1、手術(shù)患者壓瘡的預(yù)防,壓瘡的定義 壓瘡的分類(lèi) 壓瘡發(fā)生的原因 壓瘡的程度 手術(shù)壓瘡的發(fā)生 預(yù)防手術(shù)壓瘡的方法,壓瘡是壓力持續(xù)未緩解或有壓力時(shí)又遭遇摩擦或剪切而導(dǎo)致的任何一種皮膚或皮下組織損傷。當(dāng)骨性隆起和外表面之間的軟組織遭受長(zhǎng)時(shí)間壓迫后通常就會(huì)產(chǎn)生潰瘍。 當(dāng)人體組織受到損害，導(dǎo)致皮膚破損，就會(huì)發(fā)生壓瘡。監(jiān)測(cè)并維持皮膚完整性是確定患者健康狀態(tài)并評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量的主要內(nèi)容。努力減少壓瘡的發(fā)生率，而且壓瘡發(fā)生后有效地予以治療是所有衛(wèi)生保健提供者的職責(zé)。美國(guó)醫(yī)療保健改善學(xué)會(huì)已經(jīng)啟動(dòng)了一系列干預(yù)措施，目的是通過(guò)貫徹循證操作規(guī)范，幫助醫(yī)院降低壓瘡發(fā)生率，改善患者護(hù)理質(zhì)量。,壓瘡的病因,術(shù)中獲得性壓瘡與燒傷相似

2、，所以通常記錄成燒傷。根據(jù)AORN圍術(shù)期患者體位操作推薦規(guī)范，術(shù)中獲得性壓瘡一般發(fā)生在骨隆起肌肉的外表上，有變色，略呈紫色。視患者皮膚顏色而定，軟組織受損后，皮膚局部會(huì)變成紫色或暗紅色，或出現(xiàn)充血水皰。 根據(jù)美國(guó)國(guó)家壓瘡顧問(wèn)小組（NPUAP），以及傷口造口失禁護(hù)理協(xié)會(huì)（WOCN），壓瘡發(fā)生有三個(gè)原因：壓力、外因和內(nèi)因。,壓力可采用強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間進(jìn)行定義。壓瘡是由于骨性隆起和外表面（例如床或椅）之間的軟組織受到壓迫而引起的。 當(dāng)外部壓力超過(guò)正常毛血血管充盈壓力（約為32 mmHg）時(shí)，局部血流減慢，導(dǎo)致組織局部缺血，進(jìn)而導(dǎo)致皮膚和皮下組織壞死。肌肉比皮膚對(duì)壓力更敏感；皮膚表面出現(xiàn)損傷時(shí)，皮下組織

3、可能已經(jīng)壞死。 組織損傷是分階段發(fā)生的（見(jiàn)表1）。組織損傷可能在術(shù)后幾小時(shí)內(nèi)顯現(xiàn)，或長(zhǎng)達(dá)3天也可能未表現(xiàn)出來(lái)。因此，手術(shù)導(dǎo)致的壓瘡可能直到患者進(jìn)入恢復(fù)期才被發(fā)現(xiàn)。壓力持續(xù)時(shí)間和強(qiáng)度之間可能是反相關(guān)關(guān)系。與高強(qiáng)度壓力短時(shí)間持續(xù)一樣，低強(qiáng)度壓力長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)會(huì)啟動(dòng)組織損傷過(guò)程。 組織耐受性是皮膚及其支持結(jié)構(gòu)的狀況或完整性，其影響皮膚耐受壓力的能力。皮膚損傷的壓力風(fēng)險(xiǎn)因素包括不能活動(dòng)、感覺(jué)缺乏、精神狀態(tài)改變和“達(dá)到最低點(diǎn)”。不能活動(dòng)是指患者重新就位的能力受到限制。感覺(jué)缺乏是指患者感知需要重新就位的能力缺失。這可能是由神經(jīng)病變、脊髓損傷、中風(fēng)、昏迷、藥物抑制造成的。精神和認(rèn)知變化可能妨礙壓力敏感性。,壓力

4、,外因,外因包括剪切、摩擦和潮濕。 剪切力的定義為“會(huì)導(dǎo)致物體平面產(chǎn)生相對(duì)平行滑動(dòng)的外加力”。剪切力與施加的外力大小有關(guān)。多在較大的血管阻塞區(qū)內(nèi)發(fā)生。一個(gè)例子就是將皮膚拉向一個(gè)方向，而將骨骼拉向另一個(gè)方向。 摩擦力的定義為“直接作用在表皮的淺表性機(jī)械力”，這種力會(huì)使形成潰瘍的敏感度增加。例如，在重新就位的過(guò)程中患者被拖到床單的另一邊時(shí)或當(dāng)患者自已重新就位時(shí)會(huì)發(fā)生這種情況。 另一個(gè)外因發(fā)生則在皮膚層（例如角質(zhì)層）變?yōu)檫^(guò)度水化合時(shí)發(fā)生，導(dǎo)致皮膚膠原或彈性衰弱。這導(dǎo)致皮膚被浸漬，進(jìn)而導(dǎo)致組織損傷。 所有這些外部因素都會(huì)導(dǎo)致組織損傷，特別是對(duì)于老年患者，患有痙攣癥的患者，以及使用背帶或會(huì)摩擦皮膚用具的

5、患者。,內(nèi)因,做過(guò)手術(shù)的許多患者，特別是老年人，均存在許多可能導(dǎo)致壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)因素。導(dǎo)致皮膚損傷的內(nèi)在風(fēng)險(xiǎn)因素影響皮膚及其皮下組織響應(yīng)壓力和剪切力的能力。內(nèi)在因素包括高齡、厭氧廢物、營(yíng)養(yǎng)不良，以及服用影響膠原合成和降解的類(lèi)固醇藥物。 影響組織灌注的其它因素包括 某些藥物（例如類(lèi)固醇、血管活性藥物）； 存在其它基礎(chǔ)疾?。ɡ?，癌癥、心血管及其外圍血管缺失、糖尿病、神經(jīng)疾病或呼吸道疾?。?體外循環(huán)； 體溫調(diào)節(jié)功能受損； 骨折； 血紅蛋白和血細(xì)胞比容水平低； 營(yíng)養(yǎng)缺乏； 肥胖癥； 血清蛋白低（即前清蛋白或總白蛋白+球蛋白）； 抽煙；,體位,體位是手術(shù)護(hù)理的關(guān)鍵部分。外科手術(shù)的體位取決于外科醫(yī)生的偏好

6、、麻醉師的需要、要進(jìn)行的術(shù)式、手術(shù)部位暴露的需要，以及患者發(fā)病誘因條件。 體位被公認(rèn)為是患者身體上能夠承擔(dān)和生理上能夠耐受之間的一個(gè)平衡。患者身體必須在手術(shù)床上充分定位，必須使身體維持適當(dāng)?shù)奈恢茫詼p少皮膚損傷的潛在風(fēng)險(xiǎn)。 鎮(zhèn)靜和定位前，術(shù)前訪談要考慮的因素包括： 先前存在的狀況； 減少的運(yùn)動(dòng)范圍； 以前做過(guò)的外科手術(shù)； 是否有人工關(guān)節(jié)； 骨折；和 患者的年齡、身高和體重。,手術(shù)患者在手術(shù)過(guò)程中應(yīng)適當(dāng)定位，以減少可能的損傷。在手術(shù)過(guò)程中可能發(fā)生短期（即24-48小時(shí)消解）或長(zhǎng)期生理?yè)p傷。有些損傷是可緩解的，有些則不是?？稍谔峁┲潦中g(shù)部位、患者氣道、靜脈注射部位和監(jiān)測(cè)設(shè)備的通道的同時(shí)，通過(guò)在手術(shù)

7、過(guò)程中保持適當(dāng)?shù)捏w位，減少不利生理反應(yīng)的可能性來(lái)降低可緩解損傷的發(fā)生率。維持最佳生理狀態(tài)能夠減少術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。 當(dāng)患者動(dòng)脈血流不足時(shí)，體位不適當(dāng)會(huì)導(dǎo)致與血壓有關(guān)的并發(fā)癥，減少組織灌注和靜脈回流，導(dǎo)致血栓形成。當(dāng)患者體重在手術(shù)床上分配不均或組織灌注較差時(shí)，皮膚出現(xiàn)組織損傷的風(fēng)險(xiǎn)加大。 安全是確定患者手術(shù)體位要考慮的首要因素。人員和設(shè)備的數(shù)量必須充足，以便在術(shù)中或術(shù)后能夠安全地移動(dòng)或使患者就位。移動(dòng)患者應(yīng)采用橫向移動(dòng)裝置（例如，滑板、氣動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)裝置）完成，以減少摩擦力和剪切力。圍手術(shù)期手術(shù)組成員應(yīng)根據(jù)體位情況，在患者身體周?chē)贾眠m當(dāng)?shù)囊r墊，以幫助防止皮膚破損，特別是高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域（見(jiàn)表2、3、

8、4、5和6）。 當(dāng)患者必須保持一種體位數(shù)小時(shí)時(shí)，應(yīng)采用壓力釋放裝置減少壓力可能造成的局部缺血性改變。不要在壓力釋放裝置下面使用卷起來(lái)的床單和毛巾。這降低了壓力釋放裝置的效能，產(chǎn)生壓力。 監(jiān)測(cè)患者身體上面或下面放置的襯墊、毛毯和加熱毛毯的數(shù)量是一項(xiàng)重要工作。使用過(guò)多的襯墊或毛毯可能導(dǎo)致毛細(xì)血管壓力升到32 mmHg以上，這使壓力承受區(qū)組織灌注變差的風(fēng)險(xiǎn)增大，導(dǎo)致患者面臨發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)。 如果患者在手術(shù)過(guò)程中發(fā)生皮膚損傷的風(fēng)險(xiǎn)過(guò)高，則應(yīng)重新就位。例如，截石位患者在經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)后可能必須重新就位。AORN圍術(shù)期患者體位操作推薦規(guī)范建議：患者應(yīng)每?jī)尚r(shí)重新就位一次，防止在壓力點(diǎn)上連續(xù)施加，有助于減少

9、不良生理反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。,體位和麻醉一起將患者置于一種受損狀態(tài)。麻醉方式影響患者應(yīng)采取的體位。其還阻止了患者對(duì)疼痛和壓力的敏感性，導(dǎo)致組織脆弱，易于損傷。麻醉使用的所有藥物都會(huì)抑制植物神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致一定程度的血管擴(kuò)張，血壓降低可反映這一點(diǎn)，而血壓降低會(huì)導(dǎo)致組織灌注減少。麻醉和冷手術(shù)床的綜合作用導(dǎo)致灌注減少。 根據(jù)Lindgren等的研究，硬膜外或脊髓麻醉的患者比全身麻醉的患者更可能出現(xiàn)壓瘡。該研究確定的其它作用因素為體重輕、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不良、白蛋白水平低和血壓低?；颊咛幱诼樽頎顟B(tài)時(shí)改變其體位（與使用何種血管活性藥物無(wú)關(guān)），會(huì)降低患者血壓，使患者皮膚完整性面臨風(fēng)險(xiǎn)。,麻醉,大部分組織只能承受短時(shí)的超壓。

10、長(zhǎng)期暴露于壓力會(huì)引起組織局部缺血事件，導(dǎo)致組織缺氧和壞死。在急性和慢性手術(shù)環(huán)境中，建議每?jī)尚r(shí)對(duì)固定不動(dòng)的患者翻轉(zhuǎn)一次。手術(shù)持續(xù)時(shí)間是組織損傷的重要指標(biāo)。在術(shù)中很少能夠?qū)κ中g(shù)患者除足跟、手臂和頭部以外的部位重新就位. OConnell證明手術(shù)時(shí)間超過(guò)4小時(shí)，組織損傷的風(fēng)險(xiǎn)將增加兩倍。如果手術(shù)時(shí)間超過(guò)4小時(shí)，即使是健康患者，也有可能造成組織損傷。 手術(shù)持續(xù)時(shí)間并不總是產(chǎn)生壓瘡的首要預(yù)示。,手術(shù)持續(xù)時(shí)間,65歲或65歲以上的患者壓瘡發(fā)生率最高。手術(shù)患者壓瘡的發(fā)生率為45%。對(duì)于老年患者，術(shù)前變量（即外在和內(nèi)在因素）發(fā)生率更高，導(dǎo)致皮膚發(fā)生生理變化，最終導(dǎo)致壓瘡。在術(shù)中（包括患者的在床時(shí)間），低血壓

11、和手術(shù)類(lèi)型增加了患者出現(xiàn)壓瘡的敏感度。老人的皮膚更可能遭受組織損傷，因?yàn)槔先说钠つw彈性更差，真皮更薄，膠原、肌肉和脂肪組織更少。這些特性使得老年患者不僅對(duì)皮膚壓力敏感，而且對(duì)擦傷、皮膚撕裂、感染、體溫調(diào)節(jié)受損和愈合緩慢更敏感。,易受損傷的手術(shù)患者,支撐表面使壓力再分布，而不是使壓力減小和釋放 。這些裝置用來(lái)防止發(fā)現(xiàn)壓瘡或有助于減小接觸面組織壓力。 有幾種壓力再分布支撐表面可供使用。一種是覆蓋墊，即直接放置在床墊上或床架上，替代標(biāo)準(zhǔn)泡沫手術(shù)床墊。泡沫、靜態(tài)空氣、凝膠和動(dòng)態(tài)空氣是常見(jiàn)的覆蓋墊類(lèi)型，所有這些均不含乳膠成份。泡沫覆蓋墊有多種尺寸、厚度、密度和構(gòu)造。靜態(tài)空氣覆蓋墊能夠在患者躺在其上時(shí)通過(guò)

12、多個(gè)腔室交換空氣。這種覆蓋墊必須定期再充氣。 凝膠覆蓋墊（即粘彈性聚合物）能夠防止剪切作用，支撐體重，防止觸底。 如果被刺，凝膠覆蓋墊能夠自我修復(fù)。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，凝膠覆蓋墊有助于防止老年人群出現(xiàn)皮膚變化和壓瘡，包括慢性合并癥或心血管疾病患者和手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)（即超過(guò)2小時(shí)）的患者。,手術(shù)壓力再分布,動(dòng)態(tài)空氣覆蓋墊有一個(gè)交替充氣和放氣的機(jī)械泵。這些類(lèi)型的覆蓋墊包括交替壓力墊、低氣損床和空氣流化床墊。交替壓力床墊在患者和床墊之間產(chǎn)生交替高低壓，高壓期逐漸減少。低氣損床墊是空氣囊，熱空氣從這些空氣囊中通過(guò)?？諝饬骰矇|包含硅酮涂層小球；有壓熱空氣使得這些小球處于運(yùn)動(dòng)之中，促進(jìn)循環(huán)和均勻分配重量。動(dòng)態(tài)空氣

13、覆蓋墊并不經(jīng)常在術(shù)中使用，原因是身體可能運(yùn)動(dòng)、電氣問(wèn)題和無(wú)菌操作的問(wèn)題。 Mackey綜述了三個(gè)手術(shù)室試驗(yàn)，這些試驗(yàn)表明在手術(shù)床上使用空氣和凝膠壓力覆蓋墊可能有助于降低高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)患者壓瘡發(fā)生率。Reddy等綜述了59個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，這些試驗(yàn)解決了移動(dòng)損傷、皮膚完整性和與發(fā)生壓瘡有關(guān)的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題。解決移動(dòng)損傷的對(duì)策是使用支撐表面，在手術(shù)床的床墊上增加覆蓋墊，使用專(zhuān)用泡沫覆蓋墊和專(zhuān)用羊皮覆蓋墊。Reddy的綜述再次證實(shí)，在手術(shù)床上增加床墊覆蓋墊，結(jié)合合理增加營(yíng)養(yǎng)，濕潤(rùn)皮膚，術(shù)中重新就位等措施可降低術(shù)后壓瘡發(fā)生率。需要更多最新和不含偏見(jiàn)的研究來(lái)解決手術(shù)壓力再分配支撐表面的有效性和不足問(wèn)題。,手術(shù)壓力再

14、分布（續(xù)）,由于手術(shù)時(shí)間不可控制，以及麻醉會(huì)影響患者血液動(dòng)力狀態(tài)，再加上術(shù)中會(huì)使用血管活性藥物，所以所有手術(shù)患者均應(yīng)視為存在發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)。將所有手術(shù)患者歸為“壓瘡風(fēng)險(xiǎn)”是有助于成功降低壓瘡發(fā)生率的一項(xiàng)適當(dāng)術(shù)前干預(yù)措施。術(shù)前評(píng)價(jià)應(yīng)包括患者皮膚狀態(tài)詳細(xì)說(shuō)明，以及壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)報(bào)告，該報(bào)告應(yīng)根據(jù)建議手術(shù)、內(nèi)在和外在因素作出患者是否屬于壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)人群的結(jié)論。圍手術(shù)期護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者狀況、手術(shù)類(lèi)型和時(shí)長(zhǎng)、需要的手術(shù)定位裝置，以及風(fēng)險(xiǎn)因素編制護(hù)理準(zhǔn)則、規(guī)程和個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃。,手術(shù)考慮事項(xiàng)和建議,圍手術(shù)期護(hù)士應(yīng)對(duì)每位手術(shù)患者進(jìn)行完整的皮膚評(píng)價(jià)。這確立了術(shù)前基線(xiàn)，以便與患者術(shù)后狀態(tài)進(jìn)行比較。術(shù)前護(hù)士應(yīng)徹底檢查患

15、者是否存在皮膚并發(fā)癥（例如，皮疹、浸軟、感染、破裂、皮炎、失禁、淋巴水腫），查看是否存在靜脈功能不全的跡象（例如，疼痛、痛性痙攣、疼痛、疲勞，以及站立或行走時(shí)加重、休息和抬高緩解的腿部感覺(jué)異常）。可采用布雷登或諾頓標(biāo)度驗(yàn)證患者的皮膚完整性，并比較術(shù)前和術(shù)后皮膚狀態(tài)。這兩種標(biāo)度可在術(shù)前根據(jù)被評(píng)價(jià)的參數(shù)，測(cè)定患者是否屬于壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)人群。這些評(píng)價(jià)可提供證據(jù)表明是否需要在術(shù)前采取主動(dòng)步驟，以幫助防止可能的組織損傷和壓瘡。 壓瘡不一定在手術(shù)室中開(kāi)始。許多會(huì)使組織變得脆弱的因素在術(shù)前就開(kāi)始起作用了。因此，應(yīng)當(dāng)在進(jìn)行術(shù)前身體檢查（例如，營(yíng)養(yǎng)、水合作用）和實(shí)驗(yàn)室試驗(yàn)（例如，血紅蛋白、總白蛋白、前清蛋白）時(shí)應(yīng)徹

16、底評(píng)估患者的皮膚狀況，所有這些對(duì)于評(píng)價(jià)皮膚完整性都是重要的。例如，如果患者在術(shù)前不能移動(dòng)或?qū)θ毖蕴弁礋o(wú)反應(yīng)，則發(fā)生皮膚破損的風(fēng)險(xiǎn)大增。圍手術(shù)期護(hù)士應(yīng)重視在術(shù)前評(píng)價(jià)皮膚完整性。需要進(jìn)行更多的研究，以支持手術(shù)患者皮膚評(píng)價(jià)術(shù)前術(shù)后用途和有效性。,皮膚評(píng)價(jià),支持表面方面要考慮的事項(xiàng)應(yīng)對(duì)所有患者使用壓力再分配裝置。業(yè)已證明，使用壓力再分配支持表面對(duì)于減少壓瘡形成（特別是在高風(fēng)險(xiǎn)人群中）是有效的。就手術(shù)而言，研究支持在手術(shù)室中使用靜態(tài)空氣床墊。凝膠覆蓋墊被證明能夠減少壓力，但是不如空氣床墊有效。有待進(jìn)行更多的研究，以幫助鑒別預(yù)防性技術(shù)、供應(yīng)品和設(shè)備。 護(hù)理管理人員應(yīng)評(píng)估整個(gè)醫(yī)院使用的支持表面，包括急診科（ED）在內(nèi)。許多患者被放在救護(hù)車(chē)的硬面上運(yùn)到急診科。然后患者被轉(zhuǎn)到擔(dān)架床