1、中心靜脈插管的并發(fā)癥及處理,北京協(xié)和醫(yī)院 杜斌,中心靜脈插管: 即刻并發(fā)癥,動(dòng)脈穿刺 心律失常 無(wú)法送入導(dǎo)絲 氣體栓塞 氣胸 出血 導(dǎo)管位置錯(cuò)誤,不同插管部位的比較,中心靜脈插管: 機(jī)械性并發(fā)癥,McGee DC, Gould MK. Preventing complications of central venous catheterization. N Engl J Med 2003; 348: 1123-1133,插管并發(fā)癥: 嚴(yán)重程度,Bowdle TA: Central line complications from the ASA Closed Claims Project. AS

2、A Newsletter 60(6):22-25, 1996,困難插管的預(yù)測(cè)指標(biāo),急診置管 肥胖 凝血功能障礙 氣管插管 低血壓 / 低血容量 水腫 已知既往插管困難,插管時(shí)的機(jī)械并發(fā)癥: 危險(xiǎn)因素,動(dòng)脈穿刺,表現(xiàn) 導(dǎo)管內(nèi)流出亮紅色搏動(dòng)血液 壓力傳感器測(cè)定壓力和波形 處理 容易壓迫的部位(股靜脈, 頸內(nèi)靜脈): 壓迫至少5分鐘, 監(jiān)測(cè)穿刺部位腫脹情況 不易壓迫的部位(鎖骨下靜脈): 應(yīng)同時(shí)對(duì)鎖骨上方與下方加壓, 并監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)和(或)血胸情況,動(dòng)脈穿刺,頸內(nèi)靜脈置管時(shí)穿刺動(dòng)脈: 5 10% 搏動(dòng)性亮紅色血液提示穿刺動(dòng)脈, 但并不可靠 容量負(fù)荷過(guò)多的患者吸純氧時(shí)靜脈血也出現(xiàn)搏動(dòng) 低血壓/低氧血

3、癥患者動(dòng)脈血顏色晦暗, 搏動(dòng)很小,Sznajder JI, Zveibil FR, Bitterman H, et al. Central vein catheterization: failure and complication rates by three percutaneous approaches. Arch Intern Med 1986; 146: 259-261. Martin C, Eon B, Auffray JP, et al. Axillary or internal jugular central venous catheterization. Crit Care

4、Med 1990; 18: 400-402.,動(dòng)脈穿刺的確認(rèn),壓力傳感器 將穿刺針與壓力傳感器相連接, 并觀察壓力波形 測(cè)壓計(jì) 將穿刺針與20 30 cm長(zhǎng)的輸液管(充滿鹽水)相連接, 并保持垂直 穿刺動(dòng)脈時(shí), 血液逆行到達(dá)輸液管頂端,動(dòng)脈穿刺的確認(rèn),靜脈血標(biāo)本送檢 同時(shí)將橈動(dòng)脈血送檢可以提高準(zhǔn)確性 如果已經(jīng)對(duì)動(dòng)脈進(jìn)行擴(kuò)張, 應(yīng)請(qǐng)血管外科醫(yī)生會(huì)診,鎖骨下靜脈插管導(dǎo)致上腔靜脈破裂, 導(dǎo)管進(jìn)入縱隔. 導(dǎo)管必須與血管走行相平行,動(dòng)脈穿刺,動(dòng)脈穿刺: 主動(dòng)脈,Funaki B. Central venous access: a primer for the diagnostic radiologist

5、. AJR 2002; 179: 309-318,導(dǎo)管位置不佳與血管損傷,大血管或心臟破裂,Funaki B. Central venous access: a primer for the diagnostic radiologist. AJR 2002; 179: 309-318,大血管或心臟破裂,Funaki B. Central venous access: a primer for the diagnostic radiologist. AJR 2002; 179: 309-318,動(dòng)脈穿刺的預(yù)防: 超聲引導(dǎo),頸內(nèi)靜脈穿刺成功率提高10% 動(dòng)脈穿刺發(fā)生率從8.3%下降至1.7% 平均

6、穿刺時(shí)間縮短至1/4 超聲下難以看到鎖骨下靜脈, 尚無(wú)研究證實(shí)能夠減少并發(fā)癥,Teichgraber UK, Benter T, Gebel M, et al. A sonographically guided technique for central venous access. AJR Am J Roentgenol 1997; 169: 731-733. Randolph AG, Cook DJ, Gonzales CA, et al. Ultrasound guidance for placement of central venous catheters: a meta-analy

7、sis of the literature. Crit Care Med 1996; 24: 2053-2058. Denys BG, Uretsky BF, Reddy PS. Ultrasound-assisted cannulation of the internal jugular vein. A prospective comparison to the external landmark-guided technique. Circulation 1993; 87: 1557-1562.,動(dòng)脈穿刺的預(yù)防: 超聲引導(dǎo),右頸部的超聲影像 C: 頸內(nèi)動(dòng)脈; RIJ: 右頸內(nèi)靜脈,血管穿刺

8、操作使用的便攜超聲設(shè)備,心律失常,原因 室性心律失常: 導(dǎo)管或?qū)Ыz過(guò)深刺激心臟; 長(zhǎng)時(shí)間Trendelenberg體位導(dǎo)致心臟前負(fù)荷增加, 引起肺水腫或心肌缺血 心動(dòng)過(guò)緩: 頸內(nèi)靜脈穿刺時(shí)刺激頸動(dòng)脈竇壓力傳感器 處理 將導(dǎo)管或?qū)Ыz撤出少許 監(jiān)測(cè)心律失常情況,無(wú)法送入導(dǎo)絲,穿刺針未在靜脈內(nèi)是最常見(jiàn)的原因. 送入導(dǎo)絲時(shí)不應(yīng)感到任何阻力 旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲或彎曲導(dǎo)絲尖端可能方便導(dǎo)絲通過(guò)扭曲的血管 伸展右臂有助于導(dǎo)絲通過(guò)鎖骨下靜脈 如果無(wú)法送入導(dǎo)絲, 應(yīng)同時(shí)拔除導(dǎo)絲與穿刺針. 不應(yīng)試圖從穿刺針內(nèi)拔除導(dǎo)絲,氣體栓塞,表現(xiàn) 操作過(guò)程中出現(xiàn)急性呼吸困難 有時(shí)發(fā)生低血壓和(或)心跳驟停 急性缺血性腦卒中(卵圓孔未閉)

9、右心聽(tīng)診可聞雜音 處理 左側(cè)臥位 經(jīng)靜脈插管回抽氣體 嚴(yán)重時(shí)可行右心房穿刺抽氣,中心靜脈氣栓,Teichgraber UKM, Benter T. Air embolism oafter the insertion of a central venous catheter. N Engl J Med 2004; 350: e17,中心靜脈氣栓,49歲男性 擴(kuò)張型心肌病, CHF URTI后心衰加重 Day 4因UTI致感染性休克 留置右側(cè)頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管 因低血容量置管時(shí)間很長(zhǎng) 右下肺圓形高密度影 無(wú)肺部感染表現(xiàn),Ku SC, Wei YF, Lin LC. Pulmonary infarctio

10、n from central venous air embolism mimicking round pneumonia. Thorax 2007; 62: 372,中心靜脈氣栓,Ku SC, Wei YF, Lin LC. Pulmonary infarction from central venous air embolism mimicking round pneumonia. Thorax 2007; 62: 372,氣胸,鎖骨下靜脈穿刺發(fā)生率最高(3.1 4.9%) 頸內(nèi)靜脈穿刺點(diǎn)接近肺尖時(shí)也可能發(fā)生 常伴有疼痛, 咳嗽, 呼吸困難 氣管插管和鎮(zhèn)靜患者通常無(wú)癥狀 注射器回抽沒(méi)有氣體也

11、無(wú)法除外氣胸 有時(shí)可能在插管后數(shù)日才有臨床表現(xiàn),Funaki B. Central venous access: a primer for the diagnostic radiologist. AJR 2002; 179: 309-318,右側(cè)胸腔內(nèi)沒(méi)有肺紋理, 提示發(fā)生氣胸,氣胸,注意發(fā)生張力性氣胸, 縱隔明顯移位,氣胸,氣胸,豬尾管緩解氣胸,右側(cè)氣胸,氣胸,氣胸的處理 根據(jù)嚴(yán)重程度不同, 治療措施有所差異 觀察 豬尾導(dǎo)管 胸腔閉式引流,出血和血腫,導(dǎo)管周圍出血提示穿刺動(dòng)脈 持續(xù)出血增加感染危險(xiǎn) 不應(yīng)頻繁更換敷料 拔除導(dǎo)管,導(dǎo)管位置錯(cuò)誤,鎖骨下和頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管應(yīng)位于 上腔靜脈與右心房交界處

12、右側(cè)第三肋軟骨或氣管隆突 導(dǎo)管不應(yīng)緊貼上腔靜脈血管壁 以免腔靜脈穿孔,中心靜脈插管位置,中心靜脈插管尖端(小箭頭)位于左側(cè)鎖骨下靜脈及上腔靜脈連接處(箭頭),導(dǎo)管位置錯(cuò)誤,Funaki B. Central venous access: a primer for the diagnostic radiologist. AJR 2002; 179: 309-318,鎖骨下靜脈插管 同側(cè)頸內(nèi)靜脈 對(duì)側(cè)鎖骨下靜脈 對(duì)側(cè)腋靜脈 奇靜脈 動(dòng)脈,導(dǎo)管位置錯(cuò)誤,導(dǎo)管過(guò)深可能引起嚴(yán)重副作用 心律失常 心臟破裂,中心靜脈插管(箭頭)尖端(小箭頭)位于心室內(nèi),導(dǎo)管位置錯(cuò)誤,頸外靜脈,導(dǎo)管位置錯(cuò)誤,Funaki B

13、. Central venous access: a primer for the diagnostic radiologist. AJR 2002; 179: 309-318,頸內(nèi)靜脈,奇靜脈,導(dǎo)管位置錯(cuò)誤,Funaki B. Central venous access: a primer for the diagnostic radiologist. AJR 2002; 179: 309-318,左側(cè)上腔靜脈(冠狀靜脈回流),導(dǎo)管位置錯(cuò)誤,右側(cè)頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管位置錯(cuò)誤,頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管位置已經(jīng)過(guò)調(diào)整,http:/www.med.uottawa.ca/medweb/cvc/Complications

14、/e_complications.htm#1,導(dǎo)管位置錯(cuò)誤,導(dǎo)管位置錯(cuò)誤,如何判斷鎖骨下靜脈插管進(jìn)入同側(cè)頸內(nèi)靜脈? CXR ?,導(dǎo)管位置錯(cuò)誤: 判斷方法,64歲IV級(jí)SAH女性患者 翼區(qū)開(kāi)顱, 前交通動(dòng)脈瘤夾閉術(shù) 右側(cè)鎖骨下靜脈插管 CVP 5 mmHg, 沒(méi)有典型的壓力波形 手術(shù)后頸內(nèi)靜脈閉塞試驗(yàn) 鎖骨上區(qū)壓迫同側(cè)頸內(nèi)靜脈10 sec CVP升高5 mmHg, 壓力波形變平坦 調(diào)整插管位置 導(dǎo)管外撤至4 cm后, 壓迫同側(cè)頸內(nèi)靜脈重新置入 頸內(nèi)靜脈壓迫試驗(yàn)正常,Jagia M, Chouhan RS.Internal Jugular Vein Occlusion Test For Rapid

15、 Detection Of Misplaced Subclavian Vein Catheter.The Internet Journal of Anesthesiology. 2005;9(1),導(dǎo)管位置錯(cuò)誤: 判斷方法,Ambesh SP, Pandey JC, Dubey PK. Internal jugular vein occlusion test for rapid diagnosis o fmisplaced subclavian vein catheter into the internal jugular vein. Anesthesiol 2001; 95: 1377-13

16、79,如何避免鎖骨下插管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈,Tripathi M, Dubey PK, Ambesh SP. Direction of the J-tip of the guidewire, in Seldinger technique, is a significant factor in misplacement of subclavian vein catheter: a ramdomized, controlled study. Anesth Analg 2005; 100: 21-24,如何避免鎖骨下插管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈,Tripathi M, Dubey PK, Ambesh SP. Dir

17、ection of the J-tip of the guidewire, in Seldinger technique, is a significant factor in misplacement of subclavian vein catheter: a ramdomized, controlled study. Anesth Analg 2005; 100: 21-24,如何避免鎖骨下插管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈,Tripathi M, Dubey PK, Ambesh SP. Direction of the J-tip of the guidewire, in Seldinger tech

18、nique, is a significant factor in misplacement of subclavian vein catheter: a ramdomized, controlled study. Anesth Analg 2005; 100: 21-24,導(dǎo)絲過(guò)深或位置不佳,Andrews RT, Bova DA, Venbrux AC. How much guidewire is too much? Direct measurement of the distance from subclavian and internal jugular vein access sit

19、es to the superior vena cava-atrial junction during central venous catheter placement. Crit Care Med 2000; 28: 138-142,Guidewire entrapment by an indwelling vena cava filter during bedside placement of a central catheter. The filter has fragmented, with the majority of the device being displaced int

20、o the jugular vein. Note that the wire and catheter are still entangled in the filter.,導(dǎo)絲過(guò)深或位置不佳,Andrews RT, Bova DA, Venbrux AC. How much guidewire is too much? Direct measurement of the distance from subclavian and internal jugular vein access sites to the superior vena cava-atrial junction during

21、 central venous catheter placement. Crit Care Med 2000; 28: 138-142,Examples of excessive intravascular wire. Top, coiled in the right atrium; middle, entering into the left hepatic vein; bottom, from a Mahurkar dialysis catheter kit (Quinton; Bothell, WA) reaching to the iliac vein. At this point,

22、there were still 24 cm of wire exposed at the jugular entry site.,注意導(dǎo)絲發(fā)生折斷, 位于肺動(dòng)脈內(nèi),插管并發(fā)癥: 導(dǎo)絲折斷,插管并發(fā)癥: 導(dǎo)管位置錯(cuò)誤,插管并發(fā)癥: 導(dǎo)管位置錯(cuò)誤,Pinch-off Syndrome“ 中心靜脈插管穿刺點(diǎn)偏向內(nèi)側(cè), 在第一肋與鎖骨之間卡住. 這可能導(dǎo)致導(dǎo)管斷裂, 引起導(dǎo)管栓塞.,右側(cè)鎖骨下靜脈插管經(jīng)過(guò)第一肋時(shí)打折. 這是由于穿刺點(diǎn)過(guò)低造成.,插管并發(fā)癥: 導(dǎo)管斷裂,插管并發(fā)癥: 導(dǎo)管斷裂,Funaki B. Central venous access: a primer for the diag

23、nostic radiologist. AJR 2002; 179: 309-318,導(dǎo)管斷裂: 肺動(dòng)脈栓塞,56歲男性 CABG及二尖瓣+主動(dòng)脈瓣置換 術(shù)后并發(fā)癥 腹膜后出血 POD 10 CXR,Morguet AJ, Schultheiss HP. Embolization of the tip of a central venous catheter into the pulmonary artery. N Engl J Med 2005; 352: 4,導(dǎo)管斷裂: 肺動(dòng)脈栓塞,Morguet AJ, Schultheiss HP. Embolization of the tip of

24、 a central venous catheter into the pulmonary artery. N Engl J Med 2005; 352: 4,插管并發(fā)癥 entrapped catheter,48歲女性, 多發(fā)創(chuàng)傷 并發(fā)癥 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎, 急性腎功能衰竭 Day 7經(jīng)鎖骨下途徑留置右側(cè)鎖骨下靜脈三腔CVC Day 14懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染更換CVC 經(jīng)鎖骨上途徑留置右側(cè)鎖骨下靜脈CVC 沿導(dǎo)絲送入導(dǎo)管時(shí)遇到阻力 拔除原有導(dǎo)管時(shí)遇到阻力,Dhanani J, Senthuran S, Olivotto R, et al. The entrapped central venous

25、catheter. Br J Anaesth 2007; 98: 89-92,插管并發(fā)癥 entrapped catheter,Dhanani J, Senthuran S, Olivotto R, et al. The entrapped central venous catheter. Br J Anaesth 2007; 98: 89-92,導(dǎo)管移位,中心靜脈插管位置是動(dòng)態(tài)的 從平臥位變?yōu)橹绷⑽粫r(shí), 導(dǎo)管尖端可向頭端移動(dòng)數(shù)公分,Funaki B. Central venous access: a primer for the diagnostic radiologist. AJR 200

26、2; 179: 309-318,導(dǎo)管移位,Funaki B. Central venous access: a primer for the diagnostic radiologist. AJR 2002; 179: 309-318,導(dǎo)管移位與張力性胸腔積液,48歲III度燒傷(30% BSA)男性患者 右側(cè)頸內(nèi)靜脈插管 穿刺點(diǎn)位于鎖骨上方3 cm, 胸鎖乳突肌胸骨支與鎖骨支之間 固定點(diǎn): 穿刺點(diǎn)及導(dǎo)管翼 CXR顯示導(dǎo)管部位適當(dāng),Maisniemi KJ, Koljonen VS. Tension hydrothorax induced by central venous catheter

27、migration in a patient with burns. Br J Anaesth 2006; 97: 423-4,導(dǎo)管移位與張力性胸腔積液,Maisniemi KJ, Koljonen VS. Tension hydrothorax induced by central venous catheter migration in a patient with burns. Br J Anaesth 2006; 97: 423-4,次日, 呼吸循環(huán)不穩(wěn)定 Vt降低, PIP升高 HR加快, CVP升高 CXR顯示 張力性胸腔積液 導(dǎo)管尖端上移2 cm 放置胸管 引流清亮液體4 L,插

28、管并發(fā)癥: 病例,46歲男性因肺炎及意識(shí)障礙入院 進(jìn)行詳細(xì)檢查, 包括 支氣管鏡: 肺膿腫 頭顱MRI: 多發(fā)病變, 邊緣增強(qiáng) 治療 IV抗生素 中心靜脈插管: 右側(cè)頸內(nèi)靜脈,插管并發(fā)癥: 病例,操作結(jié)束時(shí), 穿刺部位明顯出血 壓迫止血 CXR顯示導(dǎo)管位于右側(cè)頸內(nèi)靜脈遠(yuǎn)端,插管并發(fā)癥: 病例,操作結(jié)束12小時(shí)后, 患者出現(xiàn)構(gòu)音困難, 吞咽困難及左側(cè)偏癱 復(fù)查頭顱MRI 右側(cè)額葉, 頂葉和顳葉新發(fā)腦梗塞灶 頸動(dòng)脈超聲 無(wú)頸動(dòng)脈狹窄表現(xiàn) 導(dǎo)管位于右側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi),插管并發(fā)癥: 病例,立即拔除導(dǎo)管 后遺癥: 永久性神經(jīng)系統(tǒng)障礙, 包括左側(cè)偏癱 最后入住長(zhǎng)期養(yǎng)護(hù)院,中心靜脈插管后的CXR,影像學(xué)確認(rèn)導(dǎo)管位

29、置通常十分可靠 還能夠發(fā)現(xiàn)其他并發(fā)癥, 如氣胸或血胸 導(dǎo)管位置正確時(shí), 尖端應(yīng)位于腔靜脈 心房交界處, 即右主氣管水平 如果導(dǎo)管位置不夠深, 則難以區(qū)分動(dòng)脈或靜脈系統(tǒng)走行,插管并發(fā)癥: 病例,CXR顯示導(dǎo)管尖端位于頸動(dòng)脈; 注意這是鎖骨下靜脈插管,CXR顯示導(dǎo)管位置正確, 尖端位于腔靜脈心房交界處,插管并發(fā)癥:,頸內(nèi)靜脈插管后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)障礙提示動(dòng)脈損傷或血栓(氣栓)經(jīng)右向左分流造成反常栓塞 臨床癥狀即刻出現(xiàn)提示為氣栓 臨床表現(xiàn)延遲出現(xiàn)提示為動(dòng)脈穿刺伴血栓形成和栓塞,減少插管并發(fā)癥,盡可能考慮使用PICC 僅允許有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行插管操作 優(yōu)先使用鎖骨下路徑 需要進(jìn)行頸內(nèi)靜脈插管時(shí)采用超聲引導(dǎo)

30、插管前的體位,減少插管并發(fā)癥,使用最嚴(yán)格的無(wú)菌隔離措施 使用洗必太溶液消毒穿刺部位 考慮使用抗生素浸潤(rùn)的導(dǎo)管 每日評(píng)價(jià)使用導(dǎo)管的必要性, 及時(shí)拔除無(wú)須使用的導(dǎo)管,減少插管并發(fā)癥的綜合措施,督促醫(yī)院承諾降低插管并發(fā)癥 宣傳各項(xiàng)措施 進(jìn)行中心靜脈插管培訓(xùn) 保證充足的物品供應(yīng) 如果操作者違反無(wú)菌技術(shù), 護(hù)士有權(quán)進(jìn)行干預(yù) 監(jiān)測(cè)各種并發(fā)癥發(fā)生率, 并進(jìn)行反饋,中心靜脈插管: 管腔沖洗,間斷輸液, 用藥或取血后 成人 使用0.9%生理鹽水10 ml沖洗各個(gè)管腔, 然后 使用肝素(10 U/ml) 1 ml沖洗各個(gè)管腔 至少每12小時(shí)重復(fù)進(jìn)行管腔沖洗 兒童 使用0.9%生理鹽水3 ml ( 4 kg)或1

31、ml ( 4 kg)沖洗各個(gè)管腔, 然后 使用肝素(10 U/ml) 1 ml沖洗各個(gè)管腔 至少每8小時(shí)重復(fù)進(jìn)行管腔沖洗,插管并發(fā)癥: 導(dǎo)管阻塞,導(dǎo)管阻塞的原因 血栓形成 沉積物 導(dǎo)管打折 沖洗對(duì)于維持管腔通常非常重要 若無(wú)法沖洗管腔, 應(yīng)檢查導(dǎo)管是否阻塞 若未發(fā)現(xiàn)阻塞跡象并無(wú)法進(jìn)行沖洗, 應(yīng)注意患者是否出現(xiàn)靜脈阻塞, 頸靜脈充盈或手臂腫脹的表現(xiàn),PRACTICE PEARL 不要用力沖洗導(dǎo)管!,導(dǎo)管完全阻塞的處理: rtPA,需要有經(jīng)驗(yàn)的人員進(jìn)行操作 所需物品 手套 三通 x 1 0.9% NS 30 ml 10 ml注射器 x 2 肝素帽 x 1 70%酒精或其他消毒劑 rtPA 2 mg

32、/2 ml (3 ml注射器) 夾閉阻塞的導(dǎo)管腔 摘下肝素帽, 連接三通(注意無(wú)菌操作),導(dǎo)管完全阻塞的處理: rtPA,使用10 ml注射器抽取1 2 ml 0.9% NS, 連接到三通的遠(yuǎn)端腔 使用第二個(gè)10 ml注射器抽取10 ml 0.9% NS, 供以后使用 將含有2 mg/ml rtPA的3 ml注射器與三通的近端相連接 將三通與盛有0.9% NS的注射器相通 打開(kāi)夾閉的導(dǎo)管腔 輕柔地拉動(dòng)注射器的針?biāo)ㄖ?0 ml刻度, 清除導(dǎo)管內(nèi)參與的液體. 之后將三通與rtPA注射器相通. 此時(shí)在管腔內(nèi)形成的負(fù)壓將使rtPA進(jìn)行導(dǎo)管腔內(nèi),導(dǎo)管完全阻塞的處理: rtPA,rtPA保留在管腔內(nèi)2小時(shí) 2小時(shí)后, 將三通再次與10 ml注射器相通, 并進(jìn)行回抽. 如果發(fā)現(xiàn)回血, 抽血5 ml并棄去, 將盛有1