1、2014年臨床護(hù)士工作能力考核培訓(xùn)-外科部分,規(guī)范動(dòng)手能力：實(shí)際場(chǎng)景中的基礎(chǔ)護(hù)理操作和專(zhuān)科護(hù)理操作規(guī)范 應(yīng)變處理能力：能夠應(yīng)對(duì)各種突發(fā)情況，機(jī)動(dòng)、實(shí)際，避免教條 表達(dá)溝通能力：與病人和家屬的溝通、功能鍛煉指導(dǎo)、各種健康教育場(chǎng)景 人文關(guān)懷能力：愛(ài)傷觀(guān)念，保護(hù)隱私,同情心 護(hù)理思維（護(hù)理程序的運(yùn)用）能力、病情觀(guān)察能力、專(zhuān)業(yè)知識(shí)點(diǎn)掌握:及時(shí)評(píng)估掌握病情、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，采取正確護(hù)理措施、解決問(wèn)題,護(hù)士臨床工作能力,提綱,1.考核流程 2.考核思路 3.考核方法 4.外科有價(jià)值的橫斷面 5.考核要求（結(jié)合實(shí)景）,1.考核流程,選擇被考科室（病區(qū)） 下病房，看排班表 確定考核范圍（各年資護(hù)士：組長(zhǎng)、帶教、年輕

2、護(hù)士） 下病房跟隨護(hù)士，看工作場(chǎng)景 現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估、考核橫斷面 追溯（專(zhuān)科知識(shí)） 最后考核護(hù)士長(zhǎng)（由護(hù)士長(zhǎng)點(diǎn)評(píng) （被考護(hù)士），提問(wèn)護(hù)士長(zhǎng) 評(píng)價(jià),2.外科現(xiàn)場(chǎng)考核的思路,確定考核科室：普外科（各亞專(zhuān)科）、骨科、神經(jīng)外科、心胸外科、泌尿外科 選擇合適的病人： 危重病人 新病人 手術(shù)返房病人 手術(shù)后病人 特殊疾病的病人,外科現(xiàn)場(chǎng)考核的思路,考核病種： 普外科:甲乳、肝癌、膽道疾病、胃癌、胰腺、結(jié)直腸癌 骨科：四肢骨折、關(guān)節(jié)置換、脊柱骨折、頸腰椎疾病、創(chuàng)傷、骨腫瘤 神經(jīng)外科：顱腦損失、顱內(nèi)壓增高、急性腦疝、動(dòng)脈瘤、聽(tīng)神經(jīng)瘤、垂體瘤 心胸外科：肺癌、食道癌、胸部損失、瓣膜泌尿外置換、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)、夾層動(dòng)脈瘤

3、、縱隔腫瘤 泌尿外科：腎損傷、泌尿系結(jié)石、腎腫瘤、良性前列腺增生 膀胱癌 難易度： 5年以?xún)?nèi)：基本技能基本知識(shí)操作規(guī)范 5年以上：預(yù)見(jiàn)性護(hù)理、個(gè)性化護(hù)理、專(zhuān)科知識(shí)延伸 考核層次：任意年資,3.外科可考核的場(chǎng)景（有價(jià)值的橫斷面）,床邊交接班 手術(shù)病人交接（吸氧、生命體征的觀(guān)察） 新病人的接待和評(píng)估 手術(shù)病人病情觀(guān)察 術(shù)前、術(shù)后護(hù)理 傷口疼痛的觀(guān)察及護(hù)理 體位、皮膚的觀(guān)察和護(hù)理 危重病人呼吸道的觀(guān)察及護(hù)理 出入量的正確記錄 術(shù)后引流管及導(dǎo)管的觀(guān)察護(hù)理（包含更換引流袋和傾倒引流液或尿液、鼻飼、胃腸減壓護(hù)理 并發(fā)癥的預(yù)防與觀(guān)察（口腔護(hù)理、傷口、造口護(hù)理 、DVT的護(hù)理） 術(shù)后病人的功能鍛煉及指導(dǎo) 術(shù)后

4、病人的飲食宣教 出院病人健康指導(dǎo),適用于任何年資的護(hù)士能力考核,床邊交接重點(diǎn)查看：,交班者：向接班者交病人病情、治療、護(hù)理、用藥情況及效果，目前存在的主要護(hù)理問(wèn)題及需下一班繼續(xù)采取的護(hù)理措施等 接班者：詢(xún)問(wèn)患者，查看患者情況，做到重點(diǎn)病人重點(diǎn)交：危重昏迷病人生命體征、意識(shí)、瞳孔等情況，體位舒適度,各種管道是否通暢,引流情況，臥床患者皮膚完整度，傷口敷料情況，胸部手術(shù)聽(tīng)呼吸音，出院病人詢(xún)問(wèn)對(duì)出院指導(dǎo)的掌握情況等 護(hù)士及時(shí)評(píng)估掌握病情、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題， 采取正確護(hù)理措施、解決問(wèn)題,術(shù)前交接重點(diǎn),共同核對(duì)手術(shù)患者信息 1.核對(duì)身份 2.交接病歷、影像資料；各種用物:藥品、胸腹帶；術(shù)前醫(yī)囑執(zhí)行情況 安全將患

5、者搬運(yùn)到平車(chē) 填寫(xiě)交接記錄、簽名,手術(shù)交接的重點(diǎn),核對(duì)手術(shù)患者的信息 安全轉(zhuǎn)移患者到床上 1.確認(rèn)平車(chē)、病床的安全性能，妥善固定 2.評(píng)估患者情況，采取合適的搬運(yùn)方式 3.安置好身上所有管道 4.保護(hù)好傷口、肢體 連接所有儀器、管道，并吸氧 檢查傷口、管道、皮膚、液體、肢體的功能，安置正確體位 交接病情、物品，填寫(xiě)記錄并簽字,術(shù)后病人護(hù)理的考核要求,1.觀(guān)察皮膚的顏色、溫度、濕度、彈性、有無(wú)出血、水腫、皮疹、完整性等 針對(duì)觀(guān)察出的皮膚問(wèn)題給予相應(yīng)的護(hù)理 2.觀(guān)察手術(shù)切口及敷料包扎情況 3.觀(guān)察各種導(dǎo)管情況，避免受壓，注意活動(dòng)時(shí)的固定、在位 4.評(píng)估病人的臥位及舒適度，根據(jù)病人的疾病要求及全身情

6、況，安置病人相應(yīng)的臥位 5.指導(dǎo)病人有效咳嗽、協(xié)助翻身，并保護(hù)切口部位，減少對(duì)切口的張力性刺激，減輕疼痛,呼吸道的觀(guān)察和護(hù)理考核要求,1.觀(guān)察呼吸的頻率、深度，注意有無(wú)呼吸道梗阻 2.觀(guān)察病人呼吸道分泌物及排出情況 3.有監(jiān)護(hù)儀的病人觀(guān)察脈氧情況 4.評(píng)估病人的全身情況 5.全麻病人防止嘔吐物或口腔分泌物吸入肺內(nèi) 6.協(xié)助病人咳嗽、咳痰：幫助病人翻身、拍背、坐起、咳嗽、指導(dǎo)做深呼吸運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)肺擴(kuò)張，減少肺不張或肺部感染等并發(fā)癥 7.痰液粘稠不易咳出者，給病人攝入充足的水分（2-3L），給予抗菌藥或糜蛋白酶超聲霧化吸入 8.氣管插管或切開(kāi)病人作好清潔、濕化和保持通暢，以維持有效氣體交換 9.教

7、會(huì)病人保護(hù)切口和進(jìn)行有效咳嗽、咳痰的方法：用雙手按住病人季肋部或切口兩側(cè)，限制胸部或腹部活動(dòng)的幅度以保護(hù)切口，在深吸氣后用力咳痰，并做間斷深呼吸,術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防與觀(guān)察考核要求,1.觀(guān)察病人生命體征 2.觀(guān)察切口局部情況，注意有無(wú)紅、腫、壓痛或有波動(dòng)感 3.觀(guān)察病人呼吸道情況，排尿及尿量情況 4.觀(guān)察切口輔料及引流液的量、形狀，了解病人主訴，是否有切口疼痛加重、下肢疼痛等 5.評(píng)估病人活動(dòng)、進(jìn)食情況評(píng)估使用藥物 外科病人術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥： 1.術(shù)后出血 2.術(shù)后感染 3.切口裂開(kāi)（漏、瘺） 4.深靜脈血栓形成或血栓性靜脈炎 針對(duì)評(píng)估和觀(guān)察出的并發(fā)癥及高危因素給予相應(yīng)的預(yù)防及護(hù)理措施,各種術(shù)后引流

8、管及導(dǎo)管的觀(guān)察和護(hù)理考核流程及要求,外科常見(jiàn)導(dǎo)管 1.胃腸減壓管 2.T管、腹腔引流管 3.鼻膽管 4.胸腔引流管 5.各種腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管，如：鼻胃管、空腸造瘺管 6.顱腦術(shù)后各種引流管 7.中心靜脈及外周靜脈導(dǎo)管 護(hù)理 1.根據(jù)不同的導(dǎo)管、引流管給予相應(yīng)的護(hù)理 2.保持各類(lèi)管道的通暢，妥善固定，標(biāo)記清晰正確 3.及時(shí)觀(guān)察并記錄引流液的量和性狀變化 4.按不同引流管及導(dǎo)管的要求，保持無(wú)菌，防止感染，定時(shí)更換引流袋，操作規(guī)范 5.觀(guān)察導(dǎo)管和引流管周?chē)钠つw情況，評(píng)估導(dǎo)管和引流管對(duì)病人活動(dòng)度影響的程度。病人活動(dòng)時(shí)各種導(dǎo)管固定規(guī)范，護(hù)士能給予幫助 6.按規(guī)范及時(shí)傾倒并記錄引流量,疼痛的評(píng)估和護(hù)理考核要求

9、,1正確評(píng)估疼痛程度 以客觀(guān)疼痛評(píng)估為基礎(chǔ)，選擇合適的疼痛評(píng)估方法與工具，常用的疼痛評(píng)估方法與工具： 面部表情分級(jí)法（FPS-2R） 數(shù)字分級(jí)法（NRS） 口述詞語(yǔ)描述法（VRS） 評(píng)估疼痛的部位、持續(xù)時(shí)間、疼痛強(qiáng)度及性質(zhì)，是否曾使用止痛藥，了解用藥后的效果 觀(guān)察疼痛伴隨癥狀：生命體征、睡眠、飲食、活動(dòng)等 評(píng)估疼痛的頻率：發(fā)生疼痛隨時(shí)評(píng)估；疼痛干預(yù)后30分鐘再次評(píng)估；疼痛評(píng)分3分，或接受疼痛治療，至少每24小時(shí)評(píng)估一次（清醒狀態(tài)） 2.主動(dòng)采取相應(yīng)的護(hù)理措施,4.考核要求,（1） 上午7:30進(jìn)病房： 從護(hù)士一天的工作開(kāi)始，跟隨床邊交班 見(jiàn)什么考什么，盡可能查到護(hù)士平時(shí)的工作狀態(tài) 平時(shí)狀態(tài)：

10、床邊交接班、更換引流袋、靜脈輸液、導(dǎo)管的維護(hù)、健康教育 。,考核要求,（2）分層次考核:分兩個(gè)層次 5年（含5年內(nèi)）、 10年（含5-10年和10年以上） 把握考核的深淺度和評(píng)分的尺度,如疼痛護(hù)理,5年以?xún)?nèi)護(hù)士 考核點(diǎn)： 正確的評(píng)估方法 根據(jù)實(shí)際評(píng)分和患者主訴采用相關(guān)的疼痛護(hù)理措施 5年以上護(hù)士 考核點(diǎn)： 除了考核上述點(diǎn) 考核多模式鎮(zhèn)痛的方法、三階梯鎮(zhèn)痛藥的類(lèi)型和作用,如深靜脈血栓的護(hù)理,5年以?xún)?nèi) 考核：掌握深靜脈血栓的評(píng)估方法和主要護(hù)理措施，掌握主動(dòng)預(yù)防、物理預(yù)防的操作 5年以上 考核：除了上述內(nèi)容 掌握發(fā)生DVT的高危因素,考核要求,（3）難度系數(shù)的把控 兩位考官同時(shí)先打分，過(guò)后統(tǒng)一難度系

11、數(shù) 新病人、未手術(shù)病人、即將出院病人、單純微創(chuàng)手術(shù)病人難度系數(shù)較低 昏迷、危重病人、創(chuàng)傷病人、神經(jīng)外科、心臟手術(shù)、脊髓手術(shù)、移植病人屬于難度系數(shù)較高 術(shù)后第一、二天，身上有三根以上管子（除靜脈輸液、保留導(dǎo)尿）病人難度系數(shù)中等,考核要求,（4）對(duì)每位護(hù)士的考核要把握好時(shí)間 控制在30分鐘左右 提問(wèn): 要單一、明確、實(shí)用，要有連貫性、邏輯性， 由淺入深，由易而難 專(zhuān)科護(hù)理提問(wèn)適可而止，不要窮追猛打、一問(wèn)到底,考核要求,（5）掌握原則性問(wèn)題和細(xì)節(jié)問(wèn)題的區(qū)分 原則性問(wèn)題：臨床工作思維、病情觀(guān)察評(píng)估能力、專(zhuān)業(yè)知識(shí)點(diǎn)掌握、 規(guī)范動(dòng)手能力、應(yīng)急處理能力 細(xì)節(jié)問(wèn)題： 表達(dá)溝通能力：人文關(guān)懷能力,考核實(shí)景,被考

12、護(hù)士：工作5年，本專(zhuān)科工作5年(5年內(nèi)） 實(shí)景：左股骨粗隆間骨折全麻下行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)畢返房，有保留導(dǎo)尿管、輸液（中等難度） 考核橫斷面：下午接班、術(shù)后護(hù)理 操作：、心電監(jiān)護(hù)報(bào)警參數(shù)、導(dǎo)管、傷口護(hù)理 （考慮到年資和考核時(shí)間未作進(jìn)一步追溯） 考核情況：接班評(píng)估不到位、重點(diǎn)不突出：臥位、管道、皮膚（原則性問(wèn)題） 報(bào)警參數(shù)設(shè)置不正確、測(cè)出血壓19680mmHg ，不知如何處理（原則性問(wèn)題） 手忙腳亂、思維亂（細(xì)節(jié)性問(wèn)題）,考核實(shí)景,被考護(hù)士：工作9年，本專(zhuān)科工作6年（5年以上層次） 實(shí)景：直腸癌術(shù)后第1天，有頸內(nèi)CVC、胃腸減壓、腹腔引流、保留導(dǎo)尿管（難度系數(shù)中等到較高難度） 考核橫斷面：與夜班護(hù)

13、士進(jìn)行床邊交接 胃腸減壓護(hù)理 導(dǎo)管、傷口護(hù)理 技能操作：為手術(shù)患者翻身、疼痛的評(píng)估 提問(wèn)：該病人的護(hù)理重點(diǎn)：術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防（出血的觀(guān)察和預(yù)防）（追溯：專(zhuān)科護(hù)理） 考官評(píng)價(jià)： 臨床思維能力和病情觀(guān)察能力強(qiáng)，專(zhuān)業(yè)知識(shí)掌握全面，管道和傷口護(hù)理到位，掌握直腸癌術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理重點(diǎn)（原則性問(wèn)題） 為患者翻身時(shí)操作不夠規(guī)范（細(xì)節(jié)問(wèn)題）,考核要求,（6）考核中注意： 原則上不影響護(hù)士工作，跟隨工作 以護(hù)士為中心，涉及專(zhuān)科護(hù)理追溯可以做適當(dāng)?shù)拇驍?告知被考護(hù)士以病人為中心，不要照顧考官,考核實(shí)景,被查科室：神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室 被查護(hù)士：工作7年護(hù)士（5年以上護(hù)士） 主要場(chǎng)景：腦外科監(jiān)護(hù)室危重病人晨間交接班、外出檢

14、查病人返房的交接（生命體征、引流管護(hù)理、皮膚護(hù)理、翻身、氣道護(hù)理）（7:30下病房，不影響工作）（較高難度） 提問(wèn)：腦室有效引流的護(hù)理、術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防（專(zhuān)科護(hù)理追溯） 考核情況： 護(hù)士臨床工作思維能力和病情觀(guān)察評(píng)估能力強(qiáng)，交接班到位，專(zhuān)業(yè)知識(shí)點(diǎn)掌握較全面，操作動(dòng)手能力強(qiáng)（原則性問(wèn)題） 昏迷病人足下垂和廢用綜合癥預(yù)防和護(hù)理不到位（細(xì)節(jié)性問(wèn)題）,模擬考核實(shí)景,實(shí)景,患者李，女性，28歲，“車(chē)禍致恥骨聯(lián)合處壓痛、會(huì)陰部腫脹1小時(shí)”來(lái)院就診，X片示：“骨盆骨折”急診平車(chē)入院?；颊呷朐簳r(shí)局部壓痛、淤血，會(huì)陰部腫脹，入院后采取臥硬板床保守治療，予以保留導(dǎo)尿、抗休克、抗血栓治療，指導(dǎo)絕對(duì)臥床休息，低坡位翻

15、身，并進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)宣教及健康指導(dǎo)。,專(zhuān)科情況,足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)正常，肢體肌肉牽拉痛，左足皮膚痛觸覺(jué)較對(duì)側(cè)遲鈍，左踝、左足趾背伸活動(dòng)不能。 骨盆分離擠壓試驗(yàn)、4字征、扭轉(zhuǎn)試驗(yàn)為陽(yáng)性。 輔助檢查：X線(xiàn)片：左髂骨、骶骨、腰25橫突、雙側(cè)恥骨上下骨折移位明顯，有碎塊。CT：骨盆骨折，腰25橫突骨折 異?；?yàn)結(jié)果：白細(xì)胞11.65109/L，D-二聚體1751 g/L 入院第三天在全麻下行“骨盆骨折閉合復(fù)位外固定架固定、骶髂關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定術(shù)”，術(shù)中輸全血400ml，血漿400ml，術(shù)后第3天：復(fù)查血常規(guī)，示血紅蛋白96g/L,思維提示（所有護(hù)士需要關(guān)注和掌握）,1患者除骨盆骨折外還合并有神經(jīng)損

16、傷需注意對(duì)患者功能鍛煉的指導(dǎo)，避免發(fā)生肌肉失用性萎縮和關(guān)節(jié)僵硬 2骨盆骨折患者在臥床期間活動(dòng)減少、有留置尿管。有發(fā)生壓瘡、深靜脈血栓、泌尿系感染的并發(fā)癥可能，護(hù)理中嚴(yán)密觀(guān)察和重視 3 D-二聚體檢驗(yàn)結(jié)果為1751 g/L，創(chuàng)傷所致的血管損傷、臥床所致的血流減慢，使下肢血栓發(fā)生概率大大提高，需采取護(hù)理措施預(yù)防下肢靜脈血栓的發(fā)生 4患者的疼痛明顯，需對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的疼痛評(píng)估和管理 5術(shù)后第3天：復(fù)查血常規(guī)，示血紅蛋白96g/L，說(shuō)明患者存在失血過(guò)多的征象，需繼續(xù)關(guān)注血紅蛋白濃度的變化，并及時(shí)遵醫(yī)囑輸血及補(bǔ)充血容量 6骨盆手術(shù)創(chuàng)傷大，需注意觀(guān)察傷口敷料的滲血、滲液，并注意觀(guān)察有無(wú)失血性休克的發(fā)生,護(hù)

17、理的重點(diǎn)（縱向性思維）,骨盆骨折常見(jiàn)的并發(fā)癥：出血性休克、腹膜后血腫、直腸損傷、神經(jīng)損傷、尿道或膀胱損傷 最危險(xiǎn)的并發(fā)癥是：盆腔大出血 評(píng)估、預(yù)防低血容量性休克包括： 密切觀(guān)察患者的意識(shí)、脈搏、血壓、尿量；建立靜脈通路，及時(shí)予輸血、補(bǔ)液；及時(shí)止血和處理盆腔內(nèi)器官損傷,追溯：骨盆骨折正確的護(hù)理體位：,不影響骨盆環(huán)完整的骨折：可采取仰臥與側(cè)臥交替，側(cè)臥時(shí)健側(cè)在下 影響骨盆環(huán)完整的骨折：傷后應(yīng)平臥硬板床 減少搬動(dòng)，必須搬動(dòng)時(shí)則由多人平托,追溯：骨盆骨折患者功能鍛煉,對(duì)未影響骨盆環(huán)完整的骨折患者，指導(dǎo)其早期在床上做上肢伸展運(yùn)動(dòng)、下肢肌肉收縮以及足踝活動(dòng)，傷后1周后半臥及坐位練習(xí)，并作髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)的伸屈運(yùn)動(dòng)。傷后23周，可下床站立并緩慢行走。傷后34周，練習(xí)正常行走及下蹲 影響骨盆環(huán)完整的骨折，傷后即進(jìn)行上肢功能鍛煉，2周后開(kāi)始習(xí)半臥位，并進(jìn)行下肢肌肉收縮的鍛煉，以保持肌力，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬；3周后在床上進(jìn)行髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)的煉，由被動(dòng)鍛煉逐漸