1、心律失常,中山大學附屬第一醫(yī)院心內科 何建桂,概述 抗心律失常藥物-分類及代表藥 竇性心律失常-病竇綜合征 房性心律失常-心房顫動 交界性心律失常- -陣發(fā)性室上速 室性心律失常- -室早及室速 房室傳導及室內傳導阻滯房室傳導阻滯,授課內容,傳導系統(tǒng),竇房結 結間束 房室結 希氏束 左右束支 浦肯野纖維,心律失常,頻率異常,節(jié)律異常,起源異常,傳導速度,激動順序,一.沖動形成異常 竇房結心律失常 異位心律(房性、 交界性、室性) 二、沖動傳導異常 生理性( 干擾及房室分離) 病理性 (傳導阻滯) 房室間傳導途徑異常(預激綜合征),心律失常的分類,觸發(fā)機制,后電位產生于動作電位的 Phase 3

2、 (early) or 4 (late) 可觸發(fā)心律失常,心律失常的機制,1. 沖動形成異常 自律性增高 觸發(fā)活動,心律失常的產生機制,2. 沖動傳導異常：折返,病史 體檢 ECG Holter 食管心電圖 心內電生理檢查,心律失常的診斷,抗心律失常藥物分類,分為(A、B、C)，類,Phase 1 快速復極初期：鉀離子外流,Phase 0 快速或上升 鈉離子內流入進入細胞進行除極,Phase 2 平臺期: 持續(xù)的鈉離子內流和緩慢鈣離子內流和鉀離子外流,Phase 3 快速復極末期: 鉀離子外流,Phase 4 靜息期,5 Phases,心肌細胞的動作電位,IA類 中度減慢動作電位0相上升速率，

3、減慢傳導， 延長動作電位時程 代表藥：奎尼丁、普魯卡因胺 用于：室上性、室性心律失常,IB類 輕度減慢0相上升速率，稍減慢傳導，縮 短動作電位時間(促3相鉀外流) 代表藥：利多卡因、美西律、苯妥英。 用于：室性心律失常,抗心律失常藥物分類,IC類 明顯減慢0相上升速率，顯著減慢傳導，輕 微延長動作電位時程。 代表藥：普羅帕酮、氟卡尼、恩卡尼。 用于：室上性、室性心律失常,II類 阻斷腎上腺素能受體，減慢動作電位上 升速率，抑制4相除極。 代表藥：普萘洛爾、美托洛爾等 主要用于：室上性心律失常,抗心律失常藥物分類,III類 延長動作電位時程 代表藥：胺碘酮、溴芐銨 用于：室上性、室性心律失常,類

4、：阻滯鈣通道 代表藥：維拉帕米、地爾硫卓。 主要用于：室上性心律失常,抗心律失常藥物分類,竇性心動過速 竇性心動過緩 竇性停搏 竇房阻滯 病態(tài)竇房結綜合征,竇性心律失常,正常竇性心律： 沖動起源于竇房結，ECG示P波在I、II、avF、V4-V6導聯直立，avR導聯倒置，P-R間期0.12-20秒。頻率60-100次/分 竇性心動過速：竇性心律，頻率100次/分 竇性心動過緩：竇性心律，頻率60次/分,竇性心律失常,竇性停搏： 竇房結停止發(fā)放沖動。 ECG：長間期內無P波發(fā)生，或P波和QRS均不出現，長的PP間期與基本的竇性PP間期無倍數關系。,竇性心律失常,竇房阻滯：竇房結沖動傳導至心房時

5、發(fā)生延緩或阻滯 I度竇房阻滯:不能憑體表ECG診斷 III度竇房阻滯:難與竇性停搏鑒別 (II度)莫氏I型： PP漸短，直至出現一長PP，長PP2個基本PP (II度)莫氏II型 ： 長PP為基本PP間期的整數倍，PR間期固定,竇性心律失常,心電圖表現： 持續(xù)而顯著的竇性心動過緩（50次/分） 竇性停搏和竇房阻滯 竇房阻滯與房室傳導阻滯并存 心動過緩心動過速綜合征（慢-快綜合征）,簡稱病竇綜合征，由竇房結及周圍組織病變導致功能減退，產生多種心律失常的綜合表現。,病態(tài)竇房結綜合征,臨床表現： 與心動過緩相關的心腦臟器供血不足的表現。 診 斷： 典型ECG表現 臨床癥狀與心電圖改變存在明確的相關性

6、 其它有價值的檢查： 固有心率測定，Holter 竇房結恢復時間和校正恢復時間測定,病態(tài)竇房結綜合征,治 療： 1.無癥狀：不必治療 2.有癥狀：安裝心臟起搏器 3.慢快綜合癥： 安裝心臟起搏器后，應用抗快速心律失常藥,病態(tài)竇房結綜合征,房性早搏 房性心動過速 心房撲動 心房顫動,房性心律失常,病因：各種器質性心臟病或正常人 ECG： 提前出現的異常形態(tài)的P/波 P/波后QRS可正?；蚧危ㄊ覂炔顐鳎嗫蒔波后無QRS波(房早未下傳) 多有不完全代償間歇,房性期前收縮,治 療： 病因治療,戒除或減少煙、酒、咖啡 無癥狀時不需治療 有癥狀者，可選用鎮(zhèn)靜藥、阻滯劑等,房性期前收縮,分為自律性、折

7、返性和紊亂性房性心動過速 一、自律性房性心動過速 病因：嚴重器質性心臟病和洋地黃中毒,房性心動過速,自律性房性心動過速 心電圖： P波形態(tài)與竇性不同 心房率通常為150-200次/分 發(fā)作開始時可有心率逐漸加速（溫醒現象） P波之間 的等電位線存在 可伴有房室傳導阻滯,房性心動過速,(一) 自律性房性心動過速 治療： 如心室率快（140次/分），由洋地黃中毒所致，或有血流動力學障礙時要緊急處理。 洋地黃中毒引起者： 停用洋地黃； 如血清鉀不高，口服或靜脈補鉀 已有高鉀者，可選用普萘洛爾、普羅帕酮等 非洋地黃中毒者： 應用洋地黃、受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑 不能轉為竇性心律，可用IA、IC或III

8、類藥。,房性心動過速,(二) 折返性房性心動過速 病因： 常發(fā)生在器質性心臟病人，特別有心房病變者。 心電圖： 與自律性房速相似，但電刺激能發(fā)和終止心動速 治療： 同陣發(fā)性室上性心動過速。,房性心動過速,(三) 紊亂性房性心動過速： 病因：多見COPD和充血性心衰的老年人， 亦可見于洋地黃中毒與低血鉀病人 心電圖 :,房性心動過速,(三) 紊亂性房性心動過速： 心電圖： 3種或以上形態(tài)不同的P波，PR間期各不相同 心房率100-150次/分； 部分P波不下傳致心室率不規(guī)則。 治 療： 原發(fā)病的治療。洋地黃引起者應用鉀鹽。 抗心律失常藥：維拉帕米、普羅帕酮、胺碘酮,房性心動過速,病 因： 陣發(fā)性

9、房撲可發(fā)生于無器質性心臟者 持續(xù)性房撲見于多種疾病。 臨床表現：房撲時心室率不快時可無癥狀 心室率快時可誘發(fā)心絞痛、充血性心衰,心房撲動,心電圖： P波消失，代之以鋸齒狀撲動波（F波），撲動波之間的等電線消失。F波頻率一般為250350次/分； 心室率不規(guī)則或規(guī)則，取決于房室傳導比例是否恒定 QRS形態(tài)正?；蚧危ú顐鳎?心房撲動,治 療： 原發(fā)病的治療； 最有效、迅速終止房撲的方法為直流電復律 藥物： 洋地黃、鈣阻滯劑（維拉帕米）、阻滯劑 可減慢房撲的心室率； 胺碘酮或普羅帕酮 可能轉復房撲為竇性心律,心房撲動,病因： 陣發(fā)性：可見于正常人，在運動、手術后。 心肺疾患發(fā)生急性缺氧時， 持續(xù)

10、性：多見于風心、冠心、高心、甲亢。 臨床表現： 房顫的癥狀與心室率的快慢有關。 心室率慢時，可無癥狀 心室率快時可出現心絞痛與充血性心衰。 房顫病人體循環(huán)栓塞的危險較高。 體檢：第一心音強弱不一； 心律絕對不整； 脈搏短絀。,心房顫動,心電圖： P波消失，代之以小而不規(guī)則的f波； 心室率極不規(guī)則； QRS波形態(tài)正?；蚧危ú顐鳎?心房顫動,治 療： 一、急性房顫：處理原發(fā)病和誘發(fā)因素、控制心室率并盡可能轉復竇律。 明顯血流動力學障礙：同步直流電復律。 無血流動力學障礙：減慢心室率，隨后復律 減慢心室率藥物：洋地黃、阻滯劑、胺碘酮、普羅帕酮、維拉帕米等 復律：可同步電復律或藥物（IA、IC、I

11、II類） 。,心房顫動,治 療： 二、慢性房顫：陣發(fā)性、持續(xù)性、永久性。 原 則：復律并防復發(fā)、控制心室率、預防栓塞 陣發(fā)性Af：同急性房顫 持續(xù)性Af：爭取復律(根據Af持續(xù)時間、心房大小等)，預防復發(fā) 復律：可同步電復律或藥物（IA、IC、III類） 永久性Af ：控制心室率、預防栓塞,心房顫動,二、預防栓塞并發(fā)癥 有栓塞的高危因素 (有栓塞病史、嚴重瓣膜病、高血壓、左心房擴大、冠心病等) 長期抗凝，口服華法林，INR:2.0-3.0 無栓塞的高危因素： 阿斯匹林 0.3/日 復律時抗凝： 復律前華法令3周，持續(xù)至復律后4周。 如需緊急復律，可用肝素抗凝,心房顫動,交界性早搏 交界性心律

12、非陣發(fā)性結性心動過速 陣發(fā)性室上速,房室交界性心律失常,交界性早搏 ECG：提早出現的QRS波，QRS波形可正常或變形，逆行P波可位于QRS波之前（PR0.12s）、之中或之后(RP0,20s) 通常不需治療。,房室交界性心律失常,多為折返機制引起 分為 房室結折返性心動過速 房室折返性心動過速 房性心動過速 其中前二類占90%左右。,陣發(fā)性室上性心動過速,房室結折返性心動過速的發(fā)生機制：,陣發(fā)性室上性心動過速,房室結折返性心動過速的心電圖： 心率140250次/分，節(jié)律整齊； QRS形態(tài)可正?；蚧?P波為逆行性（、aVF倒置），常見不到P波或逆行P波位于QRS波終末部 起始突然，通常由一個

13、房早誘發(fā)，房早經慢徑路下傳，產生一個長PR間期，隨后出現心動過速。,陣發(fā)性室上性心動過速,臨床表現： 1.心動過速起止突然、持續(xù)長短不一 2.心悸、暈眩、心絞痛、心衰或休克。取決于心室快慢、持續(xù)時間及原有心臟病變程度,陣發(fā)性室上性心動過速,治療： 一、終止急性期發(fā)作 刺激迷走神經：頸動脈竇按摩，Valsalva動作 腺苷與鈣通道阻滯劑 洋地黃與阻滯劑 IA、IC、III類抗心律失常藥 升壓藥：低血壓患者 直流電復律：有血流動力學障礙,陣發(fā)性室上性心動過速,治療： 二、預防復發(fā) 洋地黃、長效鈣通道阻滯劑或受體阻斷劑 三、經導管消融術,陣發(fā)性室上性心動過速,心房沖動提前激動心室的部分或全部，或心室

14、沖動提前激動心房的一部分或全部。 房-室旁道(kent束) 房-希氏束旁道 結-室纖維 分支-室纖維,預激綜合征,Wolff-Parkinson-White綜合征,PR0.12； QRS波起始部位粗鈍波，終未部分正常； 繼發(fā)性ST-T改變 A、B型預激：根據V1導聯QRS波主波方向,預激綜合征,正向性房室折返性心動過速,預激綜合征合并的心律失常,2.反向性房室折返性心動過速 QRS寬大畸形，節(jié)律整齊； QRS波前可見P波，P波與QRS波有固定關系 此型心動過速易與室速混淆,預激綜合征合并的心律失常,3.預激綜合癥合并房顫或房撲： 可產生極快的心室率，甚至演變?yōu)槭翌?預激綜合征合并的心律失常,治

15、 療 如無其它心律失常，無需治療 合并正向房室折返性心動過速：治療同房室結折返性心動過速 合并房顫或房撲：如有暈厥、低血壓，電復律 藥物可用：IC類或III類，不能用洋地黃、維拉帕米 3. 經導管消融或外科手術,預激綜合征,經導管射頻消融術-預激綜合征,室性早搏 室性心動過速 心室撲動和顫動,室性心律失常,病因：各種心臟病，也可見于正常人 臨床表現：心悸，發(fā)作頻繁或時間過長時， 可有心絞痛或低血壓,室性并行心律,室性期前收縮,PVC 模式,二聯律 三聯律,心電圖： 提前出現寬大畸形QRS波，QRS0.12， QRS前后無相關的P波，繼發(fā)性ST-T改變 完全代償間期； 一般配對間期恒定 二聯律、

16、三聯律、成對室早 室性并行心律：(a)配對間期不固定；（b）長的兩個異位搏動之間的間期是最短的兩個異位搏動間期的整數倍；c）室性融合波,室性期前收縮,治 療： 一、無器質性心臟病 無明顯癥狀：不必使用藥物治療 有明顯癥狀：消除癥狀為目的， 阻滯劑 二、急性心肌缺血 頻發(fā)、多源、成對或R on T的室早，靜脈使用利多卡因；無效時可用普魯卡因胺 三、慢性心臟病變 心肌梗死后合并心衰伴室早：胺碘酮,室性期前收縮,病 因：各種器質性心臟病患者， 特別是心肌梗死、心肌病、瓣膜病等 臨床表現：因發(fā)作時心室率、心動過速 持續(xù)時間、原有心臟病變而各不相同 非持續(xù)性室速：常無癥狀 持續(xù)性室速：低血壓、暈厥、心絞

17、痛,室性心動過速,心電圖： 3個或以上的室早連續(xù)出現； QRS寬大畸形，時間0.12，有繼發(fā)性ST-T改變； 心室率通常為100250次/分，整齊； 房室分離； 心室奪獲和室性融合波； 通常發(fā)作突然開始,室性心動過速,支持室上速并差傳： 由期前發(fā)生的P波開始 P波與QRS波相關，常呈現1：1，亦可呈其它比例 右束支阻滯圖形多見，V1呈rSR（三相波） 長短周期序列,室速與室上速并差傳的鑒別,支持室速： 室性融合波 心室奪獲 房室分離（有室房逆?zhèn)鲿r消失） QRS波電軸左偏，時限0.14” 全部胸導聯QRS波呈同向性,室速與室上速并差傳的鑒別,治療原則： （1）無器質性心臟病： 非持續(xù)性室速：如無

18、癥狀及暈厥，不需進行特 別治療； 持續(xù)性室速：無論有無器質性心臟病， 均應治療； （2）有器質性心臟病： 非持續(xù)性和持續(xù)性室速均治療,室性心動過速,(一) 終止急性發(fā)作： 藥物： 利多卡因、普魯卡因胺、胺碘酮或普羅帕酮靜注。 2.電復律： 藥物無效或病人出現明顯血流動力學障礙。 3.洋地黃中毒所致室速: 不宜用電復律，可用苯妥因鈉、利多卡因。 4.特發(fā)性室速： 可選用維拉帕米或阻滯劑靜脈注射。,室性心動過速,（二） 預防復發(fā) 尋找及治療誘發(fā)與維持室速的各種可逆病變，如缺血、低血壓、低血鉀、心衰。 藥物：可用阻滯劑、胺碘硐等 植入式心臟復律除顫器（ICD）、導管消融,室性心動過速,連續(xù)3個或以上

19、發(fā)生的、起源于心室的QRS波群，頻率通常為60110次/分； 心動過速的開始呈漸進性，可出現心室與竇房結兩個起搏點輪流控制心室節(jié)律； 可見室性融合波和心室奪獲。,ECG,加速性室性自主心律,病因： 常見于AMI再灌注期間、心臟手術、心肌病、風濕熱與洋地黃中毒。 治療： 病人常無癥狀，去除病因后多可恢復 心室率過快或有RonT，可按處理室速的方法治療 用阿托品提高竇性頻率可有較好的效果。,加速性室性自主心律,ECG,發(fā)作時QRS波群的振幅和波峰圍繞著等電線連續(xù)扭轉而呈周期性改變，頻率200250次/分 常見Q-T0.5，U波顯著 當室早發(fā)生在舒張晚期，落在其前面延長的T波的終末部，可誘發(fā)室速。長

20、短周期之后亦易引發(fā)尖端扭轉。,尖端扭轉性室速,病 因： 先天性、電解質紊亂、某些IA和IC藥物、心動過緩等致QT間期延長。 治 療： 尋找和消除致QT間期延長的病變，停用有關藥物。 可用阿托品、異丙腎上腺素、Ib藥物 不宜用IA、IC及III類藥 3. 臨時心房或心室起搏 4. 先天性長QT間期綜合征，阻滯劑,尖端扭轉性室速,心室撲動與顫動,病 因： 常見于缺血性心臟病，是致命性心律失常。 ECG： 室撲：呈正弦波圖形，頻率150300 bpm 室顫：波形、振幅與頻率極不規(guī)則的顫動波 臨床表現：意識喪失、抽搐、呼吸停止，聽診心 音消失。 治 療： 立即搶救。,心室撲動與顫動,程度： 度、度(莫氏型、莫氏 型)、度 部位： 竇房傳導阻滯 房室傳導阻滯 室內傳導阻滯,心臟傳導阻滯,房室傳導阻滯,心臟傳導阻滯,定義： 房室交界區(qū)脫離了生理不應期后，心房沖動傳導延遲或不能傳導至心室。 阻滯部位：房室結 希氏束 束支 病因：多種 臨床表現： I0AVB常無癥狀，II0AVB可有心悸與心搏脫漏，0AVB的癥狀取決于心室率的快慢，如心室率慢可有乏力、暈眩等,房室傳導阻滯,體 檢： I0AVB可有S1； II0AVB 可有S1漸弱及心搏脫漏 ；II0：心搏脫漏 III0