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文檔簡介

1、公共場所衛(wèi)生許可證申請書類別：申請單位：(公章 )申請日期：長順縣衛(wèi)生和計劃生育局制1 / 5申 請 單 位經(jīng) 濟 性 質(zhì)單位負責人法人及法人代表單 位 地 址電話郵政職 工 人 數(shù)應(yīng)體檢人數(shù)編碼固定資產(chǎn)（萬元）使 用 面 積竣工驗收認可證書原衛(wèi)生許可證號申請許可項目：申請單位保證書本申請書中所申報的內(nèi)容和所附資料均真實、合法，符合國家有關(guān)規(guī)范、標準和規(guī)定。如有不實之處，我單位愿負相應(yīng)法律責任，并承擔由此造成的一切后果。申請單位（蓋章）法定代表人負責人（簽字）年月日2 / 5受理日期：年月日監(jiān)督員簽名：現(xiàn)場審核意見：衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)意見：負責人簽名：年月日衛(wèi)生行政部門審批許可項目：（公章）資料審查

2、意見：資料審核人簽名：年月日現(xiàn)場審核人簽名：年月日衛(wèi)生行政部門意見：負責人簽名：年月日發(fā)證日期及編號發(fā)證日期：年月日編號：證字（）第號年月日有效期限：年月日至年月日3 / 5填寫說明、 本申請書由申請人填寫后交市行政服務(wù)中心衛(wèi)生局窗口。、 填寫時要用中性筆或鋼筆，文字要求簡練、清楚，不得有涂改現(xiàn)象，空格處以“無”字填寫。、“申請許可項目”填寫申請生產(chǎn)經(jīng)營范圍和種類。、呈報申請書時，必須提交下列材料（請在所提供資料前的內(nèi)打“”）：、單位名稱預(yù)先核準通知書復(fù)印件或營業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件；、職工名單；、從業(yè)人員健康查體合格證明復(fù)印件、從業(yè)人員衛(wèi)生知識培訓(xùn)合格證明；、房屋產(chǎn)權(quán)證明或租賃證明復(fù)印件；、法定代表人或者負責人資格證明（董事會決議、章程或任命文件、身份證明復(fù)印件）；、衛(wèi)生管理組織及制度；、基礎(chǔ)衛(wèi)生設(shè)施情況；、經(jīng)營場所平面圖和位置圖；、公共場所衛(wèi)生質(zhì)量檢測報告；、預(yù)防性衛(wèi)生監(jiān)督資料（新建、改建、擴建）；（）建設(shè)項目設(shè)計衛(wèi)生審查認可書；（）建設(shè)

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