管，氣管，縱隔，隆突，

11、或椎體；原發(fā)腫瘤同側(cè)不同肺葉出現(xiàn)衛(wèi)星結(jié)節(jié),淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N）分期,Nx 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況無法判斷。 N0 無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 N1 同側(cè)支氣管或肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 N2 同側(cè)縱隔和/隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 N3 對側(cè)縱隔和/或?qū)?cè)肺門，和/或同側(cè)或?qū)?cè)前斜角肌或鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。,遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）分期 Mx 無法評價(jià)有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 M0 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 M1a胸膜播散（惡性胸腔積液、心包積液或胸膜結(jié)節(jié)） M1b原發(fā)腫瘤對側(cè)肺葉出現(xiàn)衛(wèi)星結(jié)節(jié)；有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（肺/胸膜外）,N1，station 10,N2, station 5,N3, 4R,4L和5,淋巴結(jié)分期與治療的關(guān)系,N1期（1014站淋巴結(jié)）：在沒有縱隔

12、侵及、惡性胸腔積液、衛(wèi)星灶、及其它轉(zhuǎn)移手術(shù)切除 N2期（19站淋巴結(jié)）：可考慮手術(shù)，但應(yīng)結(jié)合放療化療 N3期：非手術(shù)適應(yīng)癥 CT的作用：識別淋巴結(jié)腫大提示轉(zhuǎn)移，明確淋巴結(jié)腫大的部位,食道癌淋巴引流,食道癌的分段,頸段：環(huán)狀軟骨 胸廓入口，距門齒15厘米至20厘米。 胸段：胸廓入口 食道胃結(jié)合部 胸段：三部分 上段：胸廓入口奇靜脈弓下緣水平，距門齒20厘米至25厘米。 中段：奇靜脈弓下緣下肺靜脈水平，距門齒25厘米至30厘米。 下段：下肺靜脈水平，向下終于胃。,原發(fā)腫瘤（Primary Tumor，T） Tx：原發(fā)腫瘤不能確定； T0：無原發(fā)腫瘤證據(jù)； Tis: 重度不典型增生； T1：腫瘤侵犯

13、粘膜固有層、粘 膜肌層、或粘膜下層； T1a：侵犯粘膜固有層或粘膜肌層； T1b：侵犯粘膜下層； T2：腫瘤侵犯食管肌層； T3：腫瘤侵犯食管纖維膜； T4：腫瘤侵犯食管周圍結(jié)構(gòu)； T4a：侵犯胸膜、心包或膈?。?T4b：侵犯其他鄰近結(jié)構(gòu)如主動(dòng)脈、椎體、氣管等。,AJCC/UICC食管癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)2009,區(qū)域淋巴結(jié)（Regional Lymph Nodes，N） Nx：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不能確定； N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； N1：1-2枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； N2：3-6枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； N3：7枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 注：必須將轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目與清掃淋巴結(jié)總數(shù)一并記錄,遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（Distant M

14、etastasis，M） M0：無遠(yuǎn)方轉(zhuǎn)移； M1：有遠(yuǎn)方轉(zhuǎn)移。 腫瘤位于上胸段。M1a ：頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 ；M1b：其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 腫瘤位于中胸段 。M1a：不適用； M1b：非區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和/或其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 腫瘤位于下胸段 。M1a：腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 ；M1b：其他部位遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,食道的淋巴系統(tǒng) 粘膜下廣泛、密集、無中斷的淋巴網(wǎng) 上2/3食道，淋巴引流向上；下1/3食道，淋巴引流向下 與胸導(dǎo)管廣泛交通，因此，常見跳躍性的轉(zhuǎn)移 食道癌轉(zhuǎn)移 上段：1區(qū)、8區(qū)、2區(qū)、4區(qū)、5區(qū)、7區(qū) 中段：8區(qū)、2區(qū)、 4區(qū)、5區(qū)、7區(qū)的淋巴引流區(qū) 下段：8區(qū)、 4區(qū)、 5區(qū)、7區(qū)和胃左動(dòng)脈旁淋巴結(jié)、賁門周圍的淋巴結(jié),食管旁淋巴結(jié)增大的判斷：1cm 病理上食道癌 正常淋巴