1、,基礎(chǔ)機(jī)械通氣及ASV臨床使用介紹 黃陳強(qiáng) 瑞士哈美頓醫(yī)療公司,合理使用機(jī)械通氣,了解模式(modes)組成及學(xué)術(shù)上的通氣模式分類，各模式的優(yōu)缺點(diǎn)，操作的話根據(jù)病情變化來選擇。 機(jī)械通氣的合理使用: 醫(yī)生熟悉度，臨床單位，單位內(nèi)的操作指南. 合理選用通氣模式仍是很具爭議的議題，但大致仍然是基礎(chǔ)機(jī)械通氣知識。,Respir Care 2007;52(3):301323. Classification of Ventilator Modes: Update and Proposal for Implementation,機(jī)械通氣,有創(chuàng)通氣,無創(chuàng)通氣,完全支持通氣（控制） vs. 部分支持通氣 容量

2、 vs. 壓力 vs. 其它,正壓無創(chuàng)通氣 ( NPPV ) vs. 負(fù)壓通氣,正壓呼吸機(jī),負(fù)壓或者正壓呼吸機(jī) 、,正壓呼吸機(jī),大家每天看到幾乎都是正壓呼吸機(jī)、,正負(fù)壓呼吸機(jī)對比,B. Positive - Pressure ventilator 吸氣時胸腔內(nèi)為正壓,A. Negative-Pressure Ventilator 吸氣時胸腔內(nèi)為負(fù)壓,Negative-Pressure Ventilators : 負(fù)壓呼吸機(jī),認(rèn)識高頻振蕩呼吸機(jī),呼吸機(jī)工作示意圖,呼吸機(jī)臨床使用時機(jī)(適應(yīng)癥)：,1.呼吸停止 2.呼吸衰竭 (合并酸中毒、勿單憑數(shù)字做判斷) PaO2 50 mmHg with a

3、pH of 7.25 or less 3.瀕臨呼吸衰竭 -M.V. 15L/min -Tidal volume 5 cc/kg -R.R. 35次/min -MIP -20到-25 cmH2O -異常的呼吸形態(tài) 4.其它 : 嚴(yán)重的低血氧、重大的外科手術(shù) 、顱內(nèi)高壓者之治療性過度通氣(保持PaCO2 25到35 mmHg ),3.吸氣結(jié)束開始呼氣 切換 (壓力、時間、流量、容積 ),1.呼氣結(jié)束開始吸氣 觸發(fā)trigger (壓力、時間、 流量、容積),4.呼氣期 基線,2.吸氣期（Limit） (壓力、容積、時間 ),5.基礎(chǔ)線 PEEP ZEEP呼氣末零壓 NEEP,機(jī)械通氣呼吸周期,不同

4、通氣方式下模式：,1.控制模式 1.Controlled(CMV) 控制通氣 2.Assisted*(A/CMV) 輔助控制通氣 2.部分控制 1.SIMV+PSV 同步間歇指令呼吸+壓力支持通氣 2.SIMV+PSV+PEEP 同步間歇指令呼吸+壓力支持通氣+呼氣末正壓 3.自主呼吸 1.PSV 壓力支持通氣 2.CPAP 持續(xù)氣道正壓通氣 3.PSV+PEEP 壓力支持通氣+呼氣末正壓,1.控制通氣Control mode (控制模式)。 由呼吸機(jī)完全控制病人的呼吸周期及型態(tài)，病人無法驅(qū)動呼吸機(jī)。適用于全麻醉狀況及沒有自主呼吸的患者當(dāng)病人開始有吸氣力量時，會有躁動不安不適現(xiàn)象。 2.輔助控

5、制通氣 A/C 病人可觸發(fā)呼吸機(jī)帶動指令呼吸，Ti吸氣時間為呼吸機(jī)設(shè)定。適用于有正常的吸氣驅(qū)動能力，但呼吸肌肉無力或呼吸肌肉作功負(fù)荷過高者。,輔助控制A/C模式,A/C模式需要調(diào)整的參數(shù),Auto-PEEP in PCV,壓力上升時間判斷,同步間歇指令呼吸 (SIMV),同步間歇指令呼吸，簡稱 SIMV。 類似 A/C + 自主呼吸 。準(zhǔn)許病人在兩次機(jī)器給氣間自行呼吸。 適用于 ： a.吸氣驅(qū)動能力正常，呼吸肌肉仍未很有力氣者。b.希望減少機(jī)器輔助次數(shù)，增加病人自行呼吸的次數(shù)(如:計(jì)劃協(xié)助病人脫離呼吸時)。c.可避免因使用A/C mode 造成之過度通氣或與呼吸器抵抗的現(xiàn)象。,SIMV的參數(shù)設(shè)

6、置,SIMV同步觸發(fā)窗,同步間歇指令呼吸+壓力支持通氣,自主呼吸,設(shè)定壓力支持水平,設(shè)定壓力水平,時間 (sec),時間切換,流量切換,壓力支持通氣 (PSV),壓力支持通氣，簡稱 PSV。 即自主呼吸 + 吸氣壓力輔助。 當(dāng)病人產(chǎn)生自主吸氣驅(qū)動時，機(jī)器會立即在吸氣期給予壓力的輔助，病人所獲得的潮氣量則由設(shè)定壓力的大小、病患?xì)獾雷枇?、肺部彈性及病患自呼時吸氣力量大小來決定，而非機(jī)器所設(shè)定的潮氣量。 可單獨(dú)使用或與 SIMV、CPAP mode 并用。 適用于 -準(zhǔn)備脫離呼吸機(jī)的病人、長期使用呼吸機(jī)為減少其呼吸做功時。,B1 過快,insp.termination延緩，故 Pt 做主動吐氣 (

7、D2 )即屬壓力 cycle,B2 過慢,PPlate,trigger,壓力上升速度快慢之影響,D1 吸氣結(jié)束,無創(chuàng)模式下的時間流量雙切換,無創(chuàng)通氣時間切換,使用 20 cmH2O PSV 在COPD 病人身上。 看中間的粗線，在肺部充氣尚未全部完成時，腹部肌肉就已經(jīng)開始活動。,腹部 EMG,氣道壓力,流量,持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP),持續(xù)性氣道正壓，簡稱CPAP。 即自主呼吸+呼氣末正壓(PEEP)呼吸機(jī)并不提供任何輔助式通氣，病人完全自行呼吸，在吸氣及呼氣時氣道壓力皆處于正壓。 適用于-1）有正常的通氣能力，但肺部的氧合作用不好 2）無創(chuàng)之CPAP，可改善阻塞性睡眠呼吸終止癥候群病患癥狀

8、。,CPAP,PEEP,呼氣末正壓PEEP，主要可改善 功能殘氣量、避免肺泡萎縮，增加肺泡表面積，提高獲氧量。 適應(yīng)癥：肺塌陷或肺損傷，外傷造成的連枷胸。 使用方法：生理性 PEEP 3 - 5 cmH2O 治療性 PEEP 5 -15 cmH2O,PEEP不良副作用：,1.不適當(dāng)?shù)倪^高 1)肺泡過度擴(kuò)張、肺泡無效性通氣增加 2)肺組織氣壓傷(barotrauma)或容積傷(volutrauma) 3)阻礙靜脈回流、低心輸出量及低血壓 4)顱內(nèi)壓增加 2.不適當(dāng)?shù)倪^低 1)肺泡塌陷 、氧合功能下降、肺損傷 2)不穩(wěn)定肺泡重復(fù)塌陷與張開,探討PEEPe,1.COPD患者： 伴有動態(tài)性肺過度膨脹（

9、DPH）和氣流受限的PEEPi,PEEPe設(shè)置為PEEPi的75%-80% 2.哮喘急性期： 主要為氣道痙攣，無呼氣流速受限 PEEPe會加重肺過度充氣 一般設(shè)置為0 3.伴有DPH但無氣流受限的PEEPi-ARDS PEEP設(shè)置與PEEPi無關(guān),肺順應(yīng)性: 壓力-容量曲線,通過P-V工具設(shè)置最佳PEEP,L.I.P,U.I.P,-60,0.2,0.4,0.6,VT,20,40,60,Paw,cmH2O,氣道壓力釋放通氣 (APRV),壓力釋放時間 11.5sec,5.雙水平氣道正壓通氣BIPAP,降低機(jī)械通氣的侵略性. 降低 Sedation的用藥. 使病患較舒適. 較少的報警,壓力控制通氣

10、,自主呼吸,DuoPAP,雙相氣道正壓通氣DuoPAP,雙相氣道正壓通氣DuoPAP,雙相氣道正壓通氣是經(jīng)過修正的APRV。 DuoPAP 的吸呼時間不用反轉(zhuǎn)，與APRV不同。 DuoPAP 病人可在 Phigh或Plow有其自發(fā)性呼吸。當(dāng)病人無自呼時，則類似 PCV。 DuoPAP 潛在優(yōu)點(diǎn)：吐氣閥于吸、吐氣期，皆是活動的(active)。一般呼吸機(jī)，吸氣時吐氣閥關(guān)閉，吐氣為活動的。,MMV 分鐘指令通氣,該通氣模式可在脫機(jī)期間，保證一定量的每分鐘通氣量(MV)。 若病人自呼的 MV 與設(shè)定的目標(biāo) MV不相符合時，呼吸機(jī)會在病人自呼的 MV與目標(biāo) MV 二者間，提供不同程度的支持，若病人自呼

11、 MV超過目標(biāo) MV ，則呼吸機(jī)將不供給支持。 MMV 是依據(jù)病人的反應(yīng)，經(jīng)由閉環(huán)機(jī)制來調(diào)整呼吸機(jī)的輸出。,適應(yīng)性支持通氣 ASV,Hamilton Galileo,ASV的設(shè)計(jì)目標(biāo),在安全前提下 以最小呼吸做功保證通氣量,最大程度 的閉環(huán),從一開始就鼓勵病人自主呼吸,ASV適應(yīng)性壓力支持通氣,適應(yīng)性支持通氣 (ASV)是: 已經(jīng)證實(shí)的閉環(huán)通氣(自動駕駛) 從插管到拔管全程應(yīng)用 自動應(yīng)用肺保護(hù)策略 協(xié)助選擇適合病人的呼吸形式 促進(jìn)提早撤機(jī),控制模式,自主模式,ASV,NAVA,SmartCare,閉環(huán)通氣模式,輔助模式,PAV,靜態(tài)呼吸力學(xué),The optimal respiratory ra

12、te,Respiratory rate,WOB res,WOB el,WOB tot,Otis AB.J Appl Physiol 1950,最佳呼吸頻率的背景公式,適應(yīng)性支持通氣ASV,ASV 只見于 Hamilton系列所有呼吸機(jī)。 以O(shè)tis公式為基礎(chǔ) ，主要概念為最小的呼吸做功，微電腦依此公式計(jì)算出理想的呼吸形式(RR & Vt)。 為自動選用呼吸作功最低點(diǎn)的 PCV 或 PSV ，以達(dá)成最小呼吸功所需的每分鐘通氣量。 僅設(shè)病人理想體重、分鐘通氣量百分比，呼吸機(jī)就根據(jù)患者肺順應(yīng)性及氣道阻力(Y-piece測量)自動設(shè)定“呼吸作功最低點(diǎn)”為通氣目標(biāo)。,ASV的呼氣時間常數(shù),Tp,Rate

13、,Psup,Pinsp,Ti,Te,FiO2,PEEP,Vt,FiO2,PEEP,%MinVol,CMV,SIMV,PCV,PSV,Alveolar Ventilation,Oxy.,Conventional,ASV,ASV對比傳統(tǒng)機(jī)械通氣模式,無需人為干預(yù), ASV自動從PCV變化到PSV,傳統(tǒng)通氣模式,ASV,PCV,P-SIMV,PSV,ASV,: 人為干預(yù),ASV 在主動和被動的病人均能應(yīng)用,b = Pmax 10 and 22*PBW,a =5,d =2 x VD,c =MV/Vtmin and 20/RCe,安全框 a: 窒息 b: 容積傷/氣壓傷 c: 動態(tài)肺過度充氣 d: 死腔

14、通氣,ASV安全框,ASV輸送的呼吸形式,* p 0,05 versus normal,Arnal. Intensive Care Med 2008,ASV輸送的呼吸形式,Arnal. Intensive Care Med 2008,在ARDS病人的保護(hù)性通氣,ARDS病人應(yīng)用ASV的比較研究,比較ASV和ARDSnet策略(6ml/Kg理想體重) 108組組合: 第1組: PBW=60Kg, 順應(yīng)性: 45, 30, 15 ml/cmH2O 第2組: PBW=80Kg, 順應(yīng)性: 50, 35, 20 ml/cmH2O 阻力: 5, 10 cmH2O.s/L PEEP: 8, 12, 16

15、cmH2O MV: 120, 150, 200%,Sulemanji. Anesthesiology 2009,ARDS病人應(yīng)用ASV的比較研究,Sulemanji. Anesthesiology 2009,所有組合, n=108,ARDS病人應(yīng)用ASV的比較研究,Sulemanji. Anesthesiology 2009,N= 14 19 20 21,Pplat 28 cmH2O的組合,Arnal. AJRCCM 2007 abstract,第1天輸送的呼吸形式,Arnal. AJRCCM 2007 abstract,n = 51,潮氣量,*,*,*,*,*,*,*,Arnal. AJRCCM 2007 abstract,n = 51,平臺壓,Arnal. Unpublished data,ASV和COPD,Arnal. Unpublished data,第1天輸送呼吸形式,Arnal. Unpublished data,潮氣量,Arnal. Unpublished data,平臺壓,Arnal. Unpublished data,內(nèi)源性PEEP,簡化理解ASV模式,ASV近似于MMV+P-SIMV+AutoPS的自動化通氣模式 在自主呼吸時