1、CRRT的臨床應用,葛怡,CRRT的概念,RRT是利用血液凈化技術清除溶質(zhì)，以替代受損腎功能以及對臟器功能起保護支持作用的治療方法。臨床上一般將單次治療持續(xù)時間 24h的RRT稱為間斷性腎臟替代治療(IRRT)；將治療持續(xù)時間 24h的RRT稱為連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)。,continuous Blood Purification（CBP）的概念,近年來，CRRT技術日趨成熟，臨床療效評價日益肯定，其臨床應用范圍遠遠超過了腎臟替代治療領域，已經(jīng)擴展到各種臨床上常見危重病的急救，已超出腎臟替代治療的局限性，CRRT這一名詞似乎尚不能完全概括此項技術的實際內(nèi)容 . 2000年中國專家共識，將

2、CRRT更名為連續(xù)性血液凈化 CBP.,連續(xù)性血液凈化（CBP）的模式,連續(xù)腎臟替代治療CRRT：continuous renal replacement therapy 血漿置換TPE：therapeutic plasmatic exchange 血液灌流HP：hemoperfusion 血漿濾過吸附CPFA：coupled plasma filtration adsorption 免疫吸附：immunadsorption 人工肝MARS：molecular adsorbent circulation system,CBP的模式,CRRT最常用的模式為連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(CVVH）。血液

3、濾過技術是通過機器（泵）或病人自身的血壓，使血液流經(jīng)體外回路中的一個濾器，在濾過壓的作用下濾出大量液體和溶質(zhì)，即超濾液（ultrafiltrate），同時，補充與血漿液體成分相似的電解質(zhì)溶液，即置換液（substitute），以達到血液凈化的目的。采用中心靜脈留置單針雙腔導管建立血管通路，應用泵驅(qū)動進行體外血液循環(huán) . HP是將患者血液引入灌流器，受灌流器中吸附劑或其他生物材料的作用，引入灌流器的血液凈化后返回體內(nèi)的一種治療方式，目前多用于藥物過量或中毒的治療。 PE是指將患者血液引出，用血漿分離器將血細胞與血漿分離，去除血漿以清除患者血漿中抗體、免疫復合物及毒素等物質(zhì)，用于治療自體免疫性疾病

4、、肝功能衰竭、血液病及甲狀腺危象等疾病。,CRRT的模式,AVSCUF 緩慢連續(xù)性超濾 VVSCUF CAVH 連續(xù)性血液濾過 CVVH CAVHD 連續(xù)性血液透析 CVVHD CAVHDF 連續(xù)性血液透析濾過 CVVHDF HVHF 高容量血液濾過 CHFD 連續(xù)性高通量透析 CRRT在重癥患者救治中起著極其重要的作用，是ICU醫(yī)師應予掌握的基本技術 !,CRRT與HD的主要區(qū)別,1.從概念角度： HD是在短時間內(nèi)快速清除體內(nèi)毒素及水分的治療方式 CRRT是連續(xù)緩慢的清除體內(nèi)毒素及水份的治療方式，更符合人體的生理功能。 2從適應癥角度： HD適應于慢性、需要長期進行治療的腎功能衰竭患者 CR

5、RT主要用于搶救急性的腎功能衰竭、SIRS、ARDS、MODS、重癥胰腺炎等危重患者的搶救。 3從使用設備材料角度： CRRT不需要使用水處理系統(tǒng),CRRT是緩慢、連續(xù)排除水分，模擬尿的排泄方式。更符合生理狀態(tài)，維持血流動力學的穩(wěn)定；持續(xù)、穩(wěn)定地控制氮質(zhì)血癥及電解質(zhì)和水鹽代謝；不斷清除循環(huán)中的毒素和中分子物質(zhì)；按需提供營養(yǎng)及及藥物治療。這些優(yōu)勢為重癥患者的救治提供了非常重要的、賴以生存的內(nèi)穩(wěn)態(tài)的平衡。,CRRT的優(yōu)勢,重癥腦外傷、腦外傷手術病人和急性肝功能衰竭病人發(fā)生急性腎衰竭時常伴有腦水腫，間歇性血液透析治療有致命性的危險。如間歇性血液透析易導致失衡綜合征，腦水腫加重，顱內(nèi)壓升高，腦血流灌注

6、壓下降，甚至發(fā)生腦疝和死亡。因此，對于有腦水腫或具有腦水腫高危因素的患者，間歇性透析是絕對禁忌證，而CRRT則可以維持腦灌注壓，不會引起顱內(nèi)壓升高。,CRRT不會引起顱內(nèi)壓升高,CBP清除物質(zhì)的范圍,CBP清除物質(zhì)的范圍,CBP清除物質(zhì)的范圍,CBP清除物質(zhì)的范圍,CBP的作用機制,彌散,經(jīng)由半透膜兩側(cè)的血液及透析液中的分子，在限定的空間內(nèi)自由擴散，以達到相同的濃度，最終，分子由高濃度一側(cè)轉(zhuǎn)運 至低濃度一側(cè)。 腹膜、透析器的中空纖維膜 均是半透膜 應用于透析中,對流,在跨膜壓（TMP）的作用下，液體從壓力高的一側(cè)通過半透膜向壓力低的一側(cè)移動，液體中的溶質(zhì)也隨之通過半透膜，這種方法即為對流 人的

7、腎小球以對流清除溶質(zhì) 和水分 應用于血液濾過中,吸附,溶質(zhì)吸附在濾器膜的表面、或濾器中的活性炭及吸附樹脂上，從而達到清除的效果 應用于血液灌流等模式中，也用于CBP治療,CBP的適應癥,腎臟疾病 非腎臟疾病,腎臟疾病,急性腎損傷(AKI) 慢性腎衰維持性血液透析 少尿患者需要大量補液 慢性液體潴留 酸堿和電解質(zhì)紊亂,非腎臟疾病,1、SIRS 6、 SAP 2、MODS 7、 慢性心力衰竭 3、ARDS 8、 肝功能不全 4、擠壓綜合征 9、 中毒 5、乳酸酸中毒 10、風濕免疫性疾病,CBP時機的選擇,血液凈化理論的發(fā)展己經(jīng)不是單純清除尿毒癥毒素，已經(jīng)認識到血液凈化可以弱化炎癥反應、平衡免疫系

8、統(tǒng)。 治療指征已超越腎功能衰竭的范疇，涉入非腎病領域和炎性疾病。 毋庸置疑，正確的選擇適應癥是血液凈化治療的前提，但適宜的治療時機也是治療成功的關鍵。,CRRT對危重患者來說是一個基本的治療工具，與機械通氣和營養(yǎng)支持同樣重要。在臨床應用的過程中，時機的選擇至關重要，目前國內(nèi)外的主導思想是在有適應癥的時刻， CRRT的應用越早越好。 我國CRRT技術尚未得到充分發(fā)展，此項技術的發(fā)展與推廣仍需要ICU醫(yī)生的努力，對提高我國危重患者救治水平有重要意義。,AKI,AKI的定義：病程在3個月以內(nèi)，包括血、尿，組織學及影像學檢查所見腎臟結(jié)構(gòu)與功能的異常。,ICU中ARF/AKI進行血液凈化治療的時機,少尿

9、，尿量6.5mmol/L; 嚴重酸中毒，pH 30mmol/L; 肺水腫; 尿毒癥腦病; 尿毒癥心包炎; 尿毒癥神經(jīng)病變或肌病; 嚴重的血鈉異常，Na155mmol/L; 高熱 存在可透析性的藥物過量,MODS血液凈化治療時機,多器官功能不全可能包括腎臟或不包括腎臟，所以決定CRRT治療不能僅以腎功能指標作為標準！ 因為多器官功能衰竭是序貫性的，只要有一個重要器官(如心、腎、肺或肝)衰竭就可以開始CRRT。 在判斷某一器官衰竭的早期階段就可以行CRRT治療，所謂預防性治療。 還需要考慮具體凈化方式、膜材料的選擇等具體操作的細節(jié)。,CBP治療重癥感染和MODS的病理生理機制,機體炎癥反應失控是重

10、癥感染和MODS發(fā)生發(fā)展的根本性機制，由于能夠清除血液中部分炎癥介質(zhì)和毒素，CRRT成為重癥感染新的治療方法和理念。 CRRT對重癥感染的炎癥反應具有調(diào)節(jié)作用。通過濾器吸附和對流等機制，可以部分清除血漿中的炎癥介質(zhì)，降低部分炎癥介質(zhì)的血漿峰濃度，改善重癥感染患者的發(fā)熱、心動過速、呼吸頻速和高白細胞血癥等全身炎癥反應。 炎癥介質(zhì)的釋放往往不是一次性的，可能是多次或持續(xù)性釋放，所以只有連續(xù)性的替代治療才有可能清除過量的炎癥介質(zhì)。 另外， CRRT通過降溫和抑制炎癥反應，在一定程度上改善高分解代謝狀態(tài)，恢復內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。實現(xiàn)代謝調(diào)理的目標。,ARDS/ALI 血液凈化治療時機,CRRT治療急性肺損傷可

11、能機制包括清除大量血管外肺水，糾正肺間質(zhì)和肺泡水腫，降低肺循環(huán)靜水壓和毛細血管楔壓，清除炎癥介質(zhì)，調(diào)節(jié)炎癥反應調(diào)控網(wǎng)絡，低溫效應減少耗氧量及CO2產(chǎn)生等 根據(jù)國內(nèi)報道，一旦診斷ARDS就可開始CRRT治療，最好采用HVHF。,重癥急性胰腺炎血液凈化治療時機,采用血液凈化治療SAP已經(jīng)獲得廣大學者的共識。 根據(jù)國內(nèi)幾個大宗病例的經(jīng)驗，一旦診斷急性胰腺炎，出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸急促、血氧分壓降低、心率加快、血壓偏低、腹脹以及有胰性腦病癥狀時應該開始 CRRT治療。 也有作者指出，急性胰腺炎臨床符合SIRS四條標準時可以開始CRRT治療。 多數(shù)作者經(jīng)驗，通常在急性胰腺炎發(fā)病不超過5天開始CRRT預后較好，一

12、般SAP維持CRRT治療時間72小時,橫紋肌溶解綜合征血液凈化治療時機,橫紋肌溶解綜合征往往導致急性腎衰，發(fā)展快、治療難度大、預后差 肌紅蛋白分子量17,000Da，適于對流清除 如果在發(fā)病早期可用CRRT有效的排除血漿肌紅蛋白，故可以防止擠壓導致的急性腎衰,心力衰竭血液凈化治療時機,對于單純水儲留的心衰患者，臨床有明顯的心衰癥狀一旦對強心藥和利尿劑反應較差，應及時用單純超濾排除水分，緩解心衰，患者容易耐受. 對各種病因引起心肌病變的腎衰患者，有明顯的水儲留，藥物治療不敏感，開始透析時機應該早于通常的慢性腎功能不全 選擇對血流動力學影響較小的血液凈化方式,如：SCUF/CVVH,CRRT操作的

13、內(nèi)容,建立血管通路 血泵應用 血液濾過器 置換液 抗凝 液體平衡的管理,穿刺過程,穿刺過程,穿刺過程,CVVH的模式圖,CVVHD的模式圖,CVVHDF的模式圖,置換液/透析液的標準,1.血漿濃度正常的Na 、Cl 、糖應接近生理濃度. 2.血漿濃度低或不斷消耗的物質(zhì),如:碳酸氫根、鈣、鎂應高于生理濃度。 3.血漿濃度高或機體不斷產(chǎn)生的物質(zhì)（鉀），置換液應低于生理濃度。 4.CRRT過程中根據(jù)血電解質(zhì)變化，及時更改配方，維持患者血液中的水分,電解質(zhì),酸鹼及游離溶質(zhì)的平衡。,循環(huán)抗凝,一.全身肝素抗凝法： 肝素抗凝：負荷量15-30 IU/Kg或1000-3000u 維持量5-15 IU/Kg/

14、h或500U/h 維持ACT在200-250sec或APTT在70-100sec 優(yōu)點：方便，過量可用魚精蛋白中和。 缺點：出血發(fā)生率高，血小板減少。 二.局部肝素化法： 濾器動脈端輸入肝素，靜脈端輸入魚精蛋白（100u肝素需魚精蛋白 0.6-2mg，魚精蛋白需要量隨個體和治療時間的變化而變化。） 保持濾器中APTT在130S左右。治療中需分別從肝素后動脈端、魚 精蛋白后靜脈端及肝素前動脈端抽血監(jiān)測PT及APTT。 優(yōu)點：對全身凝血狀態(tài)影響較小 缺點：操作復雜，技術要求高，可能出現(xiàn)過敏反應和肝素反跳。 肝素 12500u=100mg,低分子肝素法：新型抗凝藥物，有較強的抗血栓作用，而抗凝血作用

15、較 弱，具有出血風險小、生物利用度高和使用方便的優(yōu)點。 但用魚精蛋 白不能充分中合，監(jiān)測手段較復雜，需監(jiān)測Xa 因子。 無肝素抗凝法： 可用于高危出血及出凝血機制障礙的患者。最好采用生物 相容性好的濾器（AN69）。首先用肝素5000u/Lde 生理鹽 水預充濾器及血路；血流量保持在200-300ml/分，每15分 鐘應100-200ml生理鹽水沖洗濾器，適當增加超濾去除額 外的沖洗液；應用前稀釋法補充置換液。 局部枸櫞酸鹽抗凝： 前列環(huán)素：,肝素抗凝具體應用,監(jiān)測 床旁APTT 時間 同一部位抽取血液樣本 靜脈維持量調(diào)控范圍不僅僅限于515U/Kg/h 針對不同患者控制APTT時間 正常凝血

16、患者： APTT在正常的兩倍 存在潛在出血的患者：表面?zhèn)?、引流好的傷口，易控制的血腫 首劑15-25u/kg,維持10u/kg/h. APTT在延長15s-1倍即可. 出血傾向明顯： 尤其是多發(fā)傷、外科手術后， 首劑5- 10u/kg,維持5-10u/kg/h. APTT正常即可， 凝血機制異常，如存在活動性出血、血小板2、APTT60s 或24 h內(nèi)曾發(fā)生出血者在接受RRT治療時，應首先考慮局部抗凝。 如無相關技術和條件時可采取無抗凝劑方法。 寧可堵管，不要出血,技術性并發(fā)癥,血管通路不暢 血流下降和體外循環(huán)凝血 管道連接不良 氣栓 水、電解質(zhì)平衡障礙 濾器功能喪失,臨床并發(fā)癥,血栓 感染

17、和敗血癥 生物不相容性和過敏反應 低溫 營養(yǎng)丟失 血液凈化不充分 低血壓，低血容量 出血：血液通路建立與拔除；抗凝。,實施CRRT怎樣進行液體平衡的管理,1、液體平衡的計算 液體濾過時，患者的液體平衡應將所有的入量和出量考慮在內(nèi)。 每小時入量=同期輸注的置換液+靜脈輸液量+口服量 每小時出量=同期超濾量+其他丟失量（尿量、引流量、皮膚蒸發(fā)、 呼吸等） 每小時的液體平衡=同期入量-同期出量 結(jié)果為正值，為正平衡，結(jié)果為負值，為負平衡 CRRT治療期間，一般每小時計算一次液體平衡，以免患者血容量出現(xiàn)異常的波動。,2、液體平衡的估計,當患者接受CRRT治療，必須明確患者的容量狀態(tài)，確定液體平衡的方向和程度，及液體應正平衡還是負平衡，如采用負平衡，則需明確每小時的方向和程度。 患者容量狀態(tài)可通過患者的病史、癥狀、體征、以及血液監(jiān)測、CVP、肺動脈契壓、心輸出量等判斷，如患者處于低血容量癥狀時，血液濾過時應保持適度的正平衡。,2、液體平衡的估計,當患者血容量低，而第三間隙有大量液體聚集