1、1,質(zhì)量風(fēng)險管理Quality Risk Management,夏祿華, ,2,3,本次培訓(xùn)的內(nèi)容,1、質(zhì)量風(fēng)險管理的法規(guī)依據(jù)； 2、質(zhì)量風(fēng)險管理的來源； 3、如何理解質(zhì)量風(fēng)險管理； 4、ICH Q9 質(zhì)量風(fēng)險管理； 5、如何選擇質(zhì)量風(fēng)險管理工具； 6、如何利用FMEA工具進行風(fēng)險評估；,4,本次培訓(xùn)的內(nèi)容,7、關(guān)鍵生產(chǎn)工藝的風(fēng)險管理； 8、關(guān)鍵公用系統(tǒng)與設(shè)備的風(fēng)險管理； 9、變更控制中如何使用風(fēng)險管理工具； 10、偏差管理中如何使用風(fēng)險管理工具； 11、CAPA管理中如何使用風(fēng)險管理工具； 12、驗證與確認(rèn)中如何使用風(fēng)險管理工具； 13、培訓(xùn)總結(jié)； 14、風(fēng)險分析流

2、程的總結(jié)； 15、風(fēng)險評估練習(xí)；,5,1、質(zhì)量風(fēng)險管理的法規(guī)依據(jù),第十三條質(zhì)量風(fēng)險管理是在整個產(chǎn)品生命周期中采用前瞻或回顧的方式，對質(zhì)量風(fēng)險進行評估、控制、溝通、審核的系統(tǒng)過程。 解讀： 1、質(zhì)量風(fēng)險管理與生命周期的關(guān)系； 2、風(fēng)險管理有前瞻式與回顧式兩種； 3、質(zhì)量風(fēng)險管理活動是指風(fēng)險的評估、控制、溝通、審核；,6,1、質(zhì)量風(fēng)險管理的法規(guī)依據(jù),第十四條應(yīng)當(dāng)根據(jù)科學(xué)知識及經(jīng)驗對質(zhì)量風(fēng)險進行評估，以保證產(chǎn)品質(zhì)量。 解讀： 1、風(fēng)險評估的方法有科學(xué)知識與經(jīng)驗兩種； 2、風(fēng)險評估的目的是保證產(chǎn)品質(zhì)量；,7,1、質(zhì)量風(fēng)險管理的法規(guī)依據(jù),第十五條質(zhì)量風(fēng)險管理過程所采用的方法、措施、形式及形成的文件應(yīng)當(dāng)與

3、存在風(fēng)險的級別相適應(yīng)。 解讀： 1、風(fēng)險評估要有文件記錄，包括方法、措施、計劃、執(zhí)行、結(jié)果； 2、風(fēng)險級別的不同，風(fēng)險管理的過程也不同；,8,2、質(zhì)量風(fēng)險管理的來源,1、2002年，F(xiàn)DA首先在制藥行業(yè)中提出了風(fēng)險管理的概念； 2、2005年，ICH發(fā)布了Q9 “質(zhì)量風(fēng)險管理， Quality Risk Management，QRM”； 3、2008年，歐盟增發(fā)附錄20 “質(zhì)量風(fēng)險管理”； 4、2010年，中國GMP增加“質(zhì)量風(fēng)險管理”章節(jié)；,9,1、這是一個成熟的方法，已經(jīng)在別的領(lǐng)域用了很多年； 2、他是個質(zhì)量管理的一種方法，一個工具，并不是一個新的概念，請不要恐懼； 3、他不能解決所有的問

4、題，但是他可以起到協(xié)調(diào)解決問題的作用； 4、風(fēng)險是無處不在，以前有，現(xiàn)在有，今后還會有； 5、盡管我們做的足夠好，但是風(fēng)險依然存在，只能降低，不會消失；,10,3、如何理解質(zhì)量風(fēng)險管理,3、如何理解質(zhì)量風(fēng)險管理,6、質(zhì)量風(fēng)險管理將會幫助我們把以前我們沒有發(fā)現(xiàn)的問題被發(fā)現(xiàn)，沒有采取的預(yù)防及糾正措施被執(zhí)行，降低產(chǎn)品的質(zhì)量缺陷，提高質(zhì)量管理的水平；,11,4、ICH Q9 質(zhì)量風(fēng)險管理,1、“藥企已經(jīng)意識到了質(zhì)量體系的重要性，而質(zhì)量風(fēng)險管理越來越明顯地成為有效質(zhì)量體系的重要組分?！?2、“質(zhì)量風(fēng)險管理的首要目的是保護病人?！?3、“藥品生產(chǎn)、使用過程，包括藥品的成分，都會不可避免地引入一定的風(fēng)險。質(zhì)

5、量風(fēng)險只是其中的一部分。在產(chǎn)品整個生命周期中，確保產(chǎn)品的質(zhì)量，使得藥品質(zhì)量方面的重要性質(zhì)與臨床研究中的一致，做到這些是非常重要的。”,12,4、ICH Q9 質(zhì)量風(fēng)險管理,4、“一個有效的質(zhì)量風(fēng)險管理方法能通過提供前攝措施，確定控制研發(fā)和生產(chǎn)中潛在的質(zhì)量問題，來進一步確保藥品質(zhì)量。當(dāng)質(zhì)量問題出現(xiàn)時，應(yīng)用質(zhì)量風(fēng)險管理還能改善決策過程?！?5、“質(zhì)量風(fēng)險管理有以下兩條基本原則： 質(zhì)量風(fēng)險評估要以科學(xué)知識為基礎(chǔ)，最終目的在于保護患者的利益。 質(zhì)量風(fēng)險管理程序?qū)嵤┑牧Χ?、形式和文件的要求?yīng)科學(xué)合理，并與風(fēng)險的程度相匹配。”,13,14,15,4、ICH Q9 質(zhì)量風(fēng)險管理,1、什么是風(fēng)險？ 1.1、“

6、風(fēng)險”是指危害發(fā)生的可能性和嚴(yán)重性的組合。 1.2、質(zhì)量風(fēng)險管理的目的是按照一個完整有效的風(fēng)險管理流程，使風(fēng)險發(fā)生的可能性降低或者提高風(fēng)險發(fā)生時的可預(yù)測性，將風(fēng)險危害降低到可接受程度。,16,4、ICH Q9 質(zhì)量風(fēng)險管理,2、對于風(fēng)險，我們能做什么？ 2.1、風(fēng)險的嚴(yán)重程度，我們無法降低； 2.2、風(fēng)險的發(fā)生可能性，我們可以通過措施來降低風(fēng)險發(fā)生的可能性； 2.3、風(fēng)險的可探測性，我們可以通過措施來提高發(fā)現(xiàn)的機會；,17,4、ICH Q9 質(zhì)量風(fēng)險管理,3、如何進行質(zhì)量風(fēng)險管理？ 3.1、制定風(fēng)險管理的程序； 3.2、制定風(fēng)險管理的方法； 3.3、執(zhí)行風(fēng)險分析； 3.4、降低風(fēng)險與風(fēng)險接受；

7、 3.5、風(fēng)險分析的總結(jié)、分享、回顧；,18,4、ICH Q9 質(zhì)量風(fēng)險管理,19,4、ICH Q9 質(zhì)量風(fēng)險管理,4、什么條件下啟動風(fēng)險管理程序？ 4.1、偏差、變更、CAPA、投訴的評估； 4.2、新項目/新系統(tǒng)/新工藝/新設(shè)備引入時； 4.3、前瞻性風(fēng)險分析； 4.4、回顧性風(fēng)險分析； 4.5、關(guān)鍵工藝步驟； 4.6、關(guān)鍵公用系統(tǒng)/設(shè)備； 4.7、驗證與確認(rèn)；,20,4、ICH Q9 質(zhì)量風(fēng)險管理,5、風(fēng)險評估 5.1、風(fēng)險評估包括風(fēng)險識別、風(fēng)險分析、風(fēng)險評價三個部分；,21,4、ICH Q9 質(zhì)量風(fēng)險管理,5.2、風(fēng)險識別： 5.2.1、關(guān)注于將會出現(xiàn)的風(fēng)險有那些，存在那些風(fēng)險或潛在的

8、風(fēng)險、提出可能發(fā)生的風(fēng)險？ 5.2.2、確定風(fēng)險評估的問題/或風(fēng)險提問，包括風(fēng)險潛在性的有關(guān)假設(shè)； 5.2.3、收集和組織信息，評估相關(guān)的潛在危害源，或?qū)θ祟惤】涤绊懙谋尘百Y料與信息；,22,4、ICH Q9 質(zhì)量風(fēng)險管理,5.3、風(fēng)險分析： 5.3.1、關(guān)注于風(fēng)險發(fā)生的可能性有多大？風(fēng)險發(fā)生的后果是什么？ 5.3.2、選擇風(fēng)險評估的工具； 5.3.3、確定風(fēng)險的因素，如發(fā)生的可能性，危害的嚴(yán)重性，可測量性； 5.3.4、界定風(fēng)險因素的范圍；,23,4、ICH Q9 質(zhì)量風(fēng)險管理,5.4、風(fēng)險評估 5.4.1、是指根據(jù)預(yù)先確定的風(fēng)險評價方法與評價標(biāo)準(zhǔn)對已經(jīng)確認(rèn)風(fēng)險進行評價，即確定風(fēng)險的嚴(yán)重程度

9、； 5.4.2、應(yīng)用風(fēng)險評估的工具進行風(fēng)險評價，風(fēng)險評價可以確定風(fēng)險的嚴(yán)重性，將已識別和分析的風(fēng)險與預(yù)先確定的可接受標(biāo)準(zhǔn)比較； 5.4.3、風(fēng)險評價的結(jié)果可以是對風(fēng)險的定量評估，也可以是對風(fēng)險的定性描述； 5.4.4、風(fēng)險評估可以應(yīng)用定性和定量的過程確定風(fēng)險的嚴(yán)重性；,24,4、ICH Q9 質(zhì)量風(fēng)險管理,6.風(fēng)險控制 6.1、風(fēng)險控制包括制定降低和/或接受風(fēng)險的決定。風(fēng)險控制的目的是降低風(fēng)險至可接受水平。 6.2、包括風(fēng)險降低和風(fēng)險接受。,25,4、ICH Q9 質(zhì)量風(fēng)險管理,6.3、風(fēng)險降低： 6.3.1、確定風(fēng)險降低的方法，當(dāng)風(fēng)險超過可接受的水平時，風(fēng)險降低將致力于減少或避免風(fēng)險。 6.

10、3.2、包括采取行動來降低風(fēng)險的嚴(yán)重性或風(fēng)險發(fā)生的可能性；應(yīng)用一些方法和程序提高鑒別風(fēng)險的能力； 6.3.3、需要注意的是，風(fēng)險降低的一些方法可能對系統(tǒng)引人新的風(fēng)險或顯著提高其他已存在的風(fēng)險，因此風(fēng)險評估必須重復(fù)進行以確定和評估風(fēng)險的可能的變化；,26,4、ICH Q9 質(zhì)量風(fēng)險管理,6.4、風(fēng)險接受： 6.4.1、確定可接受的風(fēng)險的最低限度。設(shè)計理想的QRM策略來降低風(fēng)險至可接受的水平； 6.4.2、即使是最好的質(zhì)量管理措施，某些損害的風(fēng)險也不會完全被消除。在這些情況下，可以認(rèn)為已經(jīng)采取了最佳的質(zhì)量風(fēng)險策略，質(zhì)量風(fēng)險已經(jīng)降低至可接受水平； 6.4.3、這個可接受水平由許多參數(shù)決定并應(yīng)該具體情

11、況分別對待；,27,4、ICH Q9 質(zhì)量風(fēng)險管理,7、風(fēng)險溝通： 7.1、風(fēng)險溝通就是決策制訂者及其他人員間交換或分享風(fēng)險及其管理信息； 7.2、參與者可以在風(fēng)險管理過程中的任何階段進行交流； 7.3、如何執(zhí)行？風(fēng)險評估報告的分發(fā)；,28,4、ICH Q9 質(zhì)量風(fēng)險管理,8、風(fēng)險回顧： 8.1、如何回顧？ 8.2、回顧那些內(nèi)容？ 8.3、動態(tài)管理？ 8.4、在整個風(fēng)險管理流程的最后階段，應(yīng)該對風(fēng)險管理的結(jié)果進行審核。風(fēng)險管理是一個持續(xù)性的質(zhì)量管理過程，應(yīng)當(dāng)建立定期回顧檢查的機制，回顧頻率應(yīng)基于相應(yīng)的風(fēng)險水平確定； 8.5、 年度產(chǎn)品質(zhì)量回顧、偏差回顧、不良反應(yīng)的回顧；,29,5、如何選擇質(zhì)量

12、風(fēng)險管理工具,1、風(fēng)險管理工具的種類： 1、流程圖； 2、過程圖； 3、檢查表； 4、失敗模式和影響分析； 5、故障樹形圖分析； 6、危害分析和關(guān)鍵控制點； 7、基礎(chǔ)危害分析； 8、輔助統(tǒng)計工具； 9、因果關(guān)系圖（魚骨圖）。,30,6、如何利用FMEA工具進行風(fēng)險評估,1、什么是FMEA？ 1.1、FMEA是一組使設(shè)計、制造/裝配過程盡可能完善的系統(tǒng)化的活動； 1.2、FMEA是一種識別產(chǎn)品或過程中的潛在失效，以便在失效影響到顧客之前采取糾正措施的分析工具。,31,6、如何利用FMEA工具進行風(fēng)險評估,1、FMEA的價值 體現(xiàn)最大利益原則，通過事前行為減輕事后修改的風(fēng)險； 2、 FMEA的指導(dǎo)

13、原則 遇到疑難問題時，請記住FMEA的目的是使顧客免受損失，一定要盡力保護顧客利益。 3、FMEA是預(yù)防性的不是反應(yīng)性的； 4、應(yīng)當(dāng)盡量避免失效而不是等著顧客提出申訴；,32,6、如何利用FMEA工具進行風(fēng)險評估,2、FMEA包含兩種評價： 1、是用歷史數(shù)據(jù)，針對相似產(chǎn)品、服務(wù)、數(shù)據(jù)、顧客抱怨、及其他可取得的信息，加以定義失效； 2、使用統(tǒng)計推論、數(shù)學(xué)模式、模擬分析、同步工程及可靠度等已確認(rèn)及定義失效；,33,6、如何利用FMEA工具進行風(fēng)險評估,3、一個良好的FMEA具備： 1、確認(rèn)已知及潛在失效模式； 2、確認(rèn)每一失效模式的效應(yīng)和原因； 3、依據(jù)風(fēng)險優(yōu)先指數(shù)（風(fēng)險的嚴(yán)重程度，發(fā)生頻率、可探

14、測程度)； 4、進行糾正及預(yù)防措施； 5、風(fēng)險接受的標(biāo)準(zhǔn)； 6、風(fēng)險的追蹤與回顧；,34,6、如何利用FMEA工具進行風(fēng)險評估,35,4、FMEA的流程,可接受風(fēng)險,6、如何利用FMEA工具進行風(fēng)險評估,5、FMEA 是基于風(fēng)險發(fā)生嚴(yán)重性、可能性、可測性 （SOD）三個方面進行評估風(fēng)險的水平； 5.1、風(fēng)險發(fā)生的嚴(yán)重性（S）； 5.2、風(fēng)險發(fā)生的可能性（O）； 5.3、風(fēng)險發(fā)生的可探測性（D）；,36,6、如何利用FMEA工具進行風(fēng)險評估,6、FMEA是一組系列化的活動，包括： 6.1、找出產(chǎn)品、過程中潛在的失效模式； 6.2、評估各失效模式可能造成的影響及其嚴(yán)重程度； 6.3、分析失效發(fā)生的

15、原因及其發(fā)生的可能性； 6.4、評估失效發(fā)生時的可探測程度； 6.5、根據(jù)風(fēng)險順序數(shù)綜合分析，確定應(yīng)重點預(yù)防、控制的項目； 6.6、制定預(yù)防、改進措施，明確措施實施的相關(guān)職責(zé)； 6.7、跟蹤、驗證 ；,37,6、如何利用FMEA工具進行風(fēng)險評估,7、風(fēng)險的計算 7.1、風(fēng)險=嚴(yán)重性可能性可探測性=S O D； 7.2、風(fēng)險是三個因素合集； 7.3、風(fēng)險計算；,38,6、如何利用FMEA工具進行風(fēng)險評估,7.4、定性系統(tǒng)RPR（risk priority ranking） 1、定性方式，采用高、中、低描述風(fēng)險的影響程度； 2、綜合的風(fēng)險描述性評價，帶有些直覺因素；,39,40,3、定性系統(tǒng)RPR

16、的風(fēng)險發(fā)生嚴(yán)重程度分類,6、如何利用FMEA工具進行風(fēng)險評估,41,6、如何利用FMEA工具進行風(fēng)險評估,4、定性系統(tǒng)RPR風(fēng)險發(fā)生的概率的分類,42,6、如何利用FMEA工具進行風(fēng)險評估,5、定性系統(tǒng)RPR風(fēng)險發(fā)生的可探測性的分級,6、如何利用FMEA工具進行風(fēng)險評估,6、定性系統(tǒng)RPR風(fēng)險的計算,43,6、如何利用FMEA工具進行風(fēng)險評估,7.5、定量系統(tǒng)RPN （risk priority number） 1、采用定量方式，用數(shù)值范圍表示高、中、低等級的風(fēng)險； 2、容易判斷；,44,6、如何利用FMEA工具進行風(fēng)險評估,7.5.1、風(fēng)險發(fā)生的嚴(yán)重程度： 1、評估可能的風(fēng)險事件結(jié)果對于患者

17、造成影響的程度； 2、10為最嚴(yán)重； 3、1為沒有影響；,45,6、如何利用FMEA工具進行風(fēng)險評估,7.5.2、風(fēng)險發(fā)生的可能性： 1、記錄失敗事件多長時間發(fā)生一次以及發(fā)生的幾率； 2、如果為10，則表示幾乎肯定要發(fā)生； 3、如果為1，則表示事件發(fā)生的幾率極低；,46,6、如何利用FMEA工具進行風(fēng)險評估,7.5.3、風(fēng)險發(fā)生時的可探測性： 1、風(fēng)險發(fā)生時的可探測等級是評估所提出的工藝控制檢測失效模式的可探測的容易程度； 2、10表示無法探測到失效的發(fā)生； 3、1表示已經(jīng)通過目前工藝控制能夠探測失效的發(fā)生；,47,6、如何利用FMEA工具進行風(fēng)險評估,7.5.4、定量系統(tǒng)RPR的計算,48,

18、6、如何利用FMEA工具進行風(fēng)險評估,7.5.5、定量系統(tǒng)RPR的流程 1、系統(tǒng)拆分； 2、 每個系統(tǒng)風(fēng)險點的尋找； 3、風(fēng)險發(fā)生后的影響嚴(yán)重程度評估； 4、風(fēng)險發(fā)生的可能性評估； 5、風(fēng)險發(fā)生的可探測性評估 6、風(fēng)險程度的計算； 7、已采取的措施描述 8、計劃的預(yù)防措施描述； 9、實際采取的措施以及最終的風(fēng)險系數(shù)；,49,7、關(guān)鍵生產(chǎn)工藝的風(fēng)險管理,7.1、生產(chǎn)工藝的流程； 7.2、關(guān)鍵的生產(chǎn)工藝的拆分； 7.3、工藝拆分的原則； 7.4、對每一部分工藝風(fēng)險的描述； 7.5、對風(fēng)險發(fā)生的嚴(yán)重性、可能性性、可探測性進行評估，打分； 7.6、對以采取的措施進行描述； 7.7、對計劃采取的措施進行

19、描述； 7.8、對采取措施后的風(fēng)險系數(shù)進行再次計算； 7.9、判斷是否滿足工藝的需求；,50,7、關(guān)鍵生產(chǎn)工藝的風(fēng)險管理,1、那些生產(chǎn)工藝為關(guān)鍵生產(chǎn)工藝？ 2、生產(chǎn)工藝該如何分段？ 3、誰負(fù)責(zé)對生產(chǎn)工藝進行風(fēng)險分析？ 4、生產(chǎn)工藝風(fēng)險分析的目的是什么？ -滿足GMP要求、滿足法規(guī)要求、滿足審計要求？ -提供文件用于證明您對您自己工藝的認(rèn)識程度、理解程度、對工藝過程中關(guān)鍵點的考慮，對工藝過程中的風(fēng)險的理解、認(rèn)識、控制、措施； -風(fēng)險評估的重點是措施，不是如何評分，評多少分； -風(fēng)險評估的關(guān)鍵是文件，用于你想證明什么； -,51,7、關(guān)鍵生產(chǎn)工藝的風(fēng)險管理,52,8、關(guān)鍵公用系統(tǒng)與設(shè)備的風(fēng)險管理,

20、8.1、潔凈空調(diào)系統(tǒng)； 8.2、水系統(tǒng)； 8.3、真空系統(tǒng)； 8.4、軋蓋機； 8.5、灌裝機；,53,9、變更控制中如何使用風(fēng)險管理工具,1、變更控制中為什么需要考慮風(fēng)險分析？ 2、如何在變更控制規(guī)程中強制發(fā)起風(fēng)險分析？ 3、如何確保變更中都含有風(fēng)險分析？ 4、變更中風(fēng)險分析需要考慮那幾個方面？ -對變革前的狀況的影響； -對變更后的狀況的影響； -變更本身的影響； 5、如何確保有效？ 6、選擇那種風(fēng)險評估的工具？,54,9、變更控制中如何使用風(fēng)險管理工具,1、變更中風(fēng)險評估的案例分析： -混料罐的排水管道上安裝一個三通，用于滅菌驗證時放置溫度探頭； -是否是一個變更，是否需要申請變更？ -

21、變更方案批準(zhǔn)前是否需要風(fēng)險分析？ -風(fēng)險分析的目的是什么？ -風(fēng)險分析的項目包括那些？,55,10、偏差管理中如何使用風(fēng)險管理工具,1、偏差中的風(fēng)險評估與分級； -偏差管理規(guī)程中如何強制發(fā)起風(fēng)險評估/分析工作？ -偏差中的風(fēng)險分析針對的目標(biāo)是誰？ -哪一種風(fēng)險管理工具比較適用在偏差管理中？ -偏差中的風(fēng)險評估的目的是什么，想證明什么？ -風(fēng)險分析與偏差分級的關(guān)系？ -風(fēng)險系數(shù)高-關(guān)鍵偏差； -風(fēng)險系數(shù)低-一般偏差；,56,10、偏差管理中如何使用風(fēng)險管理工具,1、偏差管理中風(fēng)險評估的案例分析： -灌裝過程由于儲罐排水閥門泄漏，灌裝結(jié)束的時候被發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)品收率只有60%： 問題： -是否是偏差？

22、-風(fēng)險分析應(yīng)該如何寫？ -風(fēng)險分析的結(jié)果是什么？ -產(chǎn)品的質(zhì)量是否存在風(fēng)險？ -產(chǎn)品是否可以放行？ -以前批次產(chǎn)品是否需要召回？ -關(guān)鍵偏差還是非關(guān)鍵偏差？,57,10、偏差管理中如何使用風(fēng)險管理工具,1、偏差管理中風(fēng)險評估的案例分析： -口服固體制劑車間由于3個月內(nèi)沒有生產(chǎn)計劃，現(xiàn)計劃關(guān)閉潔凈室空調(diào)系統(tǒng)； 問題： -是否為偏差？ -風(fēng)險分析的目的是什么？ -風(fēng)險分析的重點是什么？ -風(fēng)險分析需要證明什么？ -對已生產(chǎn)的產(chǎn)品是否有風(fēng)險，對3個月以后生產(chǎn)的產(chǎn)品是否有風(fēng)險？ -風(fēng)險分析的結(jié)論？ -關(guān)鍵偏差還是非關(guān)鍵偏差？,58,11、CAPA管理中如何使用風(fēng)險管理工具,1、CAPA啟動的條件； C

23、APA的發(fā)起，其中有一條就是風(fēng)險評估的結(jié)論； -如，在共線生產(chǎn)風(fēng)險評估中，在大輸液玻璃瓶灌裝后，由于不同品種的使用的玻璃瓶、膠塞、鋁蓋都是相同的，很容易引起混淆，而且混淆偏差以前已發(fā)生過，為了解決該問題，發(fā)起CAPA進行調(diào)查并解決； 在CAPA中發(fā)起調(diào)查、風(fēng)險分析與變更： 原因調(diào)查： -多品種共線生產(chǎn)，產(chǎn)品生產(chǎn)線設(shè)計缺陷，為降低包材成本，使用同一規(guī)格的包材，無有效防混淆措施；,59,11、CAPA管理中如何使用風(fēng)險管理工具,1、CAPA啟動的條件； 風(fēng)險分析： -產(chǎn)品的混淆是關(guān)鍵性偏差、對病人造成非常嚴(yán)重的影響，屬于關(guān)鍵的CAPA； 發(fā)起變更： -計劃和鋁蓋供應(yīng)商協(xié)商，改變鋁蓋的顏色，不同產(chǎn)品

24、使用不同顏色的鋁蓋，用于降低產(chǎn)品混淆的可能性； -計劃采購噴碼機，對生產(chǎn)線出來的產(chǎn)品在線噴碼，用于區(qū)別不同的產(chǎn)品，燈檢崗位再次符合噴碼是否與產(chǎn)品一致；,60,11、CAPA管理中如何使用風(fēng)險管理工具,2、CAPA起因的風(fēng)險評估； -如，注射水多次出現(xiàn)可見異物，連續(xù)啟動了兩次偏差調(diào)查都沒有找到根本原因，在第二次偏差關(guān)閉后啟動了CAPA； -CAPA的原因調(diào)查： 經(jīng)過對注射水水系統(tǒng)的研究，發(fā)現(xiàn)可見異物可能是是來自隔膜閥膜片的脫落，可能原因有兩個： 1、隔膜閥的閥片質(zhì)量可能不能滿足適用要求； 2、注射水循環(huán)溫度達到90度，可能對膜片有損傷；,61,11、CAPA管理中如何使用風(fēng)險管理工具,2、CAP

25、A起因的風(fēng)險評估； -CAPA中的風(fēng)險評估： 1、注射水系統(tǒng)中的可見異物有可能對病人的生命造成不良影響，屬于關(guān)鍵CAPA； 2、注射水系統(tǒng)每一天都進行檢測，可見異物出現(xiàn)的時間都停止了生產(chǎn)，可見異物進入產(chǎn)品的可能性低； 3、注射水進入配液罐之前都需要經(jīng)過0.2微米的過濾器，減少了可見異物進入產(chǎn)品的可能性； 4、產(chǎn)品在灌裝之前同樣需要經(jīng)過0.2微米過濾器，減少了可見異物進入產(chǎn)品的可能性；,62,11、CAPA管理中如何使用風(fēng)險管理工具,2、CAPA起因的風(fēng)險評估； -CAPA中的風(fēng)險評估： 5、產(chǎn)品在放行檢驗時需要進行可見異物檢查，目前沒有發(fā)現(xiàn)可見異物產(chǎn)品； 6、前期市場產(chǎn)品的不良反應(yīng)沒有身高趨勢

26、，也沒有接到關(guān)于產(chǎn)品可見異物的投訴； 所以，前期生產(chǎn)產(chǎn)品的可見異物的風(fēng)險很低，不需要召回；,63,11、CAPA管理中如何使用風(fēng)險管理工具,2、CAPA起因的風(fēng)險評估； -CAPA中的采取措施： 1、更換所有注射水系統(tǒng)隔膜閥的閥片； 2、對注射水系統(tǒng)進行清洗； 3、降低注射水系統(tǒng)的循環(huán)溫度； 4、增加對注射水可見異物檢測的頻率； 5、連續(xù)3個月觀察注射水可見異物的趨勢；,64,12、驗證與確認(rèn)中如何使用風(fēng)險管理工具,1、驗證與確認(rèn)的范圍的風(fēng)險評估； -如，口服固體制劑空調(diào)系統(tǒng)與無菌工藝空調(diào)系統(tǒng)有關(guān)高效過濾器泄漏率測試的周期定義： 口服固體制劑車間3年進行一個HEPA的檢漏； 無菌工藝車間1年進

27、行一個HEPA的檢漏； -對還是不對？ -為什么？,65,12、驗證與確認(rèn)中如何使用風(fēng)險管理工具,1、驗證與確認(rèn)的范圍的風(fēng)險評估； 如，對于液體的配料系統(tǒng)中溶液接收緩沖罐，該罐具有在線SIP功能，請問是否需要對該罐進行滅菌效果的驗證？ -終端滅菌產(chǎn)品，如葡萄糖注射液？ -無菌工藝產(chǎn)品，凍干粉針？ -口服液體制劑，如板藍根口服液？ 總結(jié)：相同的設(shè)備、相同的功能，在不同產(chǎn)品生產(chǎn)中需要驗證的范圍與程度是否一樣？為什么？ 這一點對我們實際工作是否有意義？,66,12、驗證與確認(rèn)中如何使用風(fēng)險管理工具,1、驗證與確認(rèn)的范圍的風(fēng)險評估； 如，純化水儲罐的噴淋頭是否需要做核黃素試驗？ 混合配料罐的噴淋頭是否

28、需要做核黃素試驗？ 如、同一條生產(chǎn)線，如果僅僅生產(chǎn)一種產(chǎn)品，不同規(guī)格，是否需要做清潔驗證？如果同一生產(chǎn)線，生產(chǎn)兩種產(chǎn)品，相同批量、相同規(guī)格，是否需要做清潔驗證？ 如，相同廠家、相同型號的傳遞窗，一個用于從非潔凈區(qū)進入潔凈區(qū)物料傳遞，一個用于廢棄物傳出，是否都需要做高效過濾器的檢漏呢？,67,12、驗證與確認(rèn)中如何使用風(fēng)險管理工具,2、驗證結(jié)果的輸出的風(fēng)險評估； 如，在中間產(chǎn)品保留時間驗證中，我們測試結(jié)果顯示中間產(chǎn)品的保留時間可以達到45天，而在制定SOP時規(guī)定最長時間不能超過30天； 如，如在清潔驗證中，我們選擇A品種最大批量進行生產(chǎn)、清潔、檢測，選擇B品種最小批量作為最差條件，如果通過，說明

29、日后生產(chǎn)中無論是A品種的批量如何變化，清潔效果是有保證的，不需要對每一個批量進行驗證；,68,13、培訓(xùn)總結(jié),1、有關(guān)ICH Q9； 2、有關(guān)FMEA； 3、質(zhì)量風(fēng)險管理就是一個程序、一個工具、一個表格、一個人的組合； 4、關(guān)鍵工藝需要進行風(fēng)險分析； 5、關(guān)鍵的公用系統(tǒng)與設(shè)備需要進行風(fēng)險分析； 6、偏差、CAPA、變更的影響評估需要采用風(fēng)險分析； 7、驗證與確認(rèn)的范圍需要采用風(fēng)險分析；,69,70,現(xiàn)狀態(tài),特性 功能,潛在的 失效模式,(種類),潛在的 失效后果,(影響),潛在的 失效機理,(原因),控制措施,頻度,嚴(yán)重度,探測度,RPN,Spule wickeln,(gleichfrmig,nach Anw.,AB111),Windungszahl,zu hoch,Spulen-,widerstand zu,hoch,Zhler fr,Windungszahl,setzt aus,Zhler periodisch,kalibrieren,6,8,8,384,- Relais zieht,nicht an,- Ausfall,Beispiel,列出可能 失效模式?,會導(dǎo)致 什么發(fā)生？,風(fēng)險有 多大？,13、培訓(xùn)總結(jié),71,建議,改進,推薦措施,負(fù) 責(zé),日 期,采納措施,頻度,嚴(yán)重度,探測度,RPN,Zhlergetrie