1、 工程工 程 預(yù) 驗(yàn) 收 監(jiān)理單位（章）： 總監(jiān)理工程師： 日 期： 目 錄 一、 工程概況二、 竣工預(yù)驗(yàn)收經(jīng)過三、 竣工預(yù)驗(yàn)收監(jiān)理結(jié)論附一：質(zhì)量保證資料檢查記錄表附二：分部和分項(xiàng)工程監(jiān)理抽檢情況匯總表附三：單位工程觀感質(zhì)量監(jiān)理抽檢表附四：監(jiān)理抽查/見證試驗(yàn)情況匯總及說明附五：竣工預(yù)驗(yàn)收遺留的整改問題及商定解決辦法附六：竣工預(yù)驗(yàn)收小組成員名單及分工表一、 工程概況： 二、 工程預(yù)驗(yàn)收經(jīng)過三、 竣工預(yù)驗(yàn)收監(jiān)理結(jié)論 預(yù)驗(yàn)收工作分資料核查、實(shí)測實(shí)量、外觀檢查，根據(jù)預(yù)驗(yàn)收結(jié)果，我監(jiān)理單位擬建議該項(xiàng)目的道路工程、排水工程及橋梁工程質(zhì)量等級分別為合格。詳細(xì)得分如下：（一）道路工程1、外觀檢查評分得分為80

2、分；2、實(shí)測實(shí)量評分得分為80分；3、質(zhì)量保證資料評分得分為80分；綜合評分為：800.3800.4800.3=80屬合格工程。（二）排水工程1、外觀檢查評分得分為80分；2、實(shí)測實(shí)量評分得分為80分；3、質(zhì)量保證資料評分得分為80分綜合評分為：800.25800.35800.4=85.5屬優(yōu)良工程。（三）橋涵工程1、外觀檢查評分得分為80分；2、實(shí)測實(shí)量評分得分為80分；3、質(zhì)量保證資料評分得分為80分綜合評分為：800.3800.4800.3=83.82屬合格工程。附一：質(zhì)量保證資料檢查記錄表序號檢 查 內(nèi) 容檢查情況1原材料、預(yù)制件質(zhì)量資料合格證明齊全2工程總體質(zhì)量綜合試驗(yàn)資料齊全3隱蔽

3、工程驗(yàn)收單齊全4工程質(zhì)量評定單齊全5質(zhì)量事故處理單齊全6施工組織設(shè)計(jì)、技術(shù)交底齊全7洽商記錄竣工圖齊全8測量復(fù)核記錄齊全9101112核查人： 總監(jiān)理工程師： 日期： 江蘇省建設(shè)廳建設(shè)監(jiān)理處監(jiān)制附二：分部和分項(xiàng)工程監(jiān)理抽檢情況匯總表分部工程名稱評定等級合格率分項(xiàng)工程名稱評定等級檢查點(diǎn)數(shù)合格點(diǎn)數(shù)平均合格率道路部分合格車行道合格側(cè)緣石合格排水部分合格排水管合格檢查井合格橋涵部分合格橋合格涵合格填表人： 總監(jiān)理工程師： 日期： 江蘇省建設(shè)廳建設(shè)監(jiān)理處監(jiān)附三： 單位工程觀感質(zhì)量監(jiān)理抽檢表序號項(xiàng) 目 名 稱標(biāo)準(zhǔn)分加權(quán)系數(shù)實(shí)得分評分1道路工程瀝青混凝土面層1000.42鍘緣石1000.23人行道1000.

4、24檢查井與收水井1000.25市政排水排管1000.36檢查井1000.37回填土1000.28護(hù)坡?lián)鯄?000.29橋涵下部結(jié)構(gòu)1000310上部結(jié)構(gòu)1000211橋面糸1000.312欄桿人行道1000.213合計(jì)道路 排水 橋涵應(yīng)得 100 分，實(shí)得分 ，得分率 % 參加檢查人員： 總監(jiān)理工程師： 日期： 江蘇省建設(shè)廳建設(shè)監(jiān)理處監(jiān)制附四：監(jiān)理抽查/見證試驗(yàn)情況匯總及說明序 號試 驗(yàn) 名 稱試 驗(yàn) 結(jié) 果1石灰化學(xué)分析2粉煤灰3水泥抗壓、抗折、穩(wěn)定性試驗(yàn)4砂篩分5粗集料篩分6鋼材力學(xué)性能7彎沉試驗(yàn)8砼試塊強(qiáng)度試驗(yàn)9砂漿試塊強(qiáng)度試驗(yàn)10土基壓實(shí)度試驗(yàn)11二灰碎石抗壓強(qiáng)度12二灰碎石壓實(shí)度13瀝青原材試驗(yàn)14瀝青含量試驗(yàn)15瀝青混合料穩(wěn)定度說明填表人 總監(jiān)理工程師： 日期： 江蘇省建設(shè)廳建設(shè)監(jiān)理處監(jiān)制附五：竣工預(yù)驗(yàn)收遺留的整改問題及商定解決辦法序號遺留整改問題解決辦法1。23456施工單位設(shè)計(jì)單位建設(shè)單位監(jiān)理單位其它單位單位名稱簽名日期江蘇省建設(shè)廳建設(shè)監(jiān)理處監(jiān)制 附六：工程竣工預(yù)驗(yàn)收小組成員名單及分工表組別序號姓名單位名稱工作內(nèi)容工程觀感質(zhì)量檢查組1市政道路、排水工程外觀質(zhì)量檢查2