1、第3節(jié) 局部麻醉,用局部麻醉藥阻斷某些周圍神經(jīng)的沖動(dòng)傳導(dǎo)，使這些神經(jīng)所支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉,局部 麻醉藥,一、局部麻醉藥的藥理,（一）化學(xué)結(jié)構(gòu),分為： 酯鏈 酰胺鏈,局麻藥分類,酯類 局麻藥,酰胺類 局麻藥,普 魯 卡 因,丁 卡 因,利 多 卡 因,布 比 卡 因,羅 哌 卡 因,二、理化性能及麻醉性能 1.解離常數(shù)(pKa) pKa=pH-logB/BH+ BH+=B+ H+ BH+:帶電荷的陽離子，溶于水 B：不帶電荷的堿基，溶于脂 pKa決定起效/彌散性能： Pka越大，起效時(shí)間越長(zhǎng)、彌散性能差； Pka越小，起效時(shí)間越短、彌散性能佳。,酯溶性：與麻醉性能有關(guān)，酯溶性愈高，性能愈好 布比

2、卡因和丁卡因脂溶性高，利多卡因中等，普魯卡因最低。 蛋白結(jié)合情況： 游離態(tài)：起麻醉效應(yīng) 結(jié)合態(tài)：組織蛋白結(jié)合 血漿蛋白結(jié)合與作用時(shí)間有關(guān) （結(jié)合態(tài)暫時(shí)無藥理活性）,（二）、局麻藥的理化性質(zhì)和麻醉性能,pKa愈大： 起效時(shí)間愈長(zhǎng) 彌散性能愈差,脂溶性愈高，麻醉效能愈強(qiáng),蛋白結(jié)合率愈高 作用時(shí)間愈長(zhǎng),局麻藥,常用局麻藥比較,普魯卡因 丁卡因 利多卡因 布比卡因 羅哌卡因,pKa 8.9 8.5 7.8 8.1 8.1,起效時(shí)間 慢 慢 快 中等 中等,脂溶性 低 高 中等 高 高,效能,弱,強(qiáng) 中等 強(qiáng) 強(qiáng),蛋白結(jié)合率 5.8% 76% 64% 95% 94%,作用時(shí)間(h) 0.751 23 1

3、2 56 56,一次限量(mg) 1000 80（40）400（100）150 150,彌散性能 弱 弱 強(qiáng) 中等 中等,毒性 弱 強(qiáng) 中等 中等 中等,局麻藥的藥代學(xué),吸收：受影響因素 藥物劑量：血藥峰值濃度與一次注藥劑量成正比 作用部位：神經(jīng)阻滯吸收速度由大到小 肋間骶管硬膜外臂叢坐骨神經(jīng) 局部血流:血管擴(kuò)張加速吸收;血管收縮藥-腎上腺素的作用 蛋白結(jié)合力,分布: 注射部位吸收 入血 肺 心腦腎 肌肉脂肪皮膚,生物轉(zhuǎn)化及消除 酰胺類 肝內(nèi)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)微粒體酶水解 酯類 血漿假性膽堿酯酶,（四）局麻藥的不良反應(yīng),1、毒性反應(yīng) 高敏反應(yīng) 2、過敏反應(yīng),1、毒性反應(yīng),發(fā)生原因 臨床表現(xiàn) 治療原則 預(yù)防

4、措施,1.超極量使用。2.注入血管。 3.注射部位血管豐富，未加腎上腺素或未減量。4.病人體弱。,1.停止局麻藥使用 2.使用氧氣 3.注射安定或硫噴妥鈉 4.使用肌松藥氣管插管,1.避免超極量使用 2.體弱者減量 3.邊回抽邊注射 4.血管豐富處要加腎上腺素或減少用量,毒性反應(yīng)臨床表現(xiàn)和治療原則,眼花、 眩暈,興奮， 多語,意識(shí)障礙,四肢顫動(dòng),驚厥或抽搐,心動(dòng)過速 血壓升高,血壓下降 心動(dòng)過緩 心跳驟停,安定，咪唑安定,安定 異丙酚 肌松藥，氣管插管，心肺復(fù)蘇,以酯類局麻藥多見，主要表現(xiàn)為： 皮膚蕁麻疹 咽喉水腫、支氣管痙攣 血壓下降 治療：停止用藥、氧療 皮質(zhì)激素、抗組胺藥和細(xì)胞膜 穩(wěn)定劑

5、 補(bǔ)充血容量、血管加壓藥及腎上腺素,2、過敏反應(yīng),(五)常用的局部麻醉藥,普魯卡因 丁卡因 利多卡因 布比卡因:心臟毒性大、禁忌用于剖宮產(chǎn)麻醉 羅哌卡因:心臟毒性低、運(yùn)動(dòng)感覺分離明顯,二、 局麻方法,（一）、表面麻醉： 作用部位：黏膜下神經(jīng)末梢 使用藥物：1%2%的丁卡因 2%4%的利多卡因 常用部位：眼睛 鼻腔 咽喉氣管 尿道,倍諾喜 （0.4%鹽酸奧布卡因滴眼液）,（二）局部浸潤(rùn)麻醉,概念：將局部麻醉藥注射到手術(shù)區(qū)的組織 內(nèi)，阻滯神經(jīng)末梢而達(dá)到麻醉作用， 稱為局部浸潤(rùn)麻醉,常用藥物：0.5%普魯卡因 0.25%0.5%利多卡因,局部浸潤(rùn)麻醉的局麻藥,濃度(%) 最大劑量(mg) 作用時(shí)間(

6、min),普魯卡因 0.51 800 1530,利多卡因 0.251.0 300 3060,布比卡因 0.250.5 175 120240,(三)、區(qū)域阻滯,概念：圍繞手術(shù)區(qū)域在其四周和底部注 射局麻藥進(jìn)行神經(jīng)阻滯，稱為區(qū) 域阻滯,腫塊組織,區(qū)域阻滯帶,（四） 神經(jīng)阻滯,1、臂神經(jīng)叢阻滯 由C 58T 1的椎神經(jīng)前支組成 在肌間溝組成臂神經(jīng)叢 椎前筋膜和斜角肌筋膜所形成的 鞘膜包裹，此鞘膜在腋窩形成腋鞘 神經(jīng)從在橫過第一肋骨面進(jìn)入腋窩,肌間溝徑路法： 前、中斜角肌之間,鎖骨上路法：鎖骨中點(diǎn)上1cm,腋路法：腋窩頂點(diǎn)，動(dòng)脈旁,臂叢阻滯的適應(yīng)征和并發(fā)癥,適應(yīng)征：上肢與肩部手術(shù) 并發(fā)癥：霍納綜合征（Horner syndrom） 膈神經(jīng)麻痹 喉返神經(jīng)麻痹 氣胸 全脊髓麻痹,2、頸神經(jīng)叢阻滯,頸神經(jīng)叢由C14脊神經(jīng)組成 脊神經(jīng)過橫突后構(gòu)成叢狀結(jié)構(gòu) 分為,深叢：支配頸部肌肉 淺叢：支配