1、肺血栓栓塞癥的診斷,名詞與定義,肺栓塞（pulmonary embolism，PE） 肺血栓栓塞癥 （pumonary thromboembolism，PTE） 肺梗死（pulmonary infarction，PI） 深靜脈血栓形成 （deep venous thrombosis，DVT） 靜脈血栓栓塞癥 （venous thromboembolism，VTE）,流行病學(xué)情況,發(fā)病率 美國：DVT 1，PTE 0.5，年發(fā)病60萬人 法國：年發(fā)病數(shù) 10萬 英國：住院PTE 6.5萬/年 阜外醫(yī)院：242例住院肺血管疾病調(diào)查，肺栓塞占肺血管病第一位,朝陽醫(yī)院1992-2001年歷年肺栓塞收治

2、情況,年份例數(shù)累計/平均 1992 3 1993 1 1994 0 1995 1 1996 3 1997 8 1998 9 25/3.6 1999 15 2000 51 2001121 187/62,流行病學(xué)情況,臨床誤診與漏診情況 漏診率67 假陽性率63 正確診斷率9 阜外醫(yī)院資料，院外肺栓塞的誤診率為79% 國內(nèi)另一組82例肺栓塞誤診63例（76.8%） 國外報道本病生前診斷率不到50% 國內(nèi)兩組尸檢報告，在90例及64例中生前作出診斷者分別為7.8%（7例）及12.5%（8例）。 據(jù)國外資料，誤診中60年代主要為漏診，80年代以后又主要為過診。,流行病學(xué)情況,臨床治療情況分析 不治療P

3、TE死亡率2530； 經(jīng)治療死亡率可降至28。,516例肺栓塞的治療轉(zhuǎn)歸,生存率 復(fù)發(fā)率 抗凝治療組 92% 16% 非抗凝治療組 42% 55%,肺栓塞流行病學(xué)特點,“三多一少” 多發(fā)性 多不規(guī)范治療 多學(xué)科性 少診斷,凝血機制,經(jīng)典瀑布學(xué)說：一個凝血因子以另一個凝血因子 為底物的連鎖反應(yīng)。 內(nèi)源性凝血途徑：從 F到 Fa形成過程 外源性凝血途徑：組織因子接觸血液啟動凝血 共同通路： Fa到纖維蛋白形成 修正的瀑布學(xué)說 啟動階段：強調(diào)組織因子途徑負責(zé)凝血過程啟動 放大階段：少量凝血酶反饋激活血小板與 F, F 和 F,接觸因子途徑,激肽酶,激肽酶原,a,a,a,HK,HK,a,Ca+,抗凝血

4、酶,Ca+ a,組織因子途徑,組織損害,組織因子,a,a,TFPI, a,PL Ca+,a,纖維蛋白原,纖維蛋白單體,C1抑制物,肝素輔因子,蛋白C,APC,a,PL Ca+,a,蛋白C抑制物,蛋白S,a,TM,a,a,激活,抑制,凝血機理,凝血因子,接觸活化凝血蛋白 因子、因子，前激肽釋放酶，高分子量激肽原 組織因子 維生素K依賴性凝血因子 因子（凝血酶原）、 凝血輔因子 因子和,抗凝系統(tǒng)與血栓形成,細胞抗凝機制：單核巨噬細胞系統(tǒng)對激活的凝血因子、組織因子、凝血酶原復(fù)合物及可溶性纖維蛋白單體的吞噬作用。 體液抗凝機制 絲氨酸蛋白酶抑制物 蛋白C/蛋白S抗凝系統(tǒng) 表面結(jié)合抑制物 組織因子途徑抑

5、制物（TFPI）,絲氨酸蛋白酶抑制物,抗凝血酶（AT） C1抑制物 1抗胰蛋白酶 2抗纖溶酶 2巨球蛋白 輔因子抑制物,AT,產(chǎn)生部位：肝細胞與血管內(nèi)皮細胞 作用：滅活因子a與凝血酶、a、a、a、激肽釋放酶、纖溶酶 作用部位：血管內(nèi)皮細胞表面 作用機制：與被結(jié)合到血管內(nèi)皮表面的激活的凝血因子結(jié)合而使之滅活,肝素（1）,結(jié)構(gòu)與生理效應(yīng) 肥大細胞合成，分子量250033000之間 抗凝作用 直接抗凝機制 間接抗凝機制：與血漿中肝素依賴性抗凝蛋白（AT、肝素輔因子）結(jié)合 肝素抗凝作用機制 增強血漿中抗凝蛋白活性 增強血管內(nèi)皮抗凝功能 促進纖溶,肝素（2）,肝素的分子量與抗凝活性 是大小不等的多組分復(fù)

6、合物 分子量7000，稱低分子肝素 分子量不同，生物作用不完全相同：隨分子量降低，抗a因子活性增強，而抗凝血酶活性降低。,肝素（3）,清除：半衰期60120min，與所用劑量呈正比。 20腎臟排出 肝素酶降解 細胞清除機制 血管內(nèi)皮吸附 單核巨噬細胞攝入 液體中和機制： 血小板第4因子（PF4） 富組氨酸糖蛋白（HRG）,肝素的抗血栓形成能力取決于肝素的分子量與劑量 肝素抗凝效力大小與血漿中肝素依賴性抗凝蛋白含量相關(guān) 肝素生物活性半衰期除劑量因素外，主要與血漿中HRG和PF4有關(guān) 肝素抗血栓形成，劑量應(yīng)個體化,蛋白C系統(tǒng),組成 蛋白C 凝血酶調(diào)節(jié)蛋白 蛋白S 蛋白C抑制物,蛋白C,活化蛋白C,

7、Ca+,凝血酶,凝血酶調(diào)節(jié)蛋白（TM）,蛋白C（PC）,作用 滅活凝血輔因子 阻礙因子a與血小板結(jié)合 促進纖維蛋白溶解 PC與血栓形成 PC減少 先天性 獲得性 APC抵抗現(xiàn)象 ：V Leiden,纖溶系統(tǒng)與血栓,纖溶：纖維蛋白或纖維蛋白原被纖溶酶水解 的過程 纖溶系統(tǒng)：包括纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶以及纖溶酶降解纖維蛋白（原）過程中有關(guān)的作用物、底物、激活物和抑制物。 纖溶過程： 在纖溶酶原激活劑作用下，纖溶酶原激活成纖溶酶； 纖溶酶水解纖維蛋白（原）。,纖溶酶原激活劑,纖溶酶原激活物 抑制劑,纖溶酶原,纖溶酶,2-抗纖溶酶,纖維蛋白（原）,纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物,纖溶系統(tǒng)的基本組成與纖溶過程,轉(zhuǎn)

8、變,催化,抑制,靜脈血栓形成的危險因素,靜脈血栓形成三要素： （1）血液淤滯 （2）血液高凝 （3）內(nèi)膜損傷。 但也有6%找不到易患因素。,靜脈血栓形成的危險因素,原發(fā)性：遺傳變異引起 V因子突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏 繼發(fā)性 年齡與性別：隨年齡增加而上升，女性深靜脈血栓病比同齡男性高。 血栓性靜脈炎與靜脈曲張：30%DVT發(fā)生癥狀性PE，包括無癥狀性則達5060%，PE的82%存在DVT 心肺疾病，特別是房顫、心衰。,靜脈血栓形成的危險因素,創(chuàng)傷：15%創(chuàng)傷并發(fā)肺栓塞。 腫瘤：尸檢腫瘤發(fā)生肺栓塞在15%以上。 手術(shù)、制動、妊娠與分娩、肥胖。 某些疾病：膠元?。ò兹?、 SLE

9、）、白液?。ㄕ嫘约t細胞增多癥）、代謝?。ㄌ悄虿。?應(yīng)加強預(yù)防和及時識別DVT和PTE的意識,住院患者肺栓塞發(fā)生率的危險性分組,組別 DVT（） 致命PTE（） 普通內(nèi)科 15 1 普外和婦科手術(shù) 1520 1 神經(jīng)外科 1520 1 泌尿外科 1520 5 全膝置換 4070 5 髖關(guān)節(jié)置換 4070 12 髖部骨折 4070 15,Chest 1989,95:38s,病理與病理生理,PTE的血栓來源 下腔靜脈徑路 86% 源于腘靜脈至髂靜脈DVT最常見（50-90%） 上腔靜脈徑路 2.79% 右心室 3.15% 多徑路 8%左右,病理與病理生理,栓塞部位：多發(fā)多于單發(fā)，雙側(cè)多于單側(cè)； 下肺

10、多于上肺，右側(cè)多于左側(cè) 緣何多發(fā)？ 肺動脈血栓栓塞后繼發(fā)血栓形成,栓塞部位示意圖,PTE的病理轉(zhuǎn)歸,血栓溶解 8-180天 機化 關(guān)于慢性栓塞性肺動脈高壓 再通 復(fù)加血栓形成 肺梗死 肺組織的三重/四重氧供 出血性肺不張,肺栓塞的轉(zhuǎn)歸,肺梗塞區(qū)出血、水腫、壞死，12周肉芽增生，壞死吸收繼而纖維化 肺栓塞的吸收即機械因素與纖溶的結(jié)果 在一份17年隨診（10例尸檢，33例肺掃描），完全吸收占65%，部分吸收（少量殘余）23%，持續(xù)未吸收12%。肺栓塞未經(jīng)治療者33%出現(xiàn)再發(fā)，而18%為致死性再發(fā)。,肺栓塞的吸收時間,作者,吸 收 時 間,1周內(nèi) 2周 34周 Murphy 078% 3080% 5

11、5100% Dalen 56% 74%（3月內(nèi)）,對肺循環(huán)血流動力學(xué)的影響,機械阻塞對肺動脈壓的影響 阻塞20-30% : PAP開始升高 阻塞30-40% : MPAP 30mmHg MRVP開始升高 阻塞40-50% : MPAP 40mmHg LREDP升高 阻塞50-70% : 持續(xù)的嚴重肺動脈高壓 阻塞 85% : 出現(xiàn)“斷流”征，猝死,神經(jīng)體液因素對肺循環(huán)的影響,反射機制 肺血管反射：導(dǎo)致急性右心衰竭 肺體循環(huán)反射：引起血壓下降、心動徐緩、呼吸停止 肺冠狀動脈反射：心肌缺血壞死 肺腎動脈反射：腎血流減少，甚至急性腎功衰竭,神經(jīng)體液因素對肺循環(huán)的影響,體液因素 栓子在血管內(nèi)移動時，引

12、起血小板激活并脫顆粒、釋放組胺、5-羥色胺、緩激肽、前列腺素等。血小板脂膜可生成花生四烯酸。還可釋放血小板活化因子等使血管平滑肌痙攣、支氣管強烈收縮。 由于上述機制，可出現(xiàn)明顯的呼吸生理和血液動力學(xué)改變。,對心臟的影響,右心后負荷增加 右心衰竭，心輸出量下降，血壓下降，休克 室間隔左移，左心功能受抑制 冠脈供血動力學(xué)狀態(tài)改變 心肌供氧及氧代謝狀態(tài)改變 瓣膜功能狀態(tài)異常 心肌梗塞的可能性 卵圓孔開放問題,對肺及呼吸功能的影響,肺通氣/灌注嚴重失衡：栓塞區(qū)為死腔樣通氣，非栓塞區(qū)血流增加、增快，彌散量下降。 通氣受限：反射與體液因素促使氣道收縮、肺通氣量減少。 表面活性物質(zhì)減少，發(fā)生肺萎陷，肺順應(yīng)性

13、下降，又促使肺泡上皮通透性增加，引起局部或彌漫性肺水腫通氣和彌散功能進一步下降。 影響氧合與二氧化碳排除,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)從無明顯癥狀到突然猝死，取決于栓子大小、數(shù)目、部位、多個栓子的遞次栓塞間隔時間及基礎(chǔ)心肺貯備功能，加上機械、體液和神經(jīng)反射的作用，使臨床表現(xiàn)錯綜復(fù)雜，表現(xiàn)各異。,癥狀 非特異性，務(wù)需提高警惕,呼吸困難 （84%90%） 勞力性呼吸困難。呼吸困難的性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、誘因及是否是突然發(fā)生等。 以胸憋悶為主訴的呼吸困難需與勞力性心絞痛相鑒別。 胸痛（40%-70%） 胸膜炎性胸痛 心絞痛樣胸痛,暈厥（11%-20%） 可為首發(fā)癥狀。 急、慢性肺栓塞均可發(fā)生，為大塊肺栓塞或重

14、癥肺動脈高壓引起的一過性腦缺血造成。 咯血（11%-30%） 休克-肘靜脈壓監(jiān)測的重要性 煩躁不安、驚恐 其他，深靜脈血栓表現(xiàn)等,體征,呼吸 / 肺部體征 呼吸頻率增加 紫紺 細濕羅音， 哮鳴音 胸膜炎 / 胸水的體征 胸水的性質(zhì)介乎漏出液與滲出液之間 血性胸水時提示肺梗塞 肺野血管雜音 肺實變 / 肺不張征,心血管體征,心動過速 右心擴大征 肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進及分裂 收縮期噴射性雜音 三尖瓣返流性雜音 右心室奔馬律 頸靜脈怒張和肝頸返流征 / 肝大 / 下肢水腫 深靜脈血栓的相應(yīng)體征,下肢靜脈,75%90%肺栓塞的栓子來源于下肢靜脈系統(tǒng)（包括股髂靜脈），50%左右的下肢深靜脈血栓形成的患

15、者可并發(fā)肺栓塞，因此，下肢深靜脈血栓形成（DVT）是肺栓塞的標志（marker）。 腘靜脈堵塞可引起小腿腫脹，髂外或髂總靜脈堵塞可引起整個下肢腫脹。急性期疼痛劇烈，炎癥反應(yīng)明顯；慢性期下肢肌肉僵硬，淺靜脈代償性擴張，皮膚色素沉著，甚至潰爛。 水腫可出現(xiàn)在一側(cè)，或為雙下肢非對稱性水腫，兩下肢周徑相差1.0 cm 即有診斷意義。約50%下肢靜脈血栓形成患者物理檢查正常。,臨床表現(xiàn),肺栓塞及梗塞癥候群 肺動脈高壓及右心功能不全癥候群 低心排癥候群 深靜脈血栓癥候群,肺栓塞分型,輕型：常表現(xiàn)為不能解釋的呼吸困難。 肺梗死型：表現(xiàn)為肺炎、哮喘、胸膜炎等。 急性肺心病型。 急性心源型休克型。 猝死型。 慢

16、性肺動脈高壓型。,肺栓塞的臨床分型,大面積PTE：臨床表現(xiàn)休克或低血壓 標準：ABPS90mmHg或下降幅度40mmHg，持續(xù)15min以上。除外其它引起血壓下降的因素。 非大面積PTE 次大面積PTE：有右心功能不全表現(xiàn)或超聲心動圖表現(xiàn)有右心室運動功能減弱,肺栓塞的癥狀、體征均不具有特異性要善于從臨床征候群中發(fā)現(xiàn)問題 腦中有“弦”需及時行輔助檢查確診,輔助檢查,動脈血氣分析 心電圖 胸部X線平片 超聲心動圖 血漿D-二聚體 核素肺通氣/灌注顯像 螺旋CT和電子束CT 磁共振成像（MRI） 肺動脈造影,確診手段,動脈血氣分析,低氧血癥 低碳酸血癥 P(A-a)O2增大 P（A-a）O2=150

17、-1.25PaCO2-PaO2 正常值為5-15mmHg 注意檢查血氣的時機對結(jié)果的影響,肺血管床堵塞1520% PaO2可50% 80mmHg 13%,一組43例CPA證實者14% PaO285mmHg 尚有10%大塊肺栓塞 , PaO280mmHg 結(jié)論：PaO2正常不支持肺栓塞，但也不能完 全除外肺栓塞。 Cvitanic發(fā)現(xiàn)肺栓塞76%有低氧血癥，93%低碳酸血癥，8695% P（A-a）O2增大，后兩者正常是診斷肺栓塞的反指征。,心電圖,SQT征 V1-2 T波改變和ST段異常 肺型P波 完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯 注意動態(tài)觀察心電圖的變化,非特異性改變，需與 病情相結(jié)合進行分析,

18、ECG 示SIQIIITIII RBBB,I導(dǎo),II導(dǎo),III導(dǎo),ECG 示V1V4導(dǎo)T波倒置,V1,V3,V2,V4,胸部X線平片,異常率約占84%。 肺血管紋理變細、稀疏或消失 肺野局部浸潤影 以胸膜為基底的實變影 (Hamptons 隆起) 患側(cè)膈肌抬高 胸腔積液 右下肺動脈干增寬或伴截斷征 肺動脈段膨隆 右心室增大,超聲心動圖,排除威脅生命的其他疾病，如室間隔破裂、夾層主動脈、心包填塞等。 對中央型肺動脈栓塞診斷有一定價值，經(jīng)食道超聲可探察到主肺動脈和左、右肺動脈，敏感性和特異性可達8090%。 主肺動脈或肺動脈分叉處可見栓子屬少見情況。 栓子來源于心臟的肺栓塞，可直接觀察到右心系統(tǒng)的

19、血栓。,超聲心動圖,右心室壁局部運動幅度降低 右心室和（或）右心房擴大 室間隔左移和運動異常 近端肺動脈擴張 三尖瓣反流速度增快 下腔靜脈擴張,血漿D-二聚體,交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物 敏感性92%-10%，特異性40%-43% 檢測結(jié)果與檢測方法有關(guān)， ELISA：500ug/L 溶栓治療過程中，DD升高療效判斷指標 陳舊血栓，DD不升高新舊血栓判斷 觀點：陰性結(jié)果對除外急性肺栓塞有價值，如臨床高度懷疑，盡管D-二聚體正常，還應(yīng)進行其它檢查，對臨床低度懷疑者，如血漿二聚體正常，則增加否定血栓栓塞的可能性。,核素肺通氣/灌注掃描結(jié)果判讀,Biellos評價標準：正常，高

20、度可能，中度可能，低度可能。 高度可能性肺掃描 多段的灌注缺損并與通氣不匹配 正常肺掃描： 結(jié)合正常X線胸片通?？梢耘懦嗡ㄈ?不能診斷性肺掃描 需要進行進一步檢查,通氣/灌注掃描結(jié)果的意義,結(jié)果 肺栓塞可能性,V/Q均正常 排除,V正常 Q典型缺損 可診斷,V/Q失調(diào) QV 高度可能 90%,V/Q失調(diào) 匹配 中度可能 50%,V/Q失調(diào) QV 低度可能 10%,肺掃描和肺栓塞的發(fā)生率,存在肺栓塞 肺掃描結(jié)果Hull RD, et al PIOPED 正常 2% 4% 高度可能性57% 88% 不能診斷性42%1633%,Ann Int Med 1991;174: 142 JAMA 1990

21、;203: 2753,肺掃描與肺血管造影的關(guān)系(PIOPED),掃描分類,肺動脈造影,例數(shù) 確診PE（陽性率）,高度可能 117 102（87%） 中度可能 331 105（32%） 低度可能 250 39（16%） 正?；蚪咏?57 5 （9%） 合計 755 251,是否必需都做通氣掃描？V/Q掃描復(fù)查問題 通氣掃描本身并無診斷價值，但有利于對灌 注掃描價值的判定，在胸片正常，無呼吸道病史等可免，特別是對臨床低度懷疑者。 對有復(fù)發(fā)高危因素的病人應(yīng)復(fù)查時間最好在急性肺栓塞后的三個月，這對以后評估復(fù)發(fā)有好處。,臨床常見假陽性情況,血管腔外受壓（腫瘤、氣胸、胸腔積液）； 支氣管肺動脈吻合（慢

22、性肺部炎癥、支氣管擴張等）； 局部肺泡低氧引起的肺血管收縮（慢性阻塞性肺疾病）； 肺血管阻力增加（左心充血性心力衰竭）； 肺組織纖維化（肺囊腫、陳舊性肺結(jié)核）； 肺切除術(shù)后；,螺旋CT、電子束CT,敏感性70-100%，特異性76-100% 可顯示肺血管和栓子 對段以下PE檢出率低 （1）直接征象：部分充盈缺損；附壁充盈缺損；完全閉塞；“軌道征”即中心充盈缺損；肺動脈纖細，腔內(nèi)灌注減低，不均勻（縱隔窗）。 （2）間接征象：“馬賽克”征；肺梗死灶；肺動脈高壓，心臟增大，右心功能不全,肺動脈造影,敏感性98%，特異性95-98% 主要征象 血管內(nèi)不規(guī)則充盈缺損 血管樹修剪征 造影劑排空延遲 間接征

23、象 造影劑流動緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲,247例肺動脈造影結(jié)果,診斷 病人數(shù) % 肯定肺栓塞 89 36 可能肺栓塞 22 9 模棱 兩可 42 17 陰 性 94 38,專家對造影解釋不一致的占9% 嚴重并發(fā)癥12%，死亡率0.25%,DVT的影像學(xué)診斷,下肢靜脈超聲：對于有癥狀的近端DVT，敏感性95%，特異性98% 肢體阻抗容積圖（IPG）：北美普遍應(yīng)用，國內(nèi)較少使用 下肢靜脈造影：DVT診斷的金標準，適用于無創(chuàng)檢查不能確定診斷時。 CTV MRI 核素靜脈造影,ATS推薦的決策樹模型診斷策略,PTE的診斷策略,力求以流程圖的形式歸納肺栓塞的診斷步驟 主要內(nèi)容: 臨床疑似診斷、排除診斷、DVT的診斷 核素通氣灌注掃描為核心 肺動脈造影作為確診PTE的“金標準” 缺 點： 診斷思維簡單化，易使思路混淆 模糊了不同檢查手段的目的及其在PTE確診過程中的地位 形式刻板，當(dāng)一個程序脫節(jié)，易導(dǎo)致臨床操作上的混亂,ATS的決策樹模型特點,更合理的安排不同檢查手段的次序 簡化診斷步驟 避免遺漏關(guān)鍵檢查項目 縮短確診所需要的時間 減少有創(chuàng)性檢查所可能帶來的并發(fā)癥 降低醫(yī)療費用 達到提高診斷效率，降低誤診漏診率的目的 最終改善患者預(yù)后,合理PTE診斷策略的目標,中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會推薦