1、腹痛,Abdominal pain,腹痛是臨床常見的癥狀。 腹痛可因消化系及腹腔內(nèi)其他臟器或腹腔以外及全身性疾病引起。 病變可為器質(zhì)性，亦可為功能性。 臨床上將腹痛分為急性腹痛與慢性腹痛。,【發(fā)生機(jī)制】,腹痛是腹部神經(jīng)受炎癥、痙攣、機(jī)械牽拉、化學(xué)等剌激的反應(yīng)。,【病因】,一、急性腹痛 急性腹痛具有起病急、病情重和變化快的特點(diǎn)。 許多內(nèi)科、婦產(chǎn)科、外科和兒科疾病均可引起急性腹痛。 臨床上將外科范圍的急性腹痛稱為“急腹癥”。,1.腹腔臟器急性炎癥,如急性胃炎、急性膽囊炎、急性腸炎、急性胰腺炎、急性出血性壞死性腸炎、急性闌尾炎等。 多有發(fā)熱、畏寒或寒戰(zhàn)。 白細(xì)胞總數(shù)增多和核左移。,2.腹部空腔臟器阻

2、塞或擴(kuò)張 如腸梗阻、膽道蛔蟲病、尿道結(jié)石及膽絞痛等。 腹痛常急驟發(fā)作，多呈陣發(fā)性劇烈絞痛。,3.腹部臟器扭轉(zhuǎn)或破裂 腹腔內(nèi)有蒂器官，如膽囊、卵巢、腸系膜、大網(wǎng)膜等急性扭轉(zhuǎn)。為突然出現(xiàn)強(qiáng)烈的持續(xù)性絞痛。 如肝破裂、脾破裂、異位妊娠破裂等。多有外傷史或有實(shí)質(zhì)臟器腫大病史，突然腹痛，休克、進(jìn)行性貧血等。,4.腹膜急性炎癥 多為胃腸穿孔引起的急性腹膜炎，少數(shù)為自發(fā)性腹膜炎。 胃腸穿孔大多突然發(fā)病，腹痛劇烈，有急性腹膜炎的癥狀和體征。,急性腹膜炎患者的強(qiáng)迫仰臥位,5.腹腔內(nèi)血管阻塞 慢性心瓣膜病伴心房顫動(dòng)、亞急性心內(nèi)膜炎等患者，可產(chǎn)生血栓導(dǎo)致腹腔臟器血管栓塞而發(fā)生急性劇烈腹痛。 如脾栓塞、門靜脈血栓栓塞

3、、腸系膜動(dòng)脈栓塞等。,6.腹壁疾病 腹壁膿腫， 腹壁帶狀泡疹， 腹壁的外傷等。,這是什么？ 帶狀皰疹,7.全身性疾病 鉛中毒、急性血卟啉病、糖尿病酸中毒、尿毒癥、腹型過敏型紫癜等。 全身疾病的腹痛的特點(diǎn)： 腹痛劇烈，但無明確定位。 腹痛劇烈，但腹部體征輕微。 原發(fā)病的臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)。,1.腹腔臟器的慢性炎癥 如反流性食管炎、慢性胃炎、慢性膽囊炎及膽道感染、慢性胰腺炎、結(jié)核性腹膜炎、潰瘍性結(jié)腸炎、Crohn病等。,二、慢性腹痛,2.空腔臟器的張力性變化 如胃腸痙攣或胃、腸、膽道運(yùn)動(dòng)障礙。 3.腹腔臟器的扭轉(zhuǎn)或梗阻 如慢性胃、腸扭轉(zhuǎn)，十指腸壅滯，慢性假性腸梗阻。,4.胃、十二指腸潰瘍 最常見

4、的腹痛原因之一。 5.臟器包膜的牽張 實(shí)質(zhì)性器官因病變腫脹,導(dǎo)致包膜張力增加而發(fā)生的腹痛,如肝瘀血、肝炎、肝膿腫、肝癌等。,6.中毒與代謝障礙 如鉛中毒、尿毒癥等。 7.腫瘤壓迫及浸潤(rùn) 以惡性腫瘤居多，可能與腫瘤不斷長(zhǎng)大壓迫與浸潤(rùn)感覺神經(jīng)有關(guān)。如肝癌、胃癌、腸癌、胰腺癌等。,8.胃腸神經(jīng)官紊亂 如胃、腸神經(jīng)官能癥。 9.其它 蛔蟲病可有慢性臍周痛、鉤蟲病等。結(jié)締組織病、腹主動(dòng)脈瘤等。,腹痛發(fā)生機(jī)制：腹部神經(jīng)支配,腹部神經(jīng)有脊神經(jīng)和內(nèi)臟神經(jīng)。 脊神經(jīng)分布在腹壁及壁層腹膜。 內(nèi)臟神經(jīng)主要是交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)，分布在腹腔內(nèi)的消化、泌尿、生殖器官及臟層腹膜。,1.內(nèi)臟性腹痛,內(nèi)臟性腹痛是因腹內(nèi)某一器官

5、受到刺激，疼痛信號(hào)經(jīng)交感神經(jīng)傳入脊髓，又稱為內(nèi)臟痛。其特點(diǎn)： 疼痛部位不確切，接近腹中線。 疼痛感覺模糊，多為痙攣、不造、鈍痛、灼痛。 常伴惡心、嘔吐、出汗等其他自主神經(jīng)興奮癥狀。,腹痛發(fā)生機(jī)制：,2.軀體性腹痛,軀體性腹痛是來自腹膜壁層及腹膜的痛覺信號(hào)，經(jīng)體神經(jīng)傳至脊神經(jīng)，反映到相應(yīng)脊髓節(jié)段所支配的皮膚，屬于皮膚痛。其特點(diǎn)： 定位準(zhǔn)確，可在腹部一側(cè)。 程度劇烈而持續(xù)。 可有局部腹肌強(qiáng)直。 腹痛可因咳嗽、體位變化加重。,3.牽涉痛,病變內(nèi)臟與分布體表的傳入神經(jīng)進(jìn)入脊髓同一節(jié)段并在后角發(fā)生聯(lián)系，故來自內(nèi)臟的痛覺沖動(dòng)直接激發(fā)脊髓體表感覺神經(jīng)元，引起相應(yīng)體表區(qū)域的痛覺,疼痛程度劇烈。 部位明確。,局

6、部有壓痛、肌緊張及感覺過敏。,腹痛的發(fā)生涉及多種機(jī)制： 闌尾炎早期疼痛在臍周或上腹部，常有惡心、嘔吐，為內(nèi)臟痛。 持續(xù)而強(qiáng)烈的炎癥刺激影響相應(yīng)脊髓段的軀體傳入神經(jīng)時(shí)，可出現(xiàn)右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)疼痛，為牽涉痛。 當(dāng)炎癥波及壁層腹膜，則出現(xiàn)軀體性疼痛，疼痛劇烈，伴以壓痛、肌緊張及反跳痛。,【臨床表現(xiàn)】,腹痛的部位、牽涉痛和疼痛轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)，提示病變性質(zhì)和受累臟器。 一般腹痛部位多為病變所在部位。如胃、十二指腸疾病、急性胰腺炎的疼痛多在中上腹部。,1.疼痛的部位,膽囊炎、膽石癥、肝膿腫等有右上腹痛并向右肩放射。 急性闌尾炎的疼痛大多位于右下腹部，但開始多位于上腹部，在1224小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)移到右下腹部。 小腸疾病疼

7、痛多在臍部或臍周。 結(jié)腸疾病疼痛多在下腹部或左下腹部。,1.疼痛的部位,急性彌散性腹膜炎（原發(fā)性或繼發(fā)性）、機(jī)械性腸梗阻、急性出血性壞死性腸炎、急性血卟啉病、鉛中毒、尿中毒等可為全腹疼痛或部位不定的疼痛。,1.疼痛的部位,2.腹痛的性質(zhì)和程度,腹痛的性質(zhì)和程度提供重要的診斷線索。如： 突發(fā)的中上腹部刀割樣劇痛、燒灼樣痛多為胃、十二指腸潰瘍穿孔。 中上腹持續(xù)性劇痛或陣發(fā)性加劇應(yīng)考慮急性胃炎、急性胰腺炎。,各種結(jié)石（膽道、尿道結(jié)石）多為陣發(fā)性劇烈絞痛，常伴牽涉痛；其疼痛部位及牽涉痛部位固定。 持續(xù)性、廣泛的劇烈全腹痛并有腹肌或木板樣硬多為急性彌漫性腹膜炎，患者靜靜地屈膝仰臥位，拒按，拒翻身，拒搬動(dòng)

8、。,胰腺疾患（腫瘤、炎癥等）的疼痛多位于上腹部，疼痛持續(xù)性，并延及左腰部和背部第12胸椎左側(cè)一帶，可向左肩放射，偶可放射至左胸與左背部。,胰腺疾患者的疼痛及牽涉痛部位,膽道蛔蟲癥呈突發(fā)的陣發(fā)性上腹或右上腹絞痛或鉆頂樣痛；患者輾轉(zhuǎn)翻騰，或以手按揉痛處；稱為輾轉(zhuǎn)體位。發(fā)作過后，又一切如常。 （癥狀與體征不符）,3.誘發(fā)因素,急性胰腺炎發(fā)作常有酗酒及暴食史。 膽囊炎或膽石癥發(fā)作前常有進(jìn)食肥膩食物史；急性膽囊炎常有Murphy癥陽性。,部分機(jī)械性腸梗阻與腹部手術(shù)后腸粘連有關(guān)。 腹部受暴力或用力過猛而突然出現(xiàn)劇烈腹痛并伴有休克者可能是肝、脾破裂。,4.發(fā)作時(shí)間與體位的關(guān)系,餐后痛可能由于膽胰疾病、胃部腫

9、瘤或消化不良所致。 十二腸潰瘍?yōu)榭崭雇?，即進(jìn)食后34小時(shí)出現(xiàn)疼痛，其規(guī)律為疼痛進(jìn)食疼痛緩解進(jìn)食前又出現(xiàn)疼痛（故患者喜進(jìn)食）及夜間痛。,胃潰瘍?yōu)椴秃笸?，餐?.51小時(shí)出現(xiàn)疼痛，其規(guī)律為進(jìn)食后出現(xiàn)疼痛進(jìn)餐前疼痛已緩解進(jìn)食后出現(xiàn)疼痛（故患者厭食）。,4.發(fā)作時(shí)間與體位的關(guān)系,某些體位可使腹痛加重，改變體位可使腹痛減輕。常是診斷的線索。 十二指腸壅滯癥患者膝胸臥位或俯臥位可使腹痛及嘔吐等癥狀減輕。,5.與體位的關(guān)系,反流性食管炎在軀體前屈時(shí)劍突下燒灼痛明顯，直立位時(shí)減輕 胰體癌腹痛在仰臥位時(shí)加重，在俯臥位或前傾位時(shí)減輕 左側(cè)臥位亦可使胃粘膜脫垂者的腹痛減輕,【伴隨癥狀】,伴隨癥狀對(duì)于診斷有重要價(jià)值 腹痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)者顯示存在炎癥，見于急性膽道感染、膽囊炎、肝膿腫、腹腔膿腫，也見于腹腔外疾病，如右下大葉肺炎。 腹痛伴黃疸者可能為肝炎、膽囊炎、膽石癥、胰頭癌等。,腹痛伴休克，同時(shí)有貧血者可能是腹腔臟器-肝、脾或異位妊娠破裂； 無貧血者則可見于胃腸穿孔、絞窄性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)或急性壞死性胰腺炎。,腹腔