1、第十九章 顱內(nèi)壓增高和腦疝概論一. 定義：顱內(nèi)壓增高是由于顱腦損傷、腦腫瘤、腦出血、腦積水和顱腦炎癥等疾病使顱腔內(nèi)容物體積增加，導(dǎo)致顱內(nèi)壓持續(xù)在2.0kPa（200mmH2O）以上從而引起的相應(yīng)的綜合征二. 顱內(nèi)壓的形成與正常值(一) 內(nèi)容物：腦組織、腦脊液（10%）、血液（2%-11%）。容積固定不變（1400-1500ml）(二) 顱內(nèi)壓（ICP）：上述內(nèi)容物使顱腔保持一定壓力。(三) 正常值（側(cè)臥位）1. 成人0.7-2.0kPa（70-200mmH2O），坐位：200-300mmH2O2. 兒童0.5-1.0kPa（50-100mmH2O）三. 顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)與代償(一) 主要通過(guò)腦脊液

2、量的增減調(diào)節(jié)(二) ICP70 mmH2O：分泌減少，吸收增多(三) ICP增高時(shí)，部分腦脊液被擠入脊髓蛛網(wǎng)膜下腔顱內(nèi)壓增高四. 病因(一) 腦組織體積增大（腦水腫）(二) 腦脊液增多（腦積水）（正常值：500ml）(三) 腦血流量增加(四) 顱內(nèi)占位性病變：顱內(nèi)血腫、腦腫瘤、腦膿腫(五) 先天畸形五. 分期(一) 代償期：時(shí)間長(zhǎng)短取決于病變性質(zhì)，部位和發(fā)展的速度(二) 早期：腦輕度缺氧，頭痛嘔吐，解除病因預(yù)后良好(三) 高峰期：腦重度缺氧，“三主征”，自動(dòng)調(diào)節(jié)喪失，腦干功能衰竭(四) 衰竭期：腦疝發(fā)生，腦無(wú)灌注，腦細(xì)胞活動(dòng)停止六. 臨床表現(xiàn)(一) 頭痛（最常見(jiàn)）(二) 嘔吐(三) 視神經(jīng)乳頭

3、水腫（最重要的客觀體征）(四) 意識(shí)障礙及生命體征變化(五) 其他癥狀和體征（頭暈、頭皮靜脈怒張）七. 診斷(一) 詳細(xì)詢問(wèn)病史和認(rèn)真地進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查（三主征）(二) 輔助檢查 CT、MRI、DSA、頭顱X線、腰椎穿刺（有明顯顱內(nèi)壓增高者不能進(jìn)行，可引發(fā)腦疝）八. 治療(一) 一般處理：監(jiān)測(cè)病情發(fā)展，補(bǔ)液(二) 病因治療：占位性病變考慮病變切除術(shù)；不能根治的可做大部分切除或減壓術(shù)；腦積水者可行腦脊液分流術(shù)；急性腦疝應(yīng)緊急搶救或手術(shù)(三) 降低顱內(nèi)壓治療(四) 激素應(yīng)用(五) 冬眠低溫療法或亞低溫療法(六) 腦脊液體外引流(七) 巴比妥治療(八) 輔助過(guò)度換氣(九) 抗生素治療(十) 癥狀治療

4、：忌用嗎啡、哌替啶，防止呼吸抑制腦疝一. 定義：當(dāng)顱內(nèi)某分腔有占位性病變時(shí)，該分腔的壓力大于臨近分腔的壓力，腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，導(dǎo)致腦組織、血管、及顱神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)受壓和移位，有時(shí)被擠入硬腦膜間隙或孔道中，從而出現(xiàn)一系列嚴(yán)重臨床癥狀和體征，稱為腦疝(一) 小腦幕切跡疝 顳葉疝，為顳葉的海馬回、鉤回通過(guò)小腦幕切跡被推移至幕下(二) 枕骨大孔疝 小腦扁桃體疝，小腦扁桃體及延髓經(jīng)枕骨大孔推擠向椎管內(nèi)二. 病理生理：高壓區(qū)的腦組織相鄰的孔隙低壓區(qū)壓迫重要的結(jié)構(gòu)/中樞死亡三. 臨床表現(xiàn)(一) 小腦幕切跡疝1. 顱內(nèi)壓增高的癥狀 劇烈頭痛、噴射性嘔吐、急性者視神經(jīng)乳頭水腫可有可無(wú)2. 瞳孔改變 最

5、初患側(cè)瞳孔變小，進(jìn)展后患側(cè)瞳孔散大，惡化后雙側(cè)散大3. 運(yùn)動(dòng)障礙 對(duì)側(cè)肢體偏癱4. 意識(shí)改變 嗜睡、昏迷5. 生命體征紊亂(二) 枕骨大孔疝1. 劇烈頭痛、嘔吐，頸項(xiàng)強(qiáng)直，強(qiáng)迫頭位2. 生命體征變化較早，瞳孔變化（雙側(cè)）、意識(shí)障礙出現(xiàn)較晚3. 由于位于延髓的呼吸中樞受損嚴(yán)重，病人早期可突發(fā)呼吸驟停而死亡四. 治療(一) 小腦幕切跡疝：快速點(diǎn)滴20%甘露醇；枕骨大孔疝：氣管插管(二) 快速靜脈輸注高滲降顱壓藥物，緩解病情(三) 確診后迅速完成開(kāi)顱術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)去除病因(四) 姑息性手術(shù)：側(cè)腦室體外引流術(shù)、腦脊液分流術(shù)、減壓術(shù)五. 思考題(一) 顱內(nèi)壓增高的常見(jiàn)病因？(二) 顱內(nèi)壓增高的治療原則？

6、(三) 小腦幕切跡疝與枕骨大孔疝的主要變現(xiàn)、處理原則？第二十章 顱腦損傷概論一. 分類：頭皮損傷、顱骨損傷、腦損傷頭皮損傷一. 頭皮血腫二. 頭皮裂傷三. 頭皮撕脫傷顱骨損傷一. 線形骨折二. 凹陷性骨折腦損傷一. 概述(一) 原發(fā)性腦損傷：指暴力作用于頭部時(shí)立即發(fā)生的腦損傷，主要有腦震蕩、腦挫裂傷及原發(fā)性腦干損傷等(二) 繼發(fā)性腦損傷：指受傷一定時(shí)間后出現(xiàn)的腦受損病變，主要有腦水腫和顱內(nèi)血腫。二. 腦震蕩(一) 機(jī)制：可能與慣性力所致的彌散性腦損傷有關(guān)(二) 臨床表現(xiàn)：立即出現(xiàn)意識(shí)障礙，常為數(shù)秒至數(shù)分鐘，清醒后不能回憶受傷當(dāng)時(shí)乃至傷前一段時(shí)間內(nèi)的情況（逆行性遺忘）(三) 診斷1. 短暫的昏迷

7、時(shí)間，不超過(guò)半個(gè)小時(shí)2. 神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)陽(yáng)性體征3. 可有逆行性遺忘4. 頭顱CT、MRI檢查無(wú)異常5. CSF檢查正常三. 腦挫裂傷(一) 指主要發(fā)生于大腦皮層的損傷，可為單發(fā)、亦可多發(fā)，好發(fā)于額極、顳極及其底面(二) 腦挫傷指腦組織遭受破壞較輕，軟腦膜尚完整者；腦裂傷指軟腦膜、血管和腦組織同時(shí)有破裂、伴有外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血(三) 病理：繼發(fā)性改變腦水腫和血腫形成意義更大，前者常屬于血管源性水腫，可于傷后早期發(fā)生，3-7天內(nèi)發(fā)展到高峰，期間易發(fā)生顱內(nèi)壓增高或腦疝(四) 臨床表現(xiàn)1. 意識(shí)障礙 受傷時(shí)立即出現(xiàn)2. 局灶癥狀與體征 立即出現(xiàn)與傷灶相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙或體征3. 頭痛與惡心嘔吐 可

8、能與顱內(nèi)壓增高、植物神經(jīng)功能紊亂有關(guān)4. 顱內(nèi)壓增高與腦疝5. CT 散在、片狀高密度出血灶影(五) 診斷1. 臨床表現(xiàn)2. 頭顱CT、MRI3. 腰穿：壓力、CSF細(xì)胞數(shù)顱內(nèi)血腫一. 分類：硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫二. 硬膜外血腫(一) 機(jī)制：顱骨損傷。出血來(lái)源：硬膜上A、最常見(jiàn)為腦膜中A的分支；靜脈竇；顱骨板障血管(二) 臨床表現(xiàn)與診斷1. 外傷史 X線發(fā)現(xiàn)骨折線跨過(guò)腦膜中A溝，或跨過(guò)橫竇2. 意識(shí)障礙 昏迷清醒（中間意識(shí)好轉(zhuǎn)期）再昏迷3. 瞳孔改變 患側(cè)縮小患側(cè)進(jìn)行性擴(kuò)大4. 錐體束征5. 生命體征 進(jìn)行性血壓增高、心率減慢、體溫升高6. CT三. 硬膜下血腫(一) 急性硬膜下血

9、腫1. 臨床表現(xiàn)：損傷重，意識(shí)障礙進(jìn)行性加深，無(wú)中間清醒期或意識(shí)好轉(zhuǎn)期表現(xiàn)。CT：顱骨內(nèi)板和腦表面之間出現(xiàn)高密度、等密度或混合密度的新月形或半月形影(二) 慢性硬膜下血腫1. 臨床表現(xiàn)：慢性顱內(nèi)壓增高癥狀、血腫壓迫所致的局灶癥狀和體征、腦萎縮、腦供血不全癥狀(三) 腦內(nèi)血腫四. 腦挫裂傷與顱內(nèi)血腫的區(qū)別(一) 意識(shí)障礙：有中間清醒期絕大部分為顱內(nèi)血腫，意識(shí)障礙加深首先考慮顱內(nèi)血腫(二) 局灶癥：進(jìn)行性偏癱、失語(yǔ)多為顱內(nèi)血腫，腦挫裂傷局灶癥往往當(dāng)時(shí)出現(xiàn)(三) 頭顱急診CT開(kāi)放性腦損傷一. 非火器所致開(kāi)放性腦損傷腦損傷的處理一. 病情觀察(一) 意識(shí)：Glasgow昏迷評(píng)分法(二) 瞳孔：小腦幕切

10、跡疝進(jìn)行性擴(kuò)大(三) 神經(jīng)系體征：當(dāng)時(shí)出現(xiàn)為顱內(nèi)血腫；傷后逐漸出現(xiàn)考慮小腦幕切跡疝(四) 生命體征：早期呼吸、循環(huán)改變?yōu)槟X干受損二. 特殊監(jiān)測(cè)：CT、顱內(nèi)壓第二十二章 顱內(nèi)和椎管內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤一. 臨床表現(xiàn)：顱內(nèi)壓增高和局灶性癥狀和體征(一) 顱內(nèi)壓增高三主征：頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫1. 頭痛 隨病情進(jìn)展而逐漸加劇2. 嘔吐 噴射性，伴惡心3. 視神經(jīng)乳頭水腫 重要的客觀體征4. 視力減退、黑朦、復(fù)視、頭暈等(二) 局灶性癥狀和體征1. 刺激癥狀 精神癥狀、癲癇發(fā)作、幻覺(jué)2. 壓迫癥狀 神經(jīng)萎縮、內(nèi)分泌功能紊亂3. 破壞癥狀 感覺(jué)障礙、運(yùn)動(dòng)障礙、神經(jīng)損害4. 鞍區(qū)損害可出現(xiàn)Cushing綜

11、合征二. 診斷：病史、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、CT、MRI三. 術(shù)前評(píng)價(jià)四. 治療(一) 降低顱內(nèi)壓：脫水治療、腦脊液體外引流、激素(二) 手術(shù)治療：治療顱內(nèi)腫瘤最直接、最有效的方法(三) 放療：60鈷、X-刀、刀(四) 化療：BCNU、CCNU、Me-CCNU、替莫唑胺等五. 思考題(一) 常見(jiàn)的顱內(nèi)腫瘤有哪幾種？(二) 顱內(nèi)腫瘤的主要臨床表現(xiàn)？(三) 顱內(nèi)腫瘤的治療方法有哪些？第二十四章 頸部疾病單純性甲狀腺腫（地方性甲狀腺腫）一. 病因：攝碘不足。由于攝碘不足，甲狀腺代償性腫大。初期形成彌漫性甲狀腺腫，后期形成結(jié)節(jié)型甲狀腺腫。有些青春發(fā)育期、妊娠期或絕經(jīng)期的婦女會(huì)發(fā)生生理性甲狀腺腫。二. 臨床表現(xiàn)

12、：女性多見(jiàn)，甲狀腺功能和基礎(chǔ)代謝率除結(jié)節(jié)型甲狀腺腫可繼發(fā)甲亢外，大多正常。三. 治療(一) 生理性：多食海帶、紫菜等(二) 20歲以下的彌漫性甲狀腺腫：給予小量甲狀腺素，抑制垂體前葉TSH分泌(三) 甲狀腺大部分切除：氣管、食管、喉返N受壓；胸骨后甲狀腺腫；巨大甲狀腺影響工作生活；繼發(fā)甲亢；疑有惡變甲狀腺功能亢進(jìn)一. 臨床表現(xiàn)：甲狀腺腫大、性情急躁、容易激動(dòng)、失眠、手顫、怕熱、多汗、皮膚潮濕、食欲亢進(jìn)但消瘦、體重減輕、心悸、脈快有力（100/min）、脈壓增大（收縮壓）、內(nèi)分泌紊亂二. 特殊檢查(一) 基礎(chǔ)代謝率=（脈率+脈壓）-111（mmHg）。完全安靜、空腹。正常：10%；+20%30%

13、輕度；+30%60%中度；+60%以上重度(二) 攝碘131率(三) T3、T4三. 手術(shù)指征：繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤；中度以上；腺體較大，壓迫，或胸骨后；抗甲狀腺藥物治療復(fù)發(fā)。四. 術(shù)前準(zhǔn)備(一) 一般準(zhǔn)備：心率過(guò)快口服利血平0.25mg或普萘洛爾（心得安）10mg，每日3次(二) 術(shù)前檢查：頸部攝片(三) 藥物準(zhǔn)備：術(shù)前降低基礎(chǔ)代謝率1. 法1 先用硫脲類，癥狀控制后改服2周碘劑再進(jìn)行手術(shù)2. 法2 開(kāi)始即用碘劑，23周后（病人情緒穩(wěn)定、睡眠良好、體重增加、脈率90/min、基礎(chǔ)代謝率39C，脈快120/min，合并神經(jīng)、循環(huán)、消化系統(tǒng)功能紊亂。治療包括：腎上腺素能阻滯劑、碘劑、氫化可的松

14、等。甲狀腺癌一. 臨床表現(xiàn)(一) 甲狀腺腫塊(二) 頸部淋巴結(jié)腫大(三) 壓迫喉返N、氣管、食管、交感N出現(xiàn)相應(yīng)癥狀(四) 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(五) 髓樣癌的內(nèi)分泌表現(xiàn)二. 治療(一) 手術(shù)治療(二) 內(nèi)分泌治療(三) 放射性核素治療甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和處理原則一. 診斷(一) 病史：短期內(nèi)突發(fā)增大，可能是腺瘤囊性變出血；過(guò)去存在結(jié)節(jié)近期突然增大，可能是癌腫。(二) 體格檢查：為明顯的孤立結(jié)節(jié)。大多數(shù)為單一結(jié)節(jié)。(三) 血清學(xué)檢查(四) 核素掃描(五) B超檢查(六) 針吸涂片細(xì)胞學(xué)檢查：應(yīng)用廣泛，應(yīng)多方向穿刺至少6次二. 治療(一) (二) 第二十五章 乳房疾病乳房檢查一. 病人端坐，兩側(cè)乳房充分暴露二

15、. 視診：觀察兩側(cè)乳房形狀、大小是否對(duì)稱，乳房皮膚有無(wú)發(fā)紅、桔皮樣病變。兩側(cè)乳頭是否在同一水平。乳頭、乳暈有無(wú)糜爛三. 捫診：采用手指掌面而不是指尖作捫診，不要用手指捏乳房組織。發(fā)現(xiàn)腫塊后，應(yīng)注意檢查腫塊大小、硬度、表面是否光滑、邊界是否清楚以及活動(dòng)度。輕擠乳頭觀察是否有溢液。檢查腋窩淋巴結(jié)四. 特殊檢查(一) X線鉬靶(二) B超、彩超(三) 活組織病理檢查：細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查、快速病理檢查、乳頭溢液涂片細(xì)胞學(xué)檢查急性乳腺炎一. 病因：乳汁淤積、細(xì)菌入侵二. 臨床表現(xiàn)：哺乳期婦女多見(jiàn)，乳房疼痛、局部紅腫痛熱，搏動(dòng)性疼痛，膿腫破潰，同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大、壓痛，白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高。膿腫可呈單房或多

16、房性?？上蛲鉂⑵?，深部還可形成乳房后膿腫三. 治療(一) 呈蜂窩織炎表現(xiàn)而未形成膿腫前：停止哺乳，應(yīng)用抗生素，局部處理（吸奶器、局部熱敷、抗生素局部封閉）(二) 膿腫形成后：放射狀切開(kāi)，乳暈下膿腫應(yīng)沿乳暈邊緣作弧形切口，切開(kāi)后以手指輕輕分離膿腫的多房間隔，以利引流四. 預(yù)防：關(guān)鍵在于避免乳汁淤積，防止乳頭損傷，保持清潔。如有乳頭內(nèi)陷，可經(jīng)常擠捏、提位矯正。每次哺乳應(yīng)將乳汁吸空，如有淤積可按摩或用吸乳器排盡乳腺囊性增生病一. 臨床表現(xiàn)：乳房脹痛和腫塊，疼痛與月經(jīng)周期有關(guān)，往往月經(jīng)前疼痛嚴(yán)重，月經(jīng)后消失或減輕。腫塊呈顆粒狀、結(jié)節(jié)狀或片狀，增厚區(qū)與周?chē)纸绮幻黠@。少數(shù)有溢液二. 治療：對(duì)癥治療，逍遙

17、散乳房纖維腺瘤一. 臨床表現(xiàn)：好發(fā)年齡2025歲，其次為1520歲和2530歲。好發(fā)于外上象限，單發(fā)多見(jiàn)。除腫塊外少有其他癥狀乳腺癌一. 臨床表現(xiàn)(一) 患側(cè)乳房出現(xiàn)無(wú)痛、單發(fā)的小腫塊(二) 腫塊質(zhì)硬、表面不光滑，與周?chē)M織分界不很清楚，在乳房?jī)?nèi)不易被推動(dòng)(三) 可局部隆起，累及Cooper韌帶可出現(xiàn)酒窩征(四) 乳頭扁平、回縮、凹陷(五) 淋巴回流障礙出現(xiàn)真皮水腫，呈“桔皮樣”改變(六) 皮膚可破潰形成潰瘍，常有惡臭，易出血(七) 轉(zhuǎn)移最初見(jiàn)于腋窩淋巴結(jié)二. 轉(zhuǎn)移途徑(一) 局部擴(kuò)展(二) 淋巴轉(zhuǎn)移1. 胸大肌外側(cè)緣淋巴管同側(cè)腋窩淋巴結(jié)鎖骨下/上淋巴結(jié)胸導(dǎo)管/右淋巴導(dǎo)管血2. 內(nèi)側(cè)淋巴管胸骨

18、旁淋巴結(jié)鎖骨上淋巴結(jié)血(三) 血道轉(zhuǎn)移：早期轉(zhuǎn)移：肺、骨、肝三. 診斷(一) 病史(二) 體檢(三) 輔助檢查：B超、鉬靶、CT、MRI(四) 病理檢查四. 治療(一) 手術(shù)：乳腺癌自發(fā)病開(kāi)始即是全身性疾病，應(yīng)縮小范圍，加強(qiáng)術(shù)后輔助治療1. 乳腺癌根治術(shù)：包括整個(gè)乳房、胸大肌、胸小肌、腋窩及鎖骨下淋巴結(jié)的整塊切除2. 乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)：同時(shí)切除胸廓內(nèi)A、V及胸骨旁淋巴結(jié)3. 乳腺癌改良根治術(shù)（適用于、期）1) 保留胸大肌，切除胸小肌2) 保留胸大、小肌4. 全乳房切除術(shù)：切除整個(gè)乳腺，包括腋尾部及胸大肌筋膜。適宜于原位癌、微小癌及不宜作根治術(shù)者5. 保留乳房的乳腺癌切除術(shù)：完整切除腫塊及腋窩淋

19、巴結(jié)清掃6. 前哨淋巴結(jié)活檢：預(yù)測(cè)是否有轉(zhuǎn)移(二) 化療1. CMF方案：環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶2. CAF方案：環(huán)磷酰胺、阿霉素、氟尿嘧啶3. 其他：（希羅達(dá)：腫瘤內(nèi)部轉(zhuǎn)化為5-氟尿嘧啶）(三) 內(nèi)分泌治療1. 癌腫細(xì)胞中ER（雌激素受體）、孕激素受體（PgR）2. ER、PgR陽(yáng)性、絕經(jīng)后可用三苯氧胺（每天20mg，至少3年一般5年）(四) 放療(五) 生物治療第二十六章 胸部損傷概論一. 分類(一) 損傷暴力性質(zhì)：鈍性傷、穿透?jìng)?二) 是否造成胸膜腔與外界溝通：開(kāi)放性胸部損傷、閉合性胸部損傷二. 急救處理原則(一) 院前急救處理：1. 維持呼吸道通暢，給氧2. 控制外出血，補(bǔ)充血容

20、量3. 鎮(zhèn)痛，固定長(zhǎng)骨骨折，保持胸廓完整性，保護(hù)脊柱4. 威脅生命的嚴(yán)重胸外傷要在現(xiàn)場(chǎng)施行特殊急救處理5. 張力性氣胸要進(jìn)行閉式胸腔引流(二) 院內(nèi)急診處理：開(kāi)胸探查1. 胸膜腔內(nèi)進(jìn)行性出血2. 心臟大血管損傷3. 嚴(yán)重肺裂傷或氣管、支氣管損傷4. 食管破裂5. 胸肌損傷6. 胸壁大塊缺損7. 胸內(nèi)存留較大的異物肋骨骨折一. 病理生理(一) 單根肋骨骨折：是否導(dǎo)致血?dú)庑?二) 多根多處肋骨骨折：連枷胸。多根多處肋骨骨折將使局部胸壁失去完整肋骨支撐而軟化，出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動(dòng)，即呼吸時(shí)軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷，呼氣時(shí)外凸二. 臨床表現(xiàn)：局部疼痛，深呼吸、咳嗽時(shí)加劇，呼吸道分泌物增多，擠壓胸部疼痛加重，甚至產(chǎn)生

21、骨擦音?？僧a(chǎn)生血胸、氣胸等后果。連枷胸可使傷側(cè)肺受到壓迫，造成呼吸時(shí)縱隔撲動(dòng)，導(dǎo)致缺氧三. 診斷：外傷史、陽(yáng)性體征、輔助檢查四. 治療：原則是鎮(zhèn)痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓和防止并發(fā)癥(一) 閉合性單處肋骨骨折：多能自行愈合，可采用多帶條胸布或彈性胸帶固定胸廓(二) 閉合性多根多處肋骨骨折：放置牽引支架固定連枷胸。嚴(yán)重者作氣管插管或氣管切開(kāi)，以利于抽吸痰液、給氧和輔助呼吸(三) 開(kāi)放性肋骨骨折：徹底清創(chuàng)，用不銹鋼絲固定斷端。胸膜穿破尚需做胸膜腔引流術(shù)。術(shù)后應(yīng)用抗生素氣胸一. 病因：肺組織、氣管、支氣管或食管破裂，空氣逸入胸膜腔；胸壁傷口穿破胸膜二. 分類：閉合性氣胸、開(kāi)放性氣胸、張力性氣胸三

22、. 閉合性氣胸(一) 治療：少量氣胸自行吸收，中、大量氣胸行胸腔穿刺，閉式引流，應(yīng)用抗生素四. 開(kāi)放性氣胸(一) 臨床表現(xiàn)：氣促、呼吸困難、紫紺、休克，呼吸時(shí)可聞及氣體進(jìn)出胸膜的吸吮樣聲音(二) 急救：將開(kāi)放性氣胸變?yōu)殚]合性氣胸(三) 水封瓶（閉式胸腔引流）1. 適應(yīng)證：中、大量氣胸；胸腔穿刺術(shù)治療下肺無(wú)法復(fù)張者；需使用機(jī)械通氣或人工通氣的氣胸或血?dú)庑卣?；拔出胸腔引流管后氣胸或血胸?fù)發(fā)者；剖胸手術(shù)2. 使用1) 插入胸腔內(nèi)35cm，引流管2030cm2) 觀察水面波動(dòng)，引流液體每小時(shí)超200ml，要做開(kāi)胸探查五. 張力性氣胸(一) 張力性氣胸：為氣管、支氣管或肺損傷處形成活瓣，氣體隨每次吸氣進(jìn)

23、入胸膜腔并積累增多，導(dǎo)致胸膜腔壓力高于大氣壓(二) 臨床表現(xiàn)：嚴(yán)重呼吸困難、煩躁、意識(shí)障礙、大汗淋漓、發(fā)紺。氣管明顯移向健側(cè)，頸靜脈怒張，多有皮下氣腫。傷側(cè)鼓音，呼吸音消失(三) 急救：迅速用粗針頭穿刺胸膜腔減壓，并外接活瓣裝置血胸一. 胸膜腔積血稱血胸，與氣胸同時(shí)存在稱血?dú)庑亍３掷m(xù)大量出血所致胸膜腔積血稱進(jìn)行性血胸二. 臨床表現(xiàn)：與出血量、速度和個(gè)人體質(zhì)有關(guān)(一) 進(jìn)行性血胸1. 持續(xù)脈搏加快，血壓降低，補(bǔ)充血容量后血壓仍不穩(wěn)定2. 閉式胸腔引流量每小時(shí)超過(guò)200ml，持續(xù)3h3. 血紅蛋白量、RBC計(jì)數(shù)和HCT（紅細(xì)胞壓積）進(jìn)行性降低，引流液與周?chē)嘟已杆倌?二) 感染性血胸：畏寒、

24、高熱；胸腔積血1ml加入5ml蒸餾水，混濁或絮狀物則感染；WBC計(jì)數(shù)達(dá)100：1(三) 治療1. 胸腔穿刺或閉式胸腔引流，排出積血，改善呼吸，抗生素預(yù)防感染2. 進(jìn)行性血胸：開(kāi)胸探查3. 凝固性血胸：盡早手術(shù)，清除血塊第二十九章 肺部疾病肺癌一. 大多起源于支氣管粘膜上皮，也稱支氣管肺癌。二. 病因：不完全明確。長(zhǎng)期大量吸煙、接觸石棉、金屬等、基因三. 病理(一) 肺段支氣管以上：中心型肺癌；肺段支氣管以下：周?chē)头伟?二) 分類1. 鱗癌（50%）：50y，男性，中心型，生長(zhǎng)速度慢，病程較長(zhǎng)，對(duì)放療和化療敏感，常經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移2. 小細(xì)胞癌（燕麥細(xì)胞癌）：年輕（與吸煙有關(guān)）男性，預(yù)后最差3. 腺

25、癌：年齡較小，女性多見(jiàn)，早期血行轉(zhuǎn)移4. 大細(xì)胞癌(三) 轉(zhuǎn)移1. 直接擴(kuò)散：沿支氣管壁向支氣管腔內(nèi)生長(zhǎng)、直接擴(kuò)散至鄰近肺組織、癌性空洞2. 淋巴轉(zhuǎn)移：最常見(jiàn)3. 血行轉(zhuǎn)移（晚期）：肝、骨、腦、腎上腺四. 臨床表現(xiàn)(一) 咳嗽 最常見(jiàn)，刺激性咳嗽、大多有陣發(fā)性干咳，僅有少量白色泡沫痰(二) 咯血 痰中帶血(三) 胸痛 輕度鈍痛(四) 胸悶、氣急(五) 發(fā)熱(六) 喘鳴(七) 消瘦及惡病質(zhì)(八) 晚期因侵犯周?chē)蜣D(zhuǎn)移出現(xiàn)膈肌麻痹、聲嘶、上腔V阻塞征，胸痛、胸腔積液，甚至Horner綜合征五. 診斷：早期診斷具有重要意義，定期進(jìn)行X線胸片檢查。包括X線（胸部透視、胸部平片、CT）、痰細(xì)胞學(xué)檢查、支

26、氣管鏡檢查、轉(zhuǎn)移灶或組織檢查六. 治療：手術(shù)為主的綜合療法(一) 手術(shù)治療：目的是盡可能徹底切除肺部原發(fā)病灶和局部及縱隔淋巴結(jié)，并盡可能保留健康肺組織(二) 手術(shù)禁忌證：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；心肝肺腎功能不全；廣泛肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；切除困難；胸外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(三) 放療(四) 化療第三十章 食管疾病食管癌一. 常見(jiàn)的消化道癌腫，每年30萬(wàn)人死于食管癌二. 病因(一) 化學(xué)病因：亞硝胺(二) 生物性病因：真菌(三) 缺乏某些微量元素、維生素(四) 煙、酒、熱食熱飲(五) 遺傳三. 病理：胸中段較多見(jiàn)，下段次之，上段最少四. 臨床表現(xiàn)(一) 早期不明顯，食物梗咽感、胸骨后燒灼樣、異物感等(二) 中晚期典型癥

27、狀：進(jìn)行性咽下困難，嘔吐，胸背疼痛（晚期），聲音嘶啞五. 診斷(一) X線：食管粘膜皺襞紊亂、粗糙或有中斷現(xiàn)象；小的充盈缺損；局限性管壁僵硬、蠕動(dòng)中斷；小龕影六. 治療：綜合治療(一) 手術(shù)治療：首選，食管癌根治術(shù)（胃、空腸、結(jié)腸代食管）；姑息性手術(shù)（轉(zhuǎn)流術(shù)、胃造瘺術(shù)、腔內(nèi)置管術(shù)）第三十二章 心臟疾病動(dòng)脈導(dǎo)管未閉一. 病理生理(一) 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉左向右分流左心室肥大右心室肥大肺動(dòng)脈高壓(二) 晚期：艾森曼格綜合征（右向左分流，差異性紫紺）(三) 臨床表現(xiàn)1. 胸骨左緣第2肋間粗糙的連續(xù)性機(jī)器樣雜音2. 心尖部舒張中期隆隆樣雜音3. 周?chē)苷?. 喂養(yǎng)困難、發(fā)育不良5. 差異性紫紺：下半身發(fā)紺

28、和杵狀指6. 心電圖7. X線：心影增大，左心緣向左下延長(zhǎng)；主動(dòng)脈結(jié)突出，呈漏斗狀；肺動(dòng)脈圓錐平直或隆出，肺血管影增粗。(四) 治療1. 手術(shù)適應(yīng)證1) 最適年齡：37歲2) 反復(fù)肺炎、喂養(yǎng)困難、心衰者3) 合并肺動(dòng)脈高壓者但仍左向右分流4) 合并細(xì)菌性心內(nèi)膜炎者應(yīng)在感染控制后2月施行2. 手術(shù)方法1) 結(jié)扎或鉗閉術(shù)2) 切斷縫合術(shù)3) 內(nèi)口縫合法4) 導(dǎo)管封堵術(shù)肺動(dòng)脈口狹窄一. 定義：右心室和肺動(dòng)脈之間存在的先天性狹窄畸形。二. 手術(shù)適應(yīng)證(一) 中度以上狹窄、有明顯臨床癥狀，心電圖顯示右心室肥大(二) 右心室與肺動(dòng)脈之間壓力階差50mmHg房間隔缺損一. 定義：心房間隔先天性發(fā)育不全所致的

29、左右心房間異常交通。二. 分型：原發(fā)孔缺損、繼發(fā)孔缺損三. 病理生理(一) 左心房血液經(jīng)房間隔缺損向右心房分流右心房、右心室和肺動(dòng)脈擴(kuò)張肺動(dòng)脈壓力、肺小V痙攣梗阻性肺A高壓(二) 右心房壓力高于左心房右向左分流艾森曼格綜合征四. 臨床表現(xiàn)(一) 青年期出現(xiàn)勞力性氣促、心悸、乏力等癥(二) 胸骨左緣第23肋間聞及級(jí)吹風(fēng)樣收縮期雜音，肺動(dòng)脈瓣第二音亢進(jìn)、固定分裂，分流量大者可聽(tīng)到柔和舒張期雜音(三) 伴二尖瓣裂缺者。在心尖部能聞及級(jí)收縮期雜音(四) 心電圖(五) X線：右心增大、肺動(dòng)脈段突出，主動(dòng)脈結(jié)小，梨形心。肺門(mén)舞蹈征。原發(fā)孔缺損可見(jiàn)左心室擴(kuò)大、肺門(mén)血管影增粗。(六) 超聲心動(dòng)圖五. 診斷：體

30、征和超聲心動(dòng)圖檢查，結(jié)合心電圖和X線六. 治療(一) 手術(shù)適應(yīng)證1. 適宜手術(shù)年齡：35歲2. 合并肺動(dòng)脈高壓者盡早手術(shù)3. 50歲以上、心房纖顫和內(nèi)科治療能控制的心衰不是禁忌證4. 艾森曼格綜合征是禁忌證(二) 手術(shù)方法1. 補(bǔ)片修補(bǔ)。原發(fā)孔型需心臟停跳下先修補(bǔ)二尖瓣裂缺，再補(bǔ)片修補(bǔ)房間隔缺損。2. 導(dǎo)管傘修補(bǔ)3. 并發(fā)癥：氣栓栓塞和完全性房室傳導(dǎo)阻滯室間隔缺損一. 定義：胎兒期室間隔發(fā)育不全所致的心室間異常交通，引起血液自左向右分流，導(dǎo)致血液動(dòng)力學(xué)異常。二. 分型：膜部缺損、漏斗部缺損、肌部缺損三. 病理生理(一) 收縮期左向右分流、流量大左心室容量負(fù)荷加重，左心房、左心室擴(kuò)大肺A高壓右心

31、室肥大梗阻性肺A高壓(二) 右向左分流艾森曼格綜合征四. 臨床表現(xiàn)(一) 分流量小者無(wú)明顯癥狀，分流量大者出生后即出現(xiàn)癥狀(二) 反復(fù)呼吸道感染、充血性心力衰竭、喂養(yǎng)困難、發(fā)育遲緩(三) 胸骨左緣第24肋間聞及級(jí)以上粗糙響亮的全收縮期雜音，常伴有收縮期震顫。心前區(qū)雜音柔和、短促，肺動(dòng)脈區(qū)第二心音明顯亢進(jìn)(四) 分流量大者，心尖部聞及柔和的舒張中期雜音(五) 心電圖(六) X線：缺損較大者：心影擴(kuò)大、左心緣向左下延長(zhǎng)、肺動(dòng)脈段突出，肺血增多。肺門(mén)血管增粗。(七) 超聲心動(dòng)圖五. 治療(一) 手術(shù)適應(yīng)證1. 半數(shù)在3歲之前可能自然閉合2. 無(wú)癥狀和房室無(wú)擴(kuò)大者可長(zhǎng)期觀察3. 喂養(yǎng)困難、反復(fù)感染、肺

32、A高壓者盡早手術(shù)(二) 手術(shù)方法：心臟停跳下或跳動(dòng)下完成室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)法洛四聯(lián)征一. 定義：右室漏斗部或圓錐發(fā)育不全所致的一種具有特征性肺A狹窄和室間隔缺損的心臟畸形。主要包含：肺動(dòng)脈狹窄、室間隔缺損、主動(dòng)脈騎跨和右心室肥厚。二. 病理生理(一) 肺動(dòng)脈狹窄右心室肥大(二) 肺動(dòng)脈狹窄程度決定右心室壓高低，右心室壓高低決定右向左分流程度三. 臨床表現(xiàn)(一) 出生即有呼吸困難，36個(gè)月后出現(xiàn)發(fā)紺(二) 喂養(yǎng)困難、發(fā)育遲緩、體力和活動(dòng)耐力均較同齡人差(三) 蹲踞，發(fā)紺和呼吸困難有所減輕，缺氧發(fā)作多見(jiàn)于單純漏斗部狹窄的嬰幼兒(四) 口唇、眼結(jié)膜和肢端發(fā)紺、杵狀指(五) 胸骨左緣第24肋間聞及級(jí)收縮

33、期雜音，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音減弱或消失(六) 心電圖(七) X線檢查：心影正?；蛏源?，肺血減少，肺血管紋理纖細(xì)。肺動(dòng)脈段凹陷，心尖圓鈍，靴形心，升主動(dòng)脈增寬(八) 超聲心動(dòng)圖(九) 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞壓積、血紅蛋白增高四. 治療(一) 手術(shù)治療：姑息手術(shù)和矯治手術(shù)(二) 手術(shù)適應(yīng)證1. 矯治手術(shù)：足夠的左心室舒張末期容量和兩側(cè)肺動(dòng)脈發(fā)育完好2. 姑息手術(shù)：左心室容量太小、兩側(cè)肺動(dòng)脈發(fā)育差或冠狀動(dòng)脈畸形影響矯治(三) 手術(shù)方法1. 矯治手術(shù)：補(bǔ)片修補(bǔ)室間隔缺損、補(bǔ)片擴(kuò)大術(shù)2. 姑息手術(shù)：鎖骨下動(dòng)脈肺動(dòng)脈吻合術(shù)慢性縮窄性心包炎一. 定義：由于心包的慢性炎癥性病變所致的心包增厚、粘連，甚至鈣化，是心臟的

34、舒張和收縮受限，心功能逐漸減退，造成全身血液循環(huán)障礙的疾病。二. 病理生理：心臟長(zhǎng)期受瘢痕組織束縛使心肌萎縮，心肌收縮力降低，心排血量減少?？沙霈F(xiàn)肝腫大、腹水、胸水、下肢水腫等一系列體征。三. 臨床表現(xiàn)：(一) 易倦、乏力、咳嗽、勞累后氣促、腹部飽脹、消化功能失常，端坐呼吸(二) 頸靜脈怒張、肝腫大、腹水、下肢水腫、心搏動(dòng)減弱或消失(三) 靜脈壓常升高達(dá)2040cmH2O(四) 心電圖(五) CT和MRI：心包增厚、鈣化的程度和部位(六) 超聲心動(dòng)圖四. 治療：盡早施行手術(shù)，先左后右，先室后房二尖瓣狹窄一. 病理生理(一) 正常二尖瓣瓣口面積：45cm2(二) 瓣口面積左側(cè)五. 腹股溝區(qū)解剖(

35、一) 皮膚、淺筋膜(二) 腹外斜肌1. 腹股溝韌帶：張于髂前上棘至恥骨結(jié)節(jié)之間的腱膜向后、向上反折形成。2. 腹股溝管淺環(huán)（皮下環(huán)）：腹外斜肌腱膜在恥骨結(jié)節(jié)外上方有一個(gè)三角形的裂隙，男性有精索、女性有子宮圓韌帶通過(guò)。3. 腱膜深面有髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)通過(guò)。(三) 腹內(nèi)斜肌和腹橫肌1. 腹股溝鐮（聯(lián)合腱）：腹內(nèi)斜肌與腹橫肌在精索后方兩者腱性結(jié)合形成。(四) 腹橫筋膜1. 腹股溝管深環(huán)：腹股溝韌帶中點(diǎn)上方2cm處，其起始處呈卵圓形裂隙。(五) 腹股溝管1. 位于腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)半上方1.5cm處由肌與筋膜形成的潛在性裂隙，長(zhǎng)約45cm，與腹股溝韌帶平行。男性有精索、女性有子宮圓韌帶經(jīng)過(guò)。2.

36、兩口：外口：腹股溝管淺環(huán)（皮下環(huán)）；內(nèi)口：腹股溝管深環(huán)3. 四壁1) 前壁：腹外斜肌腱膜、腹內(nèi)斜肌2) 后壁：腹橫筋膜、腹股溝鐮3) 上壁：腹內(nèi)斜肌和腹橫肌形成的弓狀下緣4) 下壁：腹股溝韌帶(六) 直疝三角（海氏三角）：外側(cè)：腹壁下A；內(nèi)側(cè)：腹直肌外側(cè)緣；底邊：腹股溝韌帶六. 臨床表現(xiàn)(一) 易復(fù)性疝：腫塊、脹痛(二) 難復(fù)性疝：脹痛稍重疝塊不能完全回納、消化不良(三) 嵌頓性疝1. 通常發(fā)生在斜疝，強(qiáng)力勞動(dòng)或排便使負(fù)壓驟增是主要原因2. 疝塊突然增大，并伴有明顯疼痛，平臥或用手推送不能使疝塊回納，并有明顯觸痛。(四) 絞窄性疝：臨床癥狀多較嚴(yán)重，可發(fā)生疝外被蓋組織的急性炎癥及腸袢壞死穿孔，

37、嚴(yán)重者可發(fā)生膿毒癥。七. 斜疝與直疝的區(qū)別區(qū)別 斜疝 直疝發(fā)病年齡 多發(fā)于兒童及青壯年 多見(jiàn)于老年突出途徑 經(jīng)腹股溝管突出，可進(jìn)陰囊 由直疝三角突出，不進(jìn)陰囊疝塊外形 橢圓或梨形，上部呈蒂柄狀 半球形，基底較寬回納疝塊后壓住深環(huán) 疝塊不再突出 疝塊仍可突出精索與疝囊的關(guān)系 精索在疝囊后方 精索在疝囊前外方疝囊頸與腹壁下動(dòng)脈關(guān)系 疝囊頸在腹壁下動(dòng)脈外側(cè) 疝囊頸在腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)嵌頓機(jī)會(huì) 較多 較少八. 治療(一) 非手術(shù)治療：1歲以下、年老體弱或伴其他疾病(二) 手術(shù)治療1. 傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)1) 疝囊高位結(jié)扎術(shù)：顯露疝囊頸，予以高位結(jié)扎，切去疝囊。2) 加強(qiáng)或修補(bǔ)腹股溝管前壁的方法（Ferguso

38、n法）：在精索前方將腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱縫至腹股溝韌帶上。3) 加強(qiáng)或修補(bǔ)腹股溝管后壁的方法：Bassini法：提起精索，在其后方將腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱縫至腹股溝韌帶上，置精索于腹內(nèi)斜肌與腹外斜肌腱膜之間。2. 無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)：利用人工高分子修補(bǔ)材料進(jìn)行縫合修補(bǔ)。3. 經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)(三) 嵌頓性和絞窄性疝的處理原則1. 手法復(fù)位：手法輕柔，復(fù)位后嚴(yán)密觀察腹部情況1) 嵌頓時(shí)間在34小時(shí)以內(nèi)，局部壓痛不明顯，也無(wú)腹部壓痛或腹肌緊張等腹膜刺激征者。2) 年老體弱或伴有其它較嚴(yán)重疾病而估計(jì)腸袢尚未絞窄壞死者。2. 手術(shù)治療1) 手術(shù)的關(guān)鍵在于正確判斷疝內(nèi)容物的活力，然后根據(jù)病情確定處理方法2)

39、凡腸管呈紫黑色，失去光澤和彈性，刺激后無(wú)蠕動(dòng)和相應(yīng)腸系膜內(nèi)無(wú)動(dòng)脈搏動(dòng)者，即可判定為腸壞死。不能肯定時(shí)，在其根部注射0.25%0.5%普魯卡因6080ml，再用溫?zé)岬葷B鹽水紗布覆蓋該段腸管或?qū)⑵鋾簳r(shí)送回腹腔，1020分鐘后觀察3) 手術(shù)注意事項(xiàng)a. 如嵌頓的腸袢較多，應(yīng)特別警惕逆行性嵌頓的可能b. 切勿把活力可疑的腸管送回腹腔c. 必須仔細(xì)探查腸管，以免遺漏壞死腸袢于腹腔內(nèi)d. 凡施行腸切除吻合術(shù)的病人，在高位結(jié)扎疝囊后，一般不宜作疝修補(bǔ)術(shù)，以免因感染而致修補(bǔ)失敗第三十五章 腹部損傷概論一. 常見(jiàn)受損內(nèi)臟：肝小腸胃結(jié)腸大血管二. 臨床表現(xiàn)(一) 單純腹壁損傷：受傷部位疼痛，局限性腹壁腫脹、壓痛，

40、或有時(shí)可見(jiàn)皮下瘀斑(二) 肝、胰、脾、腎等實(shí)質(zhì)性器官或大血管損傷：腹腔內(nèi)出血，面色蒼白、脈率加快，嚴(yán)重時(shí)休克。腹痛持續(xù)性，一般并不很劇烈，腹膜刺激征也不嚴(yán)重(三) 胃腸道、膽道、膀胱等空腔臟器損傷：彌漫性腹膜炎。胃腸道癥狀、全身性感染癥狀1. 腹膜刺激征：全腹壓痛反跳痛、肌緊張。2. 移動(dòng)性濁音：閉合性損傷伴腹內(nèi)液體多者3. 腸鳴音減弱或消失：全腹腹膜炎4. 氣腹癥：腹脹、肝濁音界消失5. 直腸指檢(四) 診斷：有無(wú)臟器損傷，什么臟器受到損傷，是否有多發(fā)性損傷1. 有無(wú)內(nèi)臟損傷1) 詳細(xì)了解病史，包括受傷事件、地點(diǎn)、致傷條件、傷情、傷情變化及急救情況2) 重視全身情況的體格檢查：包括脈率、呼吸

41、、體溫、血壓等3) 全面而有重點(diǎn)的體格檢查4) 必要的實(shí)驗(yàn)室檢查5) 診斷標(biāo)準(zhǔn)a. 早期出現(xiàn)休克b. 有持續(xù)性甚至進(jìn)行性腹部劇痛伴惡心、嘔吐c. 明顯腹膜刺激征d. 氣腹e. 移動(dòng)性濁音f. 便血、嘔血、尿血g. 直腸指檢發(fā)現(xiàn)前壁有壓痛或波動(dòng)感、染血2. 什么臟器受到損傷1) 惡心、嘔吐、便血、氣腹多為胃腸道損傷2) 排尿困難、血尿、會(huì)陰牽涉痛為泌尿系損傷3) 膈面腹膜刺激表現(xiàn)為上腹部損傷，肝脾破裂常見(jiàn)4) 下位肋骨骨折提示肝脾破裂可能5) 骨盆骨折提示直腸、膀胱、尿道損傷3. 是否有多發(fā)性臟器損傷4. 輔助檢查1) 診斷性腹腔穿刺術(shù)：穿刺點(diǎn)多選于臍和髂前上棘連線的中、外1/3交界處或經(jīng)臍水平

42、線與腋前線相交處。可做涂片檢查。抽到不凝血提示實(shí)質(zhì)性器官破裂。2) 診斷性腹腔灌洗術(shù)陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)a. 灌洗液含有肉眼可見(jiàn)的血液、膽汁、胃腸內(nèi)容物或尿液b. RBC計(jì)數(shù)超過(guò)100109/L或WBC計(jì)數(shù)超過(guò)0.5109/Lc. 淀粉酶超過(guò)100 Somogyi單位d. 灌洗液中發(fā)現(xiàn)細(xì)菌5. 嚴(yán)密觀察1) 1530分鐘測(cè)定一次脈率、呼吸和血壓2) 每30分鐘檢查一次腹部體征3) 每3060分鐘測(cè)定一次紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白和血細(xì)胞比容4) 必要時(shí)重復(fù)診斷性腹腔穿刺術(shù)或灌洗術(shù)5) 觀察期間“三不”：不隨便搬動(dòng)傷者、不注射止痛劑、不給飲食6) 進(jìn)行以下處理：補(bǔ)充血容量、注射抗生素、腹脹應(yīng)胃腸減壓、放置導(dǎo)尿管等

43、6. 剖腹探查1) 腹痛和腹膜刺激征進(jìn)行性加重或范圍擴(kuò)大2) 腸蠕動(dòng)音減弱、腹脹3) 全身情況惡化4) 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降5) 血壓不穩(wěn)6) 胃腸出血7) 休克未好轉(zhuǎn)(五) 治療1. 手術(shù)適應(yīng)證1) 腹腔臟器大出血或經(jīng)非手術(shù)治療不能控制出血2) 空腔臟器破裂腹膜炎2. 手術(shù)治療1) 氣管內(nèi)麻醉較理想，胸部傷者麻醉前做患側(cè)胸腔閉式引流2) 切口常用正中切口，滿足徹底探查腹腔所有部位的需要3) 有腹腔內(nèi)出血時(shí)，應(yīng)開(kāi)腹后立即吸出積血，清除血凝塊4) 修補(bǔ)或切除受損臟器，充分引流5) 探查順序：根據(jù)術(shù)前診斷或判斷首先探查受傷臟器，凝血塊集中處一般即是出血部位。出血猛烈時(shí)可暫用手指壓迫主動(dòng)脈穿過(guò)膈肌處

44、，查明原因再做處理6) 如無(wú)大出血，應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)、有序的探查：肝脾腎、膈肌胃十二指腸小腸、大腸盆腔臟器胃后壁和胰3. 非手術(shù)治療1) 適應(yīng)證：無(wú)法確定是否有腹內(nèi)臟器損傷者、確診為單純是執(zhí)行臟器損傷脾破裂一. 脾是腹部?jī)?nèi)臟最容易受損的器官。二. 分型：中央型破裂、被膜下破裂、真性破裂（85%）三. 處理(一) 原則：搶救生命第一，保留脾臟第二，盡量保留脾臟（兒童）(二) 無(wú)休克或容易糾正者可非手術(shù)治療(三) 繼續(xù)出血或其他臟器損傷應(yīng)立即手術(shù)(四) 脾中心破裂應(yīng)全切肝破裂一. 占腹部損傷中15%20%，右肝左肝二. 處理(一) 原則：徹底清創(chuàng)、確切止血、消除膽汁溢漏和建立通暢的引流。(二) 手術(shù)治療

45、1. 暫時(shí)控制出血，盡快查明傷情2. 肝單純縫合3. 肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)4. 肝切除術(shù)5. 紗布?jí)K填塞法三. 思考題(一) 腹腔實(shí)質(zhì)臟器損傷的主要臨床表現(xiàn)是什么？(二) 腹腔空腔臟器損傷的主要臨床表現(xiàn)是什么？(三) 臨床上有哪些情況出現(xiàn)要考慮腹內(nèi)臟器損傷？(四) 未確定是否有腹內(nèi)臟器傷，主要觀察什么內(nèi)容？(五) 閉合性內(nèi)臟傷剖腹探查指征是什么？(六) 各臟器傷特點(diǎn)及處理原則是什么？(七) 診斷性腹腔穿刺及灌洗術(shù)的重要意義？第三十六章 急性化膿性腹膜炎急性彌漫性腹膜炎一. 定義：急性化膿性腹膜炎累及整個(gè)腹腔。二. 病因(一) 繼發(fā)性腹膜炎 腹腔臟器穿孔、內(nèi)臟破裂(二) 原發(fā)性腹膜炎 細(xì)菌通過(guò)血行、女性

46、生殖道、直接擴(kuò)散、透壁性感染（腸腔腹膜）三. 病理生理：細(xì)菌進(jìn)入腹腔機(jī)體反應(yīng)腹膜充血、水腫、分泌體液?jiǎn)适菘硕嗥鞴俟δ芩ソ咚? 臨床表現(xiàn)(一) 腹痛 原發(fā)部位全腹，劇烈而持續(xù)性，深呼吸、咳嗽、體位變化而加重(二) 惡心、嘔吐(三) 體溫升高，脈搏加快(四) 感染中毒癥狀 高熱、脈速、呼吸淺快、大汗、口干等(五) 腹部體征 腹脹、腹式呼吸減弱或消失，腹部壓痛反跳痛、肌緊張(六) 直腸指檢(七) WBC(八) X線 腹部立位平片：小腸普遍脹氣并有多個(gè)小液平面是腸麻痹的征象。胃腸穿孔多可見(jiàn)膈下游離氣體。五. 治療(一) 非手術(shù)治療：病情較輕、病程較長(zhǎng)超過(guò)24h、腹部體征減輕或有減輕趨勢(shì)1. 體位：半

47、臥位2. 禁食、胃腸減壓3. 糾正水、電解質(zhì)紊亂4. 抗生素5. 補(bǔ)充熱量和營(yíng)養(yǎng)支持（每日30004000kcal）6. 鎮(zhèn)靜、止痛、吸氧7. 密切觀察病人(二) 手術(shù)治療1. 手術(shù)適應(yīng)證1) 非手術(shù)治療68h后，腹膜炎癥狀及體征不緩解反而加重者2) 腹腔內(nèi)原發(fā)病嚴(yán)重如胃腸穿孔、膽囊壞疽3) 腹腔內(nèi)炎癥較重、有大量積液，有休克表現(xiàn)4) 腹膜炎病因不明確，無(wú)局限趨勢(shì)者2. 處理原發(fā)病3. 徹底清潔腹腔4. 充分引流5. 術(shù)后處理：繼續(xù)禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、抗生素、營(yíng)養(yǎng)支持、引流通暢六. 思考題(一) 繼發(fā)性彌漫性腹膜炎的常見(jiàn)病因是什么？(二) 急性腹膜炎的臨床表現(xiàn)和體征？(三) 急性腹膜炎的手術(shù)

48、適應(yīng)證？(四) 腹腔膿腫的常見(jiàn)部位？第三十七章 胃十二指腸疾病胃十二指腸潰瘍一. 發(fā)病機(jī)制：多因素綜合作用。主要有胃酸分泌過(guò)多、幽門(mén)螺桿菌感染和非甾體抗炎藥對(duì)黏膜屏障的損害二. 臨床表現(xiàn)(一) 多見(jiàn)于男性，好發(fā)于冬季(二) 上腹或劍突下疼痛、燒灼痛(三) 饑餓痛三. 治療(一) 十二指腸潰瘍1. 手術(shù)適應(yīng)證1) 十二指腸潰瘍出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥并穿孔、幽門(mén)梗阻、大出血2) 內(nèi)科治療無(wú)效2. 手術(shù)方法：胃大部分切除術(shù)、選擇性迷走N切斷術(shù)(二) 胃潰瘍1. 手術(shù)適應(yīng)證1) 早期內(nèi)科治療無(wú)效2) 內(nèi)科治療痊愈后復(fù)發(fā)3) 發(fā)生潰瘍并發(fā)癥者（出血、梗阻、穿孔）4) 胃十二指腸復(fù)合潰瘍5) 巨大潰瘍或可疑惡變者

49、2. 手術(shù)方法：胃大部分切除術(shù)急性胃十二指腸潰瘍穿孔一. 急性穿孔是胃十二指腸潰瘍嚴(yán)重并發(fā)癥，為常見(jiàn)的外科急腹癥。二. 臨床表現(xiàn)(一) 多數(shù)病人既往有潰瘍病史(二) 驟起上腹部刀割樣劇痛，迅速波及全腹，面色蒼白、出冷汗、脈速、血壓，甚至休克(三) 伴惡心、嘔吐(四) 腹式呼吸減弱或消失(五) 全腹壓痛反跳痛、腹肌緊張呈板樣(六) 肝濁音界縮小或消失，有移動(dòng)性濁音(一) 腸鳴音減弱(七) X線 膈下新月?tīng)钣坞x氣體影三. 診斷：既往有潰瘍病史，突發(fā)上腹部劇烈疼痛并迅速擴(kuò)展為全腹疼痛伴腹膜刺激征等上消化道穿孔的特征性的臨床表現(xiàn)，X線發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體，診斷性腹腔穿刺抽出液含膽汁或食物殘?jiān)?。? 鑒別診

50、斷(一) 急性膽囊炎：右上腹疼痛，向右肩放射，Murphy征陽(yáng)性(二) 急性胰腺炎：上腹部偏左疼痛，向背部放射，腹痛輕重，穿刺液淀粉酶(三) 急性闌尾炎：局限右下腹疼痛，X線無(wú)膈下游離氣體五. 治療(一) 非手術(shù)治療：適用于癥狀較輕的空腹穿孔1. 持續(xù)胃腸減壓2. 輸液維持水、電解質(zhì)平衡并給予營(yíng)養(yǎng)支持3. 全身應(yīng)用抗生素控制感染4. 經(jīng)靜脈給予H2受體阻斷劑（西咪替?。┗蛸|(zhì)子泵拮抗劑（奧美拉唑）等制酸藥物(二) 手術(shù)治療1. 單純穿孔縫合術(shù) 穿孔超出8h，腹腔內(nèi)感染及炎癥水腫嚴(yán)重2. 徹底性潰瘍手術(shù) 穿孔在8h內(nèi)或8h，腹腔污染不嚴(yán)重胃十二指腸潰瘍大出血一. 潰瘍大出血：大量嘔血、柏油樣黑便，引起紅細(xì)胞、血紅蛋白和血細(xì)胞比容明顯下降，脈率加快，血壓下降，出現(xiàn)休克前期癥狀或休克。二. 臨床表現(xiàn)：嘔血、柏油樣黑便，多數(shù)僅有黑便，有休克體征三. 診斷：有潰瘍史，發(fā)生嘔血與黑便四. 治療(一) 補(bǔ)充血容量(二) 止血、制酸、生長(zhǎng)抑素等藥物的應(yīng)用(三) 急癥手術(shù)止血手術(shù)指征1. 出血速度快，短期內(nèi)發(fā)生休克2. 年齡60y，伴動(dòng)脈硬化3. 近期發(fā)生或類似大出血或合