1、緊急人工氣道的建立,唐小宇 20151021,人工氣道的概念與范疇,人工氣道是指為保證氣道通暢，在生理氣道與空氣 或其他氣源之間建立的有效連接。 緊急人工氣道的范疇包括： 識(shí)別：引起氣道急癥的原因； 建立：確定性人工氣道前，處理氣道急癥； 維持：用設(shè)備及技術(shù)來(lái)維持、監(jiān)測(cè)有效通氣。,人工氣道的概念與范疇,緊急人工氣道技術(shù)： 確定性：能保證可靠、有效的通氣，適宜 長(zhǎng)時(shí)間使用； 非確定性：操作簡(jiǎn)便，易于被廣泛掌握。,常見(jiàn)非確定性緊急人工氣道技術(shù),手法開(kāi)放氣道； 面罩加簡(jiǎn)易呼吸器； 口咽和鼻咽通氣道； 喉罩； 氣管-食管聯(lián)合通氣管； 環(huán)甲膜穿刺術(shù)。,手法開(kāi)放氣道,仰頭舉頦法 搶救者將一手掌小魚際（小拇

2、指?jìng)?cè)）置于患者前額，下壓使其頭部后仰，另一手的食指和中指置于靠近頦部的下頜骨下方，將頦部向前抬起，幫助頭部后仰，氣道開(kāi)放。必要時(shí)拇指可輕牽下唇，使口微微張開(kāi)； 頸部有外傷者，謹(jǐn)慎或禁忌，以避免進(jìn)一步脊髓損傷。,仰頭抬頦,手法開(kāi)放氣道：當(dāng)患者處于頭后仰時(shí)，氣道 開(kāi)放程度最佳，常用提頦和雙手抬頜法,手法開(kāi)放氣道,雙手抬頜法 病人平臥，搶救者用雙手從兩側(cè)抓緊病人的雙下頜并托起，使頭后仰，下頜骨前移上提，即可打開(kāi)氣道； 適用于頸部有外傷者，以下頜上提為主，不能將病人頭部后仰及左右轉(zhuǎn)動(dòng)；,雙手抬頜法,口咽通氣管,適應(yīng)癥： 各種原因?qū)е碌纳虾粑拦Ｗ杓坝泄Ｗ栾L(fēng)險(xiǎn)的患者； 禁忌癥： 氣道高反應(yīng)性引起的惡心、

3、 嘔吐及喉痙攣發(fā)作者。,口咽通氣道,操作方法及程序 1、選擇適當(dāng)?shù)膶?dǎo)管，表面潤(rùn)滑劑； 2、若無(wú)禁忌癥，盡量將患者的頭部后仰通暢上呼 吸道； 3、清除患者的口腔內(nèi)分泌物及異物； 4、撐開(kāi)門齒，置入口咽通氣道，尖端指向喉部， 彎曲度與咽部的自然曲線一致向前推進(jìn)，直至導(dǎo)管翼貼近門齒； 5、固定，防止移位及滑落，保持 導(dǎo)管通暢。,口咽通氣道,注意事項(xiàng)： 1、選擇合適的口咽通氣道，長(zhǎng)度大約相當(dāng)于從門齒到下頜角的長(zhǎng)度； 2、如導(dǎo)管過(guò)短，會(huì)將舌根推向咽腔，加重梗阻； 3、導(dǎo)管過(guò)長(zhǎng)，會(huì)刺激引起惡心、嘔吐發(fā)作。,鼻咽通氣道,適應(yīng)癥： 1、各種原因?qū)е碌纳虾粑拦Ｗ瑁?2、心肺復(fù)蘇中，無(wú)快速插管條件或插管困難者，

4、 置入鼻咽通氣道后，經(jīng)面罩通氣后能縮短缺 氧時(shí)間； 禁忌癥： 1、凝血功能異常，鼻腔有出血傾向者； 2、顱底骨折，有腦脊液鼻漏者； 3、鼻腔畸形，影響導(dǎo)管置入者。,鼻咽通氣道,操作方法及程序 1、選擇適當(dāng)?shù)膶?dǎo)管，表面涂抹潤(rùn)滑劑； 2、將鼻咽通氣管垂直于面部插入鼻前庭，沿下鼻道輕柔送至咽腔，調(diào)整適當(dāng)深度，維持上呼吸 道通暢； 3、固定，防止移位及滑落； 4、有條件者，可予1%麻黃堿及的 卡因滴鼻，收縮血管及表面麻醉。,鼻咽通氣道,注意事項(xiàng)： 1、選擇合適的導(dǎo)管，成人常選6.57.0F; 2、恰當(dāng)?shù)膶?dǎo)管長(zhǎng)度為鼻孔至同側(cè)下頜角的距離； 3、保持導(dǎo)管通暢。,喉罩,喉罩介于面罩及氣管插管間的一種人工氣道

5、； 適應(yīng)癥： 1、困難插管，需緊急建立人工氣道者； 2、預(yù)計(jì)常規(guī)的插管難度大，需快速建 立人工氣道者； 禁忌癥： 1、有誤吸風(fēng)險(xiǎn)的病人； 2、長(zhǎng)期機(jī)械通氣的病人； 3、不能耐受喉罩，頻繁惡心 嘔吐的病人。,喉罩,操作方法及程序 1、充氣檢查喉罩氣囊是否完好后，抽氣至氣囊完 全萎縮，并保持邊緣平整無(wú)皺褶； 2、于通氣罩涂抹潤(rùn)滑油； 3、頭部充分后仰、右手拇指及食指執(zhí)筆式通氣導(dǎo) 管及通氣罩的連接處，喉罩開(kāi)口向下頜進(jìn)入口 腔； 4、喉罩緊貼硬腭推入咽喉壁，直至有阻力為止； 5、氣囊充氣后，連接呼吸器通氣觀察有無(wú)阻塞； 6、確認(rèn)位置后，放牙墊、固定，放移位及滑脫、,喉罩,注意事項(xiàng) 1、喉罩插入及維持中

6、應(yīng)給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜，避免刺激咽喉部引起惡心、嘔吐； 2、喉罩插入后，患者可自主呼吸及正壓通氣，但經(jīng)喉罩正壓通氣時(shí)，氣道壓應(yīng)小于20cmH2O, 以避免胃脹氣； 3、喉罩使用時(shí)間長(zhǎng)，可因咽部粘膜受壓而損傷咽部粘膜； 4、需長(zhǎng)期通氣者，可經(jīng)喉罩插入氣管插管。,環(huán)甲膜穿刺針 急救應(yīng)用,什么是環(huán)甲膜？,環(huán)甲膜在前正中線上增厚的部分(即連于環(huán)狀軟骨弓和甲狀軟骨前角之間的部分)叫環(huán)甲正中韌帶，環(huán)甲膜穿刺術(shù)即在此進(jìn)行。,環(huán)甲膜穿刺術(shù)意義：,環(huán)甲膜穿刺術(shù)在醫(yī)院急診搶救應(yīng)用較少，主要在院外急救或有人因各種原因引起喉梗塞而發(fā)生突然呼吸窒息等意外情況時(shí)的臨時(shí)性搶救措施。 是簡(jiǎn)便、快速建立人工氣道的一種有效手段。,適應(yīng)

7、癥:,各種原因引起的上呼吸道完全或不完全阻塞,急性喉阻塞，尤其是聲門區(qū)阻塞，嚴(yán)重呼吸困難，來(lái)不及行普通氣管切開(kāi)。,牙關(guān)緊閉經(jīng)鼻導(dǎo)管失敗,3歲以下小兒不宜做環(huán)甲膜切開(kāi)者,4,1,2,3,禁忌證 :,無(wú)絕對(duì)禁忌證。,已明確呼吸道阻塞發(fā)生在環(huán)甲膜水平以下時(shí)，不宜行環(huán)甲膜穿刺術(shù)。,1,2,環(huán)甲膜解剖及穿刺位置：,器械準(zhǔn)備：,消毒手套、治療盤（碘酒、乙醇、局麻醉、棉簽、局麻醉藥） 穿刺針 （成都愛(ài)歐科技有 限公司制造）,緊急狀態(tài)下無(wú)需準(zhǔn)備,操作方法 ：,1.如果病情允許，病人應(yīng)盡量取仰臥位，墊肩，頭后仰。不能耐受上述體位者，可取半臥位。 2.定位環(huán)甲膜穿刺點(diǎn)。 3.用碘酒、乙醇進(jìn)行常規(guī)皮膚消毒。 4.戴

8、無(wú)菌手套，檢查穿刺針是否通暢。 5.穿刺部位局部用2%普魯卡因麻醉(危急情況下可不用麻醉) 6.以左手固定穿刺部位皮膚，右手持穿刺針垂直刺人，注意勿用力過(guò)猛，出現(xiàn)落空感即表示針尖已進(jìn)入喉腔。確定無(wú)疑后，扭下穿刺針、適當(dāng)固定穿刺套管。 7.術(shù)后處理：可經(jīng)穿刺針接簡(jiǎn)易呼吸機(jī)或呼吸機(jī)給病人輸氧。病人情況穩(wěn)定后。盡早行普通氣管切開(kāi)。 8.移去穿刺套管后，傷口會(huì)自行愈合，行局部皮膚 消毒、包扎 。,注意事項(xiàng)！,(1)該手術(shù)是一種急救措施，應(yīng)爭(zhēng)分搶秒，在盡可能短的時(shí)間內(nèi)實(shí)施完成。 (2)作為一種應(yīng)急措施，穿刺針留置時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，一般不超過(guò)24小時(shí)。 (3)穿刺時(shí)進(jìn)針不要過(guò)深 ，避免損傷喉后壁黏膜。 (4)

9、如穿刺點(diǎn)皮膚出血 ,干棉球壓迫的時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng) ，如發(fā)生皮下氣腫或少量出血予以對(duì)癥治療 穿刺完成后,擠壓胸廓有氣流出來(lái) ,證實(shí)穿刺成功。,連接穿刺針流程圖：,常見(jiàn)確定性緊急人工氣道技術(shù),經(jīng)口氣管插管術(shù)； 經(jīng)鼻氣管插管術(shù)； 經(jīng)纖維支氣管鏡插管術(shù)； 氣管切開(kāi)造口術(shù)； 經(jīng)皮穿刺氣管造口術(shù),經(jīng)口氣管插管術(shù),適應(yīng)癥 1、上呼吸道梗阻：損傷及分泌物； 2、氣道保護(hù)性機(jī)制受損：意識(shí)、麻醉、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛； 3、氣道分泌物儲(chǔ)留； 4、實(shí)施機(jī)械通氣； 5、呼吸、心跳驟停,經(jīng)口氣管插管術(shù),禁忌癥：無(wú)絕對(duì)禁忌癥，但以下情況應(yīng)慎重 1、口腔及頜面部外傷； 2、上呼吸道燒傷； 3、喉及氣管外傷； 4、頸椎損傷（需適當(dāng)固定）,

10、經(jīng)口氣管插管術(shù),操作方法及程序：物資、體位、條件及確認(rèn) 1、準(zhǔn)備適當(dāng)?shù)暮礴R：直喉鏡和彎喉鏡； 2、準(zhǔn)備不同型號(hào)的氣管導(dǎo)管：檢查氣囊、導(dǎo)管表面涂抹潤(rùn)滑油、插入導(dǎo)引鋼絲（塑型）； 喉鏡1套、氣管導(dǎo)管、導(dǎo)管芯、牙墊1個(gè)、5ml注射器、簡(jiǎn)易呼吸囊、無(wú)菌吸痰管2根、膠布、聽(tīng)診器、手套、備用氣管導(dǎo)管、氧氣、咽喉噴霧器、吸引設(shè)備,簡(jiǎn)易呼吸囊,經(jīng)口氣管插管術(shù),3、頭頸部去適當(dāng)?shù)奈恢茫夯颊哐雠P，肩背部 墊高10cm，頭后仰，頸部過(guò)伸，使其口腔、聲門及氣管處于一條直線上； 檢查口腔，取出異物及活動(dòng)義齒,OA：口軸線 LA：喉軸線 PA：咽軸線,經(jīng)口氣管插管術(shù),4、預(yù)充氧、人工通氣及生命監(jiān)測(cè)： 面罩、呼吸機(jī)及麻醉機(jī)

11、通氣給氧，可以純氧； 需sPO290%以上，開(kāi)始插管； 如sPO285%，停止操作，重新面罩吸氧機(jī)人工通氣； 插管前、中、后應(yīng)監(jiān)測(cè)生命指征。,經(jīng)口氣管插管術(shù),5、喉鏡暴露聲門： 操作者站在患者的頭端，左手握喉鏡，從 患者口腔右側(cè)插入（右手分開(kāi)口腔）； 用鏡片側(cè)翼將舌體推向左側(cè)，喉鏡在口腔 正中，暴露懸雍垂（暴露聲門第一標(biāo)志）； 觀察咽喉部，有分泌物需吸凈，以免影響視 野；,經(jīng)口氣管插管術(shù), 慢慢推進(jìn)喉鏡達(dá)舌根，稍上提喉鏡后，可 見(jiàn)會(huì)厭 游離邊緣（暴露聲門第二標(biāo)志）； 喉鏡慢慢插入會(huì)厭及舌根之間，或插入會(huì) 厭的下方，向上方 挑起會(huì)厭后，可見(jiàn)杓狀軟骨間隙（暴露聲門的第三標(biāo)志）； 再用力上挑，暴露聲

12、帶。,舌 (Tongue),軟腭 (Soft Palate),喉鏡暴露聲門,會(huì)厭 (Epiglottis),喉鏡暴露聲門,聲帶 (Vocal Cords),聲門 (Glottis),會(huì)厭 (Epiglottis),喉鏡暴露聲門,喉鏡暴露聲門,如何持喉鏡？,Right！,Wrong！,插入導(dǎo)管,右手以執(zhí)筆式持氣管導(dǎo) 管從口腔的右側(cè)進(jìn)入， 將導(dǎo)管前端對(duì)準(zhǔn)聲門后， 輕旋導(dǎo)管進(jìn)入氣管內(nèi)， 直至套囊完全進(jìn)入聲門。,導(dǎo)管插入氣管,經(jīng)口氣管插管術(shù),6、插入氣管導(dǎo)管和調(diào)節(jié)導(dǎo)管深度 暴露聲門后，右手將氣管導(dǎo)管插入（34cm）； 氣管導(dǎo)管插入聲門的同時(shí)，拔出導(dǎo)引鋼絲； Cuff氣囊充氣（2530cmH20）； 插

13、入深度：一般以距門齒描述：男2426cm， 女2022cm； 連接呼吸機(jī)或麻醉機(jī)，實(shí)施人工通氣；,經(jīng)口氣管插管術(shù),7、確認(rèn)導(dǎo)管插入氣管方法： 胸部雙肺呼吸音及胸廓?jiǎng)佣仁欠駥?duì)稱； 監(jiān)測(cè)呼末二氧化碳的波形及濃度值； 監(jiān)測(cè)流速-時(shí)間波形； 有自主呼吸者，麻醉 機(jī)氣囊確認(rèn)。,經(jīng)口氣管插管術(shù),8、固定氣管導(dǎo)管： 牙墊插入口腔，取出喉鏡，用蝶形膠布 固定氣管導(dǎo)管及牙墊于面頰部及下頜部； 9、拍攝胸片，進(jìn)一步調(diào)整導(dǎo)管位置： 氣管導(dǎo)管遠(yuǎn)端用在氣管隆突上34cm，觀察有無(wú)肺部并發(fā)癥；,經(jīng)口氣管插管術(shù),注意事項(xiàng)： 1、操作時(shí)，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)SPO2、心率及血壓； 2、插管前快速評(píng)估患者的氣道，預(yù)計(jì)插管難度， 提前做好

14、困難插管預(yù)案； 3、插管操作時(shí)間3040s，如一次操作不成功， 應(yīng)立即面罩給氧，待SPO2上升后重復(fù)操作； 4、恰當(dāng)?shù)臍饽覊毫Γ罕苊鈮毫^(guò)高導(dǎo)致氣管粘膜 損傷，壓力過(guò)低，氣囊與氣管間出現(xiàn)間隙；不需 對(duì)氣囊定期充氣和放氣；,經(jīng)口氣管插管術(shù),5、氣囊漏氣：常規(guī)準(zhǔn)備同型氣管導(dǎo)管及緊急更換氣管插管的器械； 6、意外脫管的預(yù)防：牢固固定、外置長(zhǎng)度、約束、一旦意外拔管，立即重建人工氣道,經(jīng)口氣管插管術(shù),7、防止并發(fā)癥： 缺氧：每次操作時(shí)間小于3040s，SPO290%； 損傷：規(guī)范操作，不以門齒為支點(diǎn)； 誤吸：一引起嘔吐及胃內(nèi)容物誤吸，安置胃管； 痰栓及異物阻塞：有效的人工氣管管理； 氣道出血：常見(jiàn)損傷、

15、感染、肺水腫、肺栓塞等,困難氣管插管的評(píng)估,因發(fā)育畸形、疾病或創(chuàng)傷引起解剖變異不能 完全顯露聲門，或能顯露聲門但插管困難， 如：張口困難、小下頜、門齒外突、巨舌、 高腭弓、高喉頭、短粗頸、頭后仰受限,困難經(jīng)口氣管插管評(píng)估,張口度（成人） 最大張口時(shí)上下門齒間的距離，正常 3.55.6 cm ，平均 4.5 cm； 度 2.53.0 cm 度 1.22.0 cm 度 1.0 cm,困難經(jīng)口氣管插管評(píng)估,頸部活動(dòng)度（后仰度） 仰臥位下做最大限度仰頸，上門齒前端至枕 骨粗隆連線與身體縱軸線相交的角度，關(guān)系 口、咽、喉三軸線的重疊 90 正常 80 頸部活動(dòng)受限,困難經(jīng)口氣管插管評(píng)估,甲頦間距 頸部完

16、全伸展時(shí)，甲狀軟骨切跡至頦凸的距離； 正常6.5 cm 不會(huì)發(fā)生插管困難 6.06.5 cm 插管會(huì)有困難 6.0 cm 不能經(jīng)喉鏡插管,甲頦間距,Mallampati 氣道分級(jí),Mallampati 氣道分級(jí) 級(jí)：可見(jiàn)咽峽弓、軟腭和懸雍垂； 級(jí)：僅見(jiàn)軟腭、懸雍垂； 級(jí)：只能看到軟腭； 級(jí)：只能看到硬腭。,級(jí) 級(jí) 級(jí) 級(jí) 可見(jiàn)軟腭 可見(jiàn)軟腭 僅見(jiàn)軟腭 不見(jiàn)軟腭 咽峽弓 咽峽弓 不見(jiàn)咽峽弓 不見(jiàn)咽峽弓 懸雍垂 不見(jiàn)懸雍垂 不見(jiàn)懸雍垂 不見(jiàn)懸雍垂,Mallampatis 試驗(yàn),經(jīng) 皮 式 氣 管 切 開(kāi) 術(shù)PORTEX PERCUTANEOUS TRACHEOSTOMY KIT,相對(duì)于傳統(tǒng)氣管切開(kāi)

17、術(shù)的優(yōu)點(diǎn),創(chuàng)傷小，感染少，手術(shù)切口美觀。 操作迅速。 I.C.U.的醫(yī)護(hù)人員可控制整個(gè)過(guò)程,適應(yīng)證,1.各種原因的喉梗阻和頸段氣管阻塞 2.各種原因的下呼吸道分泌物阻塞 3.口腔、頜面、咽、喉、頸部手術(shù)的病人， 為了便于麻醉和維持手術(shù)前后呼吸道通 暢，可預(yù)防性氣管切開(kāi)。 4.各種原因造成的呼吸功能減退,氣切套管,經(jīng)皮氣切完整包裝,擴(kuò)張鉗。 穿刺針，套管，空針。 導(dǎo)絲和推送架。 帶有孔內(nèi)芯氣管套管。 刀片。 皮膚擴(kuò)張器。 彈力固定帶。,操作步驟,第一步：病人面朝上平臥，頸肩部下方墊物使頭后仰成過(guò)伸位,第二步：確認(rèn)解剖標(biāo)志和穿刺點(diǎn)，吸痰（如果必要的話），當(dāng)氣管內(nèi)有氣管插管時(shí)，要調(diào)整氣囊位置到聲帶上方，以避免損傷氣管插管?？梢栽诰植啃芯致椤＝ㄗh選用2-3軟骨環(huán)之間為穿刺點(diǎn)。,第三步：在選擇的穿刺點(diǎn)切一個(gè)1.5-2.0厘米的橫切口。,第四步：空針抽半管生理鹽水，接穿刺針穿入氣道，回抽有氣泡。,第五步：送入導(dǎo)絲。,第六步：