1、,檢驗標本的采集與配合,主要內(nèi)容,醫(yī)學(xué)檢驗在臨床工作中的價值 責(zé)任護士在醫(yī)學(xué)檢驗各環(huán)節(jié)中的責(zé)任 醫(yī)學(xué)檢驗相關(guān)護理對診療的影響 運用質(zhì)量管理系統(tǒng)降低血液標本不合格率 “危急值”報告與處理,一、醫(yī)學(xué)檢驗在臨床工作中的價值,對醫(yī)生：診斷、治療的重要依據(jù),對護士：提供觀察數(shù)據(jù)、前瞻性分析、確定 護理問題、措施、結(jié)局評價,對其他人員：有效防護,二、責(zé)任護士在醫(yī)學(xué)檢查各環(huán)節(jié)中的責(zé)任,責(zé)任護士,醫(yī)生,檢驗科工作人員,其它工作人員,二、責(zé)任護士在醫(yī)學(xué)檢驗各環(huán)節(jié)中的責(zé)任,核對醫(yī)囑、檢查申請單 和患者身 份 了解檢驗 項目、類型 時間和目的 正確做好檢查前的準 備：患者、標本、 告知患者或家屬檢查 目的、方法及需

2、配合的事項,再次核對患者 保證安全的檢查環(huán)境 協(xié)助患者正確體位 危重病人做好生命體征 監(jiān)測 給予必要的防護,追蹤患者檢查結(jié)果 指導(dǎo)患者檢查后的自我 護理 觀察患者檢查后的情況 接到異常結(jié)果或“危急值 及時報告醫(yī)生協(xié)助處理 做好相關(guān)的記錄 檢查有疑問時，醫(yī)護患 做好溝通,血培養(yǎng)標本的采集 操作前 1. 嚴格執(zhí)行查對制度、無菌技術(shù)操作原則、標本采集原則、標準預(yù)防原則。 2.告知患者家屬采血的目的、方法及采血后的注意事項。 3.評估患者的病情、抗生素使用情況，要在抗菌治療前或停用抗菌藥物24h后，以及寒戰(zhàn)、發(fā)熱時采集為宜。 4.根據(jù)醫(yī)囑、評估結(jié)果選擇恰當?shù)难囵B(yǎng)基和采血量。,三、醫(yī)學(xué)檢驗相關(guān)護理對診

3、療的影響,操作中 1.采血的過程中，再次核對患者,嚴格無菌操作，防止污染 2.用消毒液消毒培養(yǎng)瓶橡皮塞，待干燥后使用 3.皮膚的準用備：消毒液從穿刺點向外畫圈消毒，至消毒區(qū)域直徑達5cm以上，待消毒液揮發(fā)干燥后穿刺采血。 4.成人用注射器無菌穿刺取血后，排盡針頭內(nèi)的空氣，直接注入血培養(yǎng)瓶，勿換針頭先注入?yún)捬跖囵B(yǎng)瓶，避免注入空氣，然后注入需氧培養(yǎng)瓶，輕輕混勻以防血液凝固。臨床普遍采用負壓血培養(yǎng)瓶，將血從患者靜脈直接吸入血培養(yǎng)瓶，減少污染環(huán)節(jié) 5.采血部位通常為肘靜脈，疑為細菌性心內(nèi)膜炎時以肘動脈或股動脈采血為宜，切忌在靜滴抗菌藥物的靜脈處采血。除非懷疑有導(dǎo)管相關(guān)的血流感染，否則不應(yīng)從留置靜脈或動

4、脈導(dǎo)管取血，因為導(dǎo)管易被皮膚正常菌群污染。 6.采血次數(shù)：對于成年患者，應(yīng)該同時分別在兩個部位采集血標本，在兩個不同部位分離到同樣菌種才能確定是病原菌。兩個部位采血時間必須接近(5min),操作后 1.所有標本采集后都應(yīng)立即送往實驗室，最好在2h內(nèi)。如果不能及時送檢，宜置于室溫環(huán)境。血培養(yǎng)瓶送到檢驗科放入培養(yǎng)箱前，不應(yīng)暫存于冰箱內(nèi)。 2.安全防護：放標本的容器必須防漏，禁止將滲漏的標本送往實驗室。 3.接到患者異常報告后應(yīng)實施即時報告、觀察病情、執(zhí)行醫(yī)囑和采取護理措施。,護理所接觸的標本及分類,血液 體液 排泄物 分泌物 脫落細胞 身體組織等,血液,四、運用質(zhì)量管理系統(tǒng)降低血液標本不合格率,對

5、不合格臨床標本進行統(tǒng)計處理及原因分析，重點加強分析前各個環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，提高檢驗標本采集的合格率，保證檢驗質(zhì)量。 RCA分析臨床檢驗血液標本不合格的根本原因 運用SOP對血液標本采集的標準化管理 降低血液標本不合格率的PDCA循環(huán),RCA分析血液標本不合格的根本原因,檢驗科接收到的血液標本來自住院部、門診、急診以及體檢中心。 篩選方法 安排實驗室相應(yīng)的專業(yè)人士對接收到的標本進行仔細核對，包括檢查項目、標本類型、運輸條件等，及時發(fā)現(xiàn)血液標本有無溶血、脂血、凝塊、試管選擇不當?shù)惹闆r。判斷標本是否合格，對于不合格標本進行詳細記錄，注明不合格的原因，及時致電臨床相應(yīng)科室告知情況。 結(jié)果 2013年1月

6、份-6月份 檢驗科共收到生化項目有血液標本 78195份，不合格 102份，不合格標本不合格率率占0.13%,RCA分析血液標本不合格的根本原因,102份標本不合格原因分類 不合格原因 不合格標本數(shù)(份) 占不合格總數(shù)% 溶血 57 55.8 凝塊 17 16 比例錯誤 13 12.7 試管錯誤 7 6.8 其他 8 7.8,RCA分析血液標本不合格的根本原因,血液標本溶血的原因 采血前止血帶捆綁時間過長,4.9 6.7 4.7 5.1 9.3 8.4,總蛋白 鐵 總脂質(zhì) 膽固醇 AST 膽紅素,增加%,成分,靜脈閉鎖13分鐘內(nèi)血液成分改變舉例,RCA分析血液標本不合格的根本原因,血液標本溶血

7、的原因 2.護士過度拍打,擠壓血管(雖方便進針采血,但會造成溶血)； 3.消毒液還未完全揮發(fā)就開始進針采血。 4.穿刺位置不準確或反復(fù)穿刺也有可能引發(fā)溶血。,RCA分析血液標本不合格的根本原因,血液標本溶血的原因 5.將兩次抽得的血液注入同一支試管； 某患者需檢查K，Na，Cl，血常規(guī)，護士采血標本后送檢，結(jié)果如下： K : 12.9 mmol/L K : 4.0 mmol/L Na : 145 mmol/L Na : 145 mmol/L Cl : 110 mmol/L Cl : 110 mmol/L 疑問:病人高K? 標本放置過久? 輸K其他? 調(diào)查:病從本身無高K的癥狀,無輸注含K液體,

8、標本為新采血。但病人同時采集了一個血常規(guī)標本。 結(jié)果：護士由于生化采血量不足，從血常規(guī)中倒了1ml血液入生化管中，血常規(guī)管中抗凝劑含有大量的K離子。,RCA分析血液標本不合格的根本原因,血液標本溶血的原因 6.采血后護士對采血管進行顛倒混勻，力度過大或次數(shù)過多，易造成溶血。 7.血液標本運輸過程中劇烈的振蕩，也可以導(dǎo)致溶血 8.部分檢驗人員在標本的離心前的搖晃過度。,RCA分析血液標本不合格的根本原因,血液標本出現(xiàn)凝塊的原因 1.采血時進針方向偏離，導(dǎo)致血流不暢，極易造成溶血。 2.采血時借外力壓迫血管促進血流會造成溶血 3.部分采血管負壓不夠造成血流過緩,甚至間斷,很大程度造成溶血,RCA分

9、析血液標本不合格的根本原因,血液標本出現(xiàn)凝塊的原因 4.護士采血后沒按要求將抗凝劑與血液標本緩慢充分進行顛倒混勻 混勻次數(shù)不足：未充分搖勻，發(fā)生凝血 未立即混勻：凝血 未充分混勻：明顯凝塊，小的纖維蛋白絲，血小板聚集 標準：抗凝標本采集后需要立即輕輕顛倒混勻6-8次,RCA分析血液標本不合格的根本原因,抗凝劑/血液與比例錯的原因 血量不足/過多、試管負壓不足/過大、血液不暢/注入過多血（凝血試驗采血量過少，使APTT、PT時間延長；血沉采血量過多，血沉?xí)r間短） 以血常規(guī)為例 抽血過多：抗凝劑比例不足，導(dǎo)致血 液凝集，一些輕微的血液凝集，只有 部分血小板聚集成群，造成標本結(jié)果 的偏差。 如果血少

10、：EDTA的濃度會增高，中 性粒細胞會腫脹，分葉消失，血小板 會腫脹，崩解，產(chǎn)生血小板大小的碎 片，這些改變都會使血常規(guī)檢驗和血 細胞計數(shù)得出錯誤的結(jié)果。 如果病人連續(xù)兩次遇血常規(guī)檢本凝固，不排除EDTA致敏的假性血小板減少，可主動與檢驗科聯(lián)系！,RCA分析血液標本不合格的根本原因,病人有無在補液時或補液側(cè)抽血的問題 患者血糖結(jié)果 某病人既往無糖尿病，驗血報告結(jié)果 為18.3mmol/L,檢驗科報危機值. 重抽標本送檢,血糖6.1mmol/L,結(jié)果正常 當班護士第一次采血在補液側(cè),當時輸液 的是5%葡萄糖 輸液前可同時采血,但輸液時(尤是輸入糖或 電解質(zhì))應(yīng)選擇對側(cè)或其它部位靜脈,輸液側(cè) 輸液

11、,(常見為脂肪乳或葡萄糖)結(jié)束后至少3h-5h 之后采血才可能避免對結(jié)果的影響.,醫(yī)生質(zhì)疑結(jié)果,復(fù)查,RCA分析血液標本不合格的根本原因,病人有無注射抗凝藥物的問題 在各種留置的通道內(nèi)取血會稀釋血液或抗凝劑殘留污染通道內(nèi)液體,干擾結(jié)果.,錯誤選擇采血管,不同類型的采血管,其抗凝劑和其它添加劑可能是患者血中生理物質(zhì)的類似物或生理物質(zhì)發(fā)生干擾測定. 不同抗凝劑可能影響各種血細胞的形態(tài) 有些抗凝劑可能干擾檢驗的化學(xué)反應(yīng),從而影響檢驗結(jié)果的準確性, 部分抗凝劑可以抑制或加速離體血液的化學(xué)反應(yīng).,常用的真空采血管,橙頭管,分離膠促凝管 用于：生化、免疫 一般采血3ml 可取得高質(zhì)量的血清， 防止血細胞與

12、血清的 交換,紅頭管（橘紅管）,用于生化、免疫等一般檢驗。 標有3、4、5ml刻度。 一般采血3ml。,藍頭管,0.2ml3.8%枸椽酸鈉抗凝管。 用于血凝三項(PT、APTT、FIB)檢驗。 D-二聚體需另抽一管精確采血至2ml刻度（靜脈血1.8ml+0.2ml抗凝劑）。 1：9。 顛倒混勻5次以上。,黑頭管,0.32ml3.8%枸椽酸鈉抗凝管 用于ESR檢驗。 精確采血至第1條標志線（上，0.2ml抗凝劑 +靜脈血1.28ml）。 緩緩顛倒混勻5次以上。,紫頭管,血常規(guī)、糖化血紅蛋白 靜脈血： 0.5-1.0ml。 EDTAK2抗凝。 顛倒混勻5次以上或彈撥混勻。,綠頭管,主要用于HLA-

13、B27測定、微量元素。 采血1ml 肝素抗凝管。 真倒混勻5次以上。,RCA分析血液標本不合格的根本原因,確定根本原因:全過程的質(zhì)量管理不足 管理全過程才能保證檢驗數(shù)據(jù)的可靠、有效,患者準備,標本采集,標本運送,標本接收,重視護士在醫(yī)學(xué)檢驗中的責(zé)任,責(zé)任心,溝通工作,技術(shù)規(guī)范,質(zhì)量意識,質(zhì)量管理,病人準備 標本采集 標本運送,運用SOP對血液標本采集的標準化管理,操作規(guī)范（SOP）： 核對 ： 雙人確定標本項目 確認容器選擇正確，容器完整，條形碼的信息與醫(yī)囑相符 核對兩項以上信息 評詁 患者的病情、合作情度、進食情況、正在進行的靜脈藥物治療 患肢活動情況和靜脈情況 穿刺部位和皮膚情況 采血管膠

14、塞頭蓋有無松動，以免改變管內(nèi)負壓，防止采血量不準,運用SOP對血液標本采集的標準化管理,操作要點 要保證采血前通過使用止血帶、重力、熱敷、抗壓血管或囑患者握拳松拳等方法以使靜脈充盈。不可過度拍打或擠壓血管，即使是靜脈不明顯的抽血者。 消毒完畢后必須待灑精揮發(fā)后方可開始。 進針要準、要快、止血帶應(yīng)用時間不要過30- 60S 嚴禁在輸液或輸血的肢體的針頭，輸液或輸血穿刺點上方、皮管內(nèi)采集血標本 ，應(yīng)在對側(cè)肢體采血。如雙側(cè)肢體均有輸液的患者應(yīng)在停止一側(cè)輸液后即刻從些側(cè)肢開始采血，先采取10ml血棄去，對于有留置中心靜脈置管的患者則從置管處抽出10ml血棄去后再采集所需的血液標本。,運用SOP對血液標

15、本采集的標準化管理,如果同時采集多個項目的標本，采血順序是：微生物學(xué)標本管、無添加劑管、凝血試管、抗凝劑管 采血完畢后應(yīng)御下針頭沿管壁使血緩慢注入試管 抗凝劑的試管要緩慢顛倒搖勻 當取血不順利時，切忌在同一處反復(fù)穿刺，易導(dǎo)致標本溶血或有小凝塊 在標本送檢前要認真核對條形碼信息，確認無誤后方可送檢 護士在采血管的管外上寫上患者所處病區(qū)及床號，要字跡清楚，便于查對核對和聯(lián)絡(luò)。 對所有新入職的護士，檢驗人員，配送人員進行相應(yīng)的培訓(xùn),運用質(zhì)量管理系統(tǒng)降低血液標本不合格,RCA分析臨床檢驗血液標本不合格的根本原因 運用SOP對血液標本采集的標準化管理 降低血液標本不合格率的PDCA循環(huán),危機值的報告與處

16、理,危機值報告的目的、 為臨床醫(yī)生的診斷和治療提供可靠的依據(jù)，對生命處于危險邊緣狀態(tài)的患者采取及時、有效的治療 有效增強醫(yī)技工作人員的主動性和責(zé)任心，提高醫(yī)技工作人員的理論水平，增強醫(yī)技工作人員的主動參與臨床診斷的服務(wù)意識，促進、臨床與醫(yī)技科室之間的有效溝通與合作。 為護理人員提供觀察數(shù)據(jù)，對病情的發(fā)展有前瞻性分析，為患者提供安全、有效、及時護理服務(wù)。,什么是“危急值”,“危急值 ”（Critical Values）是指某項或某類檢驗異常結(jié)果，而當這種檢驗異常結(jié)果出現(xiàn)時，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時得到檢驗信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，就可能挽救患者生命，

17、否則就有可能出現(xiàn)嚴重后果，失去最佳搶救機會。,危急值報告項目及報告范圍,1、心電檢查 “危急值” 心臟停搏 急性心肌缺血 急性心肌梗死 致命的心律失常,2、醫(yī)學(xué)影像檢 驗“危急值” 大量血氣胸 急性顱內(nèi)出血 主動脈夾層,3、檢驗“危急 值”報告項目,綜合醫(yī)院評審標準實施細則,根據(jù)醫(yī)院的實際情況，確定“危急值”項目，建立“危急值”的管理制度 C 有臨床危急值報告制度與工作流程 醫(yī)技部門（含臨床實驗室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門、生理檢查與內(nèi)鏡、血藥濃度監(jiān)測等）有危急值項目表 相關(guān)人員熟悉并遵守上述制度和工作流程 B符合C，并 根據(jù)臨床需要和實踐總結(jié)，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項目表 A符合B并 職能部門定期（每年至少一次）對“危急值”報告制度的有效進行評詁,綜合醫(yī)院評審標準實施細則,嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與