1、安寧市中醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)實(shí)施方案為進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)抗菌藥物合理使用，有效控制細(xì)菌耐藥，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)生部全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案、省衛(wèi)生廳云南省抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)實(shí)施方案要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，特制訂本方案 。一、指導(dǎo)思想深入貫徹落實(shí)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作要求，以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，堅(jiān)持“標(biāo)本兼治、重在治本”的原則，按照“突出重點(diǎn)、集中治理、健全機(jī)制、持續(xù)改進(jìn)”的工作思路，將抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)作為“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”和“三好一滿意”活動(dòng)的重要內(nèi)容，圍繞抗菌藥物臨床應(yīng)用中的突出問題和關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行集中治

2、理，務(wù)求實(shí)效。完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理長效工作機(jī)制，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，保障患者合法權(quán)益和用藥安全，實(shí)現(xiàn)為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)改目標(biāo)。二、活動(dòng)目標(biāo)通過開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)，進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，優(yōu)化抗菌藥物臨床應(yīng)用結(jié)構(gòu)，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用，有效遏制細(xì)菌耐藥；針對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用中存在的突出問題，采取標(biāo)本兼治的措施加以解決；完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有效措施和長效工作機(jī)制，促進(jìn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用能力和管理水平持續(xù)改進(jìn)。三、組織管理成立安寧市中醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)和組織開展專項(xiàng)

3、整治活動(dòng)。組 長：李 晶副組長：楊劍萍成 員：趙德勝 付文玲 王穎 劉憬程 張?zhí)K 胡波四、活動(dòng)內(nèi)容及重點(diǎn)要求（一）明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制。院長是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人；科主任是科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織制訂本科室抗菌藥物管理制度，并貫徹落實(shí)，持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與臨床科室主任分別簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀，明確抗菌藥物合理應(yīng)用控制指標(biāo)。醫(yī)院將抗菌藥物臨床合理應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容，并將抗菌藥物應(yīng)用情況作為科室綜合目標(biāo)考核以及晉升、科室評(píng)先評(píng)優(yōu)的否決指標(biāo)。 藥事管理委員會(huì)下設(shè)抗菌藥物管理小組，對(duì)醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行監(jiān)測(cè)與管理，負(fù)責(zé)制訂醫(yī)院抗菌

4、藥物臨床應(yīng)用與管理細(xì)則并組織實(shí)施，對(duì)臨床科室抗菌藥物應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)等。（二）開展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查?？咕幬锕芾硇〗M對(duì)院、科兩級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況開展調(diào)查，具體內(nèi)容包括：抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、金額，使用量排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、清潔切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率，門診抗菌藥物處方比例。（三）嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度。抗菌藥物管理小組制訂醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)目錄，對(duì)不同管理級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)進(jìn)行嚴(yán)格限定，明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限。按專業(yè)技術(shù)職務(wù)分級(jí)使用，醫(yī)師可根據(jù)診斷和病情開具非限制使用抗菌素處方；病情需要應(yīng)用限制

5、類抗菌素治療，應(yīng)經(jīng)中級(jí)以上職稱資格的醫(yī)師同意并處方簽名；特殊類抗菌素使用應(yīng)有嚴(yán)格的指征和依據(jù)，經(jīng)會(huì)診或經(jīng)高級(jí)職稱資格的醫(yī)師同意方可使用，處方并經(jīng)高級(jí)職稱資格的醫(yī)師簽名。緊急情況下床位醫(yī)師可越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌素，但處方量僅限于l天量。按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，制定限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用程序，并嚴(yán)格執(zhí)行。（四）加強(qiáng)抗菌藥物購用管理。醫(yī)院藥事管理委員會(huì)對(duì)抗菌藥物目錄進(jìn)行全面梳理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴(yán)重、性價(jià)比差和違規(guī)促銷的抗菌藥物品種；嚴(yán)格控制抗菌藥物購用品規(guī)數(shù)量，抗菌藥物品種原則上不超過35種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的復(fù)

6、方制劑1-2種；三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個(gè)品規(guī)，注射劑型不超過8個(gè)品規(guī)，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個(gè)品規(guī)，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個(gè)品規(guī)，深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個(gè)品規(guī)?？咕幬锊少從夸洠òú少徔咕幬锏钠贩N、劑型和規(guī)格）報(bào)省衛(wèi)生廳備案。因臨床工作需要，需采購的抗菌藥物品種、規(guī)格超過上述規(guī)定，須向省衛(wèi)生廳提出申請(qǐng)，并詳細(xì)說明理由，經(jīng)省衛(wèi)生廳審核同意后，方可采購、使用。建立醫(yī)院抗菌藥物臨時(shí)采購制度與程序，滿足特殊患者治療需求，臨時(shí)采購由臨床科室提出申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)院抗菌藥物管理小組討論通過后，由藥學(xué)部門臨時(shí)一次性采購。同一通用名抗菌

7、藥物品種啟動(dòng)臨時(shí)采購程序不得超過5次。如果超過5次，抗菌藥物管理小組要討論是否列入本機(jī)構(gòu)抗菌藥物采購目錄。調(diào)整后的抗菌藥物采購目錄總品種數(shù)不得增加，并報(bào)省衛(wèi)生廳備案。（五）抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)。住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在40DDD以下；I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不得超過30%；住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)，I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不得超過24小時(shí)。（六）定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估。感染辦加強(qiáng)合理用藥和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，定期向臨床醫(yī)師提供抗

8、菌藥物敏感性監(jiān)測(cè)報(bào)告和趨勢(shì)分析，定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)、充分利用信息化手段加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，分析醫(yī)院以及各臨床科室抗菌藥物使用情況，評(píng)估抗菌藥物使用的適宜性；藥劑科對(duì)抗菌藥物使用趨勢(shì)進(jìn)行分析，出現(xiàn)使用量異常增長、使用量排名居于前列且頻繁超適應(yīng)癥、超劑量使用，企業(yè)違規(guī)銷售以及頻繁發(fā)生藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)等情況，報(bào)告醫(yī)務(wù)處，并提交藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)討論，及時(shí)采取有效干預(yù)措施。 （七）加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)。根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30%；開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警

9、機(jī)制，針對(duì)不同的細(xì)菌耐藥水平采取相應(yīng)應(yīng)對(duì)措施；檢驗(yàn)科按照要求向全國和省抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)送抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)數(shù)據(jù)信息，向全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)送耐藥菌分布和耐藥情況等相關(guān)信息。（八）嚴(yán)格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理?？咕幬锕芾硇〗M制訂抗菌藥物相關(guān)專業(yè)知識(shí)和規(guī)范化管理的培訓(xùn)計(jì)劃和內(nèi)容，醫(yī)務(wù)科對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物相關(guān)專業(yè)知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)。經(jīng)過培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)或調(diào)劑資格。（九）落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度。處方點(diǎn)評(píng)小組組織感染、藥學(xué)等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對(duì)抗菌藥物處方、用藥醫(yī)囑實(shí)施專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，每月組織對(duì)25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師開具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，每名醫(yī)師不少

10、于50份處方、醫(yī)囑，重點(diǎn)抽查內(nèi)科、外科、針灸推拿科等臨床科室以及類切口手術(shù)和介入手術(shù)治療病例。根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果，對(duì)合理使用抗菌藥物前3名的醫(yī)師，向全院公示；對(duì)不合理使用抗菌藥物前3名的醫(yī)師，在全院進(jìn)行通報(bào)，扣獎(jiǎng)勵(lì)性績效200元。點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核重要依據(jù)。對(duì)出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次及以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，暫停其特殊使用級(jí)和限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)3個(gè)月，并進(jìn)行抗菌藥物相關(guān)專業(yè)知識(shí)和規(guī)范化管理再培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后，恢復(fù)其相應(yīng)的抗菌藥物處方權(quán)；恢復(fù)處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次及以上超常處方且無正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。（十）嚴(yán)肅查處抗菌藥物不合理使用情況。醫(yī)院按照?qǐng)?zhí)業(yè)醫(yī)師

11、法、藥品管理法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例等法律法規(guī)，加大對(duì)抗菌藥物不合理使用的查處力度。對(duì)于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問題的醫(yī)師，視情形依法依規(guī)予以警告、限期整改、暫停處方權(quán)、取消處方權(quán)、降級(jí)使用、由衛(wèi)生行政部門吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書等處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。對(duì)于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問題的科室，醫(yī)院視情形給予警告、限期整改；問題嚴(yán)重的，撤銷科室主任行政職務(wù)。五、組織實(shí)施（一）動(dòng)員部署階段。成立抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組，制定抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治工作方案。召開動(dòng)員大會(huì)，全面部署我院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治工作。（二）組織實(shí)施階段 按照活動(dòng)要求，圍繞十項(xiàng)重點(diǎn)活動(dòng)內(nèi)容認(rèn)真開展專項(xiàng)整

12、治工作，進(jìn)行自查自糾，及時(shí)整改。（三）總結(jié)交流階段。專項(xiàng)整治結(jié)束后，進(jìn)行全院總結(jié)交流，針對(duì)存在問題持續(xù)改進(jìn)，迎接上級(jí)衛(wèi)生主管部門專項(xiàng)整治檢查。六、工作要求（一）提高認(rèn)識(shí)，明確責(zé)任。加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)臨床合理使用抗菌藥物，控制細(xì)菌耐藥，是醫(yī)院改革工作的重要內(nèi)容之一，是實(shí)現(xiàn)為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)改目標(biāo)的重要措施。要切實(shí)從維護(hù)人民群眾利益角度出發(fā)，提高對(duì)此次活動(dòng)重要性的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，精心組織，周密安排，層層落實(shí)責(zé)任制，采取有效措施保障活動(dòng)的順利開展。 （二）真抓實(shí)干，務(wù)求實(shí)效。各部門要按照我院“抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治”活動(dòng)方案的各項(xiàng)要求，研究確定本部門實(shí)施細(xì)則及各項(xiàng)工作進(jìn)度日程表，認(rèn)真做好各階段的工作，保證工作落實(shí)到位。要結(jié)合抗菌藥物臨床應(yīng)用管理實(shí)際情況，認(rèn)真剖析當(dāng)前抗菌藥物不合理應(yīng)用的突出問題和重點(diǎn)環(huán)節(jié)，通過完善工作制度、健全工作機(jī)制、強(qiáng)化教育培訓(xùn)、加大治理力度等綜合手段，集中治理，抓點(diǎn)帶面，點(diǎn)面結(jié)合，逐層突破，確?；顒?dòng)取得實(shí)效。（三）認(rèn)真總結(jié)，持續(xù)改進(jìn)。加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，提高