1、氣管拔管相關(guān)性并發(fā)癥,第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院 麻醉教研室、麻醉科 鄧小明,氣管導(dǎo)管拔管困難 氣管導(dǎo)管拔管困難的原因 相對(duì)應(yīng)的處理 氣管導(dǎo)管拔管時(shí)的心血管反應(yīng) 拔管后并發(fā)癥,氣管導(dǎo)管拔管困難的原因,氣管導(dǎo)管氣囊未放氣， 氣管導(dǎo)管氣囊過(guò)大，氣囊嵌在聲帶部位 未使用潤(rùn)滑劑，導(dǎo)管氣囊或?qū)Ч芘c氣管壁粘連 外科縫線將氣管導(dǎo)管與鄰近組織固定 氣管導(dǎo)管過(guò)粗，插管用力，或喉部解剖異常 直視下手法推動(dòng)喉與導(dǎo)管，旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管退出 氣管導(dǎo)管氣囊放氣后，氣囊形成袖套樣皺折， 使管徑增粗，難以通過(guò)聲門,相對(duì)應(yīng)的處理,再插入：旋轉(zhuǎn)、退管 再插入、充氣、放氣、退管 皮膚鉗或血管鉗幫助下減小氣 囊皺折，退管,氣管導(dǎo)管拔管時(shí)約有7

2、0%的病人出現(xiàn)心率和收縮壓升高20%，甚至更高。,原因 臨床意義 預(yù)防,氣管導(dǎo)管拔管時(shí)的心血管反應(yīng),原因,氣管導(dǎo)管拔管時(shí)的心血管反應(yīng)主要是由于交感神經(jīng)興奮，血液中兒茶酚胺水平增高，而引起心率增快、心肌收縮力增強(qiáng)和外周血管阻力增大；插管后110min，可出現(xiàn)肺動(dòng)脈壓、肺動(dòng)脈楔壓和肺血管阻力升高。,臨床意義,冠狀動(dòng)脈疾病患者氣管導(dǎo)管拔管時(shí)的心血管反應(yīng)可能影響心肌氧耗與氧供平衡，導(dǎo)致心肌缺血，甚至心肌梗死 高血壓病人對(duì)蘇醒和拔管的高血壓反應(yīng)顯著高于血壓正常者。這種血壓升高可能導(dǎo)致心臟功能失代償、肺水腫或腦出血等。 先兆子癇產(chǎn)婦氣管插管與氣管導(dǎo)管拔管的心血管反應(yīng)均嚴(yán)重。 顱內(nèi)手術(shù)后停止吸入麻醉，拔除導(dǎo)

3、管。其中有91%的病人出現(xiàn)高血壓。,預(yù)防,拔管前應(yīng)用吸入或靜脈麻醉藥、阿片類鎮(zhèn)痛藥，以減輕心血管反應(yīng)，但是這可能抑制呼吸與循環(huán)，亦可能亦造成上呼吸道梗阻。 拔管前2min，靜注利多卡因1mg/kg，對(duì)防止拔管時(shí)的心血管反應(yīng)有一定效果。 拔管前25min靜注-受體阻滯劑艾司洛爾1.5mg/kg。該藥具有起效快、持續(xù)時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)。 腦外科手術(shù)病人應(yīng)用擴(kuò)血管藥物可引起腦血管擴(kuò)張，導(dǎo)致腦血容量增加，顱內(nèi)壓升高。因此建議應(yīng)用與-受體阻滯劑拉貝洛爾，,拔管后并發(fā)癥,創(chuàng)傷 氣管塌陷 氣道梗阻 喉痙攣 喉水腫 聲帶麻痹 與上呼吸道梗阻有關(guān)的肺水腫 喉功能不全,創(chuàng)傷,氣管導(dǎo)管拔管后的氣道創(chuàng)傷可能涉及上呼吸道與下

4、呼吸道任何結(jié)構(gòu)，但是困難拔管后更常見(jiàn)的是喉與聲帶損傷。 喉結(jié)構(gòu)損傷 杓狀軟骨脫位,氣管塌陷,氣管軟化可能為原發(fā)性或繼發(fā)于甲狀腺等病變后。這種病人氣管導(dǎo)管拔管后可能立即發(fā)生呼吸道梗阻。 必須緊急重新插管；其它治療措施包括：手術(shù)切除受累氣管，氣管內(nèi)部或外部支持，或受累氣管下通過(guò)氣管造口術(shù)作為氣道改道。,氣道梗阻,拔管后立即發(fā)生上呼吸道梗阻的主要原因是喉痙攣、喉水腫和聲帶麻痹，亦應(yīng)考慮異物所致，如咽部填塞物、牙托和血凝塊等。 氣道梗阻亦可能與手術(shù)有關(guān)，如甲狀腺手術(shù)或其它頸部手術(shù)并發(fā)出血。 對(duì)甲狀腺切除術(shù)后出血病例，立即松解傷口縫合線以頸部減壓可能明顯改善氣道梗阻 確實(shí)可靠的治療措施必需氣管插管，而后

5、手術(shù)減壓，充分止血。,喉痙攣,喉痙攣為喉部肌肉本身作用而引起的聲門關(guān)閉。喉痙攣反射是一種保護(hù)性反射，其作用在于防止異物進(jìn)入氣管與支氣管。常見(jiàn)于小兒上氣道手術(shù)后。 當(dāng)麻醉深度過(guò)淺，不足以預(yù)防喉痙攣反射時(shí)，分泌物或血液刺激聲帶局部可引起喉痙攣。在清醒與深麻醉狀態(tài)之間的麻醉狀態(tài)病人，氣管拔管后最容易發(fā)生喉痙攣。 利多卡因可用于防止扁桃腺切除術(shù)后拔管后的喉痙攣。 氣管導(dǎo)管拔管后喉痙攣在明確病因、直接喉鏡去除病因以及咽喉吸引前，必須給予緊急處理。,給予純氧吸入，必要時(shí)純氧正壓通氣，直至病人清醒，喉痙攣消失； .應(yīng)用靜脈或吸入麻醉藥加深麻醉，直至喉痙攣及其它反射消失。 必要時(shí)，可給予短效肌松藥，需要的話應(yīng)

6、行氣管內(nèi)插管。一般認(rèn)為，拔管后喉痙攣病人SpO285%，必需進(jìn)一步處理。 可選用抗膽堿能藥物阿托品，以減少腺體分泌，使口咽分泌物刺激減小。,喉水腫,喉水腫是小兒氣管拔管后上呼吸道梗阻的重要原因，尤其是新生兒與嬰兒。 喉水腫發(fā)生的部位及易發(fā)因素 喉水腫表現(xiàn) 喉水腫的治療,喉水腫發(fā)生的部位及易發(fā)因素,喉水腫可能局限于聲門上、杓狀軟骨后或聲門下區(qū)域 水腫發(fā)生率與下列因素明顯相關(guān)：1h；留置氣管導(dǎo)管時(shí)咳嗽；術(shù)中變換頭頸位置。 水腫與上呼吸道感染無(wú)明顯相關(guān)。,喉水腫表現(xiàn),喉水腫者一般在拔管6h內(nèi)易出現(xiàn)吸氣性喘鳴。尤其應(yīng)注意吸氣性喘鳴減輕或消失，可能為完全性上呼吸道梗阻的征象，而不是通氣功能改善。,喉水腫

7、的治療,輕度喉水腫可吸入濕化的、加溫的氧氣；局部噴霧1:1000腎上腺素（0.5ml/kg，最多可達(dá)5ml），可重復(fù)應(yīng)用。全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的效果不肯定，可選用地塞米松0.25mg/kg，立即靜注，而后每6小時(shí)0.1 mg/kg，用24小時(shí)。上述方法無(wú)效或重度喉水腫，可面罩加壓給氧，氧合改善后插入較細(xì)導(dǎo)管。,聲帶麻痹,喉上神經(jīng)和喉返神經(jīng)是支配聲門區(qū)域的兩個(gè)支神經(jīng)。 聲帶麻痹可見(jiàn)于頸、胸部手術(shù)后，亦見(jiàn)于與顱內(nèi)壓升高的有關(guān)病人，還可見(jiàn)于頭頸以外的手術(shù)后。 氣管插管本身亦可能引起迷走神經(jīng)分支損傷，造成聲帶麻痹。 單側(cè)聲帶麻痹一般表現(xiàn)為術(shù)后數(shù)周聲音嘶啞。雙側(cè)聲帶麻痹病情嚴(yán)重，可表現(xiàn)為拔管后立即出現(xiàn)上呼吸道梗阻。,與上呼吸道梗阻有關(guān)的肺水腫,一般在急性上呼吸梗阻發(fā)生數(shù)分鐘內(nèi)或梗阻解除后發(fā)生。其發(fā)病機(jī)制尚不明了，但是可能為多因素的。其中有人認(rèn)為急性上呼吸道梗阻期間胸腔內(nèi)顯著負(fù)壓可能為其主要的病理生理機(jī)制。 處理包括氣管插管，給氧，必要時(shí)正壓通氣等。,喉功能不全,局麻藥或全麻藥的殘余作用可損害機(jī)體保護(hù)性反射，此時(shí)病人氣管拔