1、氣管插管術,內容：,一、概念和意義 二、適應癥和禁忌癥 三、氣管插管方法學分類 四、有關的解剖學知識 五、經(jīng)口明視下的插管方法與步驟 六、拔管指征及方法,氣管插管術,一、概念和意義,概念：氣管插管是通過口（經(jīng)口氣管插管）或鼻（經(jīng)鼻氣管插管）經(jīng)咽、喉，將特制的導管插入氣管內的技術。 作用：它是建立人工氣道的可靠途徑，其作用有： 1、任何體位都可以保持呼吸道通暢 2、防止嘔吐、返流物所致誤吸窒息的危險 3、便于清除氣管、支氣管內的分泌物、膿、血 4、便于氣管內給藥,2020/9/24,2,氣管插管術,2020/9/24,3,氣管插管的臨床意義,1.全身麻醉 2.重癥救治：便于吸痰和血液，預防梗阻，

2、確保呼吸道通暢 3.呼吸功能不全、呼吸衰竭等的治療 4.心跳呼吸驟停的高級生命支持,氣管插管術,2020/9/24,4,二、適應癥和禁忌癥,氣管插管術,2020/9/24,5,適應癥,1、各種全麻手術； 2、預防和處理誤吸或呼吸道梗阻，如腹內壓增高、頻發(fā)嘔吐、頸部腫瘤、壓迫氣管、極度肥胖等； 3、呼吸功能不全，需接人工呼吸機； 4、心跳呼吸停止，需高級生命支持。 （1）因嚴重低氧血癥和（或）高CO2血癥，或其他原因需要較長期機械通氣，而又不考慮進行氣管切開的患者。（2）不能自行清除上呼吸道分泌物、胃內反流物和出血，隨時有誤吸危險者。（3）下呼吸道分泌物過多或出血需要反復吸引者。（4）上呼吸道損

3、傷、狹窄、阻塞、氣道食管漏等影響正常通氣者。（5）因診斷和治療需要，在短時間內要反復插入支氣管鏡者，為了減少患者的痛苦和操作方便，也可以事先行氣管插管。（6）患者自主呼吸突然停止，緊急建立人工氣道行機械通氣者。（7）外科手術和麻醉，如需要長時間麻醉的手術、低溫麻醉及控制性低血壓手術，部分口腔內手術預防血性分泌物阻塞氣道、特殊手術的體位等。,氣管插管術,2020/9/24,6,禁忌癥,1、喉頭水腫； 2、急性喉炎； 3、升主動脈瘤； 4、血友病等出血性疾病或口腔、咽喉部易出血的腫瘤； 5、如果有鼻息肉、鼻煙部血管瘤，不宜行經(jīng)鼻氣管插管。 *在心肺復蘇時沒有絕對禁忌癥。,氣管插管術,2020/9/

4、24,7,三、氣管插管方法學分類,（一）經(jīng)口或經(jīng)鼻插管法： 經(jīng)口插管方法簡單快速，而經(jīng)鼻的耐受性較好。 （二）明視或盲探插管法： 彎型喉鏡 導管盲探 1.明視 直型喉鏡 2.盲探 手指探觸 纖支鏡引導 逆行引導,氣管插管術,2020/9/24,8,四、有關的解剖學知識,氣管插管術,口腔冠狀面圖,2020/9/24,9,氣管插管術,矢狀面圖,2020/9/24,10,氣管插管術,2020/9/24,11,氣管插管術,喉頭結構,2020/9/24,12,氣管插管術,解剖模型圖,2020/9/24,13,氣管插管術,喉 頭,喉頭位于頸4 5椎體前面，為氣管的入口，起調節(jié)和維持呼吸及胸腔內壓力作用，也

5、是發(fā)音的主要器官；由9塊軟骨及其附連的韌帶和9條肌肉組成。 喉頭的重要結構包括會厭、聲門裂和環(huán)甲膜三部分：,2020/9/24,14,氣管插管術,2020/9/24,15,會 厭,（1）會厭 位于喉頭上方的半月形軟骨蓋，覆蓋氣管入口，平時處于半開合狀態(tài)以便隨時呼吸，但正好遮擋住其下方聲門裂的視線，直視下無法窺見。吞咽時會厭蓋住氣管入口防止嗆水。,氣管插管術,2020/9/24,16,聲 門 裂,（2）聲門裂 左右聲帶之間的裂隙，為氣管開口的標志；借助喉鏡抬起會厭后，即可在明視下顯露，聲門裂暴露得越好則插管越順利。聲門裂的前2/3由膜性真聲帶構成，后1/3由杓狀軟骨聲帶突構成。,氣管插管術,20

6、20/9/24,17,環(huán) 甲 膜,（3）環(huán)甲膜 甲狀軟骨前下緣與環(huán)狀軟骨之間的膜狀韌帶，結構十分薄弱。其重要解剖意義在于，如果病人因異物卡喉或喉頭水腫造成嚴重窒息，來不及氣管插管或無法氣管插管時，可立即實施緊急環(huán)甲膜穿刺或切開術，馬上緩解呼吸困難，取得立竿見影的神奇效果。,氣管插管術,2020/9/24,18,氣 管,相當于頸7胸5椎體前面，全長約為1014cm，上連環(huán)狀軟骨、下止隆突；前壁由1620個氣管軟骨環(huán)組成，后壁為肌肉層，迷走神經(jīng)支配 氣管遇刺激后易發(fā)生劇烈嗆咳(尤其隆突受到刺激)，支氣管痙攣或迷走心臟反射而致心搏驟停。,氣管插管術,氣管和支氣管,2020/9/24,19,氣管插管術

7、,氣 道 長 度,2020/9/24,20,氣管插管術,2020/9/24,21,左右支氣管,右支氣管總長2cm，與氣管構成2025角，內徑較粗，易誤入 左支氣管總長5cm，與氣管構成4050角，異物相對不易進入,氣管插管術,2020/9/24,22,表1. 氣管各部位的長度和內徑（cm）,氣管插管術,2020/9/24,23,上呼吸道三軸線,口軸線 去枕平臥，頭低位 （直角） 咽軸線 頭部抬高（抵消） （銳角） 喉軸線 頭部后仰（必須） 三軸線平行得越好，則插管越順利。,氣管插管術,三軸線,上呼吸道三軸線 正常情況下，口軸線、咽軸線、喉軸線相交互成角，為了達到暴露聲門的目的，必須想辦法使這三

8、條線重疊。,氣管插管術,2020/9/24,25,氣管插管的解剖標志門齒 舌 懸雍垂 會厭 聲門裂 （第一標志） （第二標志）,氣管插管術,2020/9/24,26,表2. 成人氣管插管的實用數(shù)據(jù)(mm),氣管插管術,2020/9/24,27,五、經(jīng)口明視下的插管 方法與步驟,氣管插管術,2020/9/24,28,（一）插管前物品準備,1、彎型喉鏡（必須隨時保證亮燈） 2、氣管導管（檢查套囊是否完好） 3、導引鋼絲（管芯距導管開口1cm） 4、10ml注射器（用于套囊充氣） 5、吸引裝置及吸痰管（隨時可啟動）,氣管插管術,2020/9/24,29,物品準備,6、牙墊與膠布（用于外固定導管） 7

9、、消毒的液體石蠟（潤滑導管壁） 8、帶活瓣的復蘇球囊、面罩 (須連接好氧氣) 9、鋪兩塊無菌治療巾（注意無菌觀念） 10、操作人員戴帽子口罩（首先戴好） 11、插管鉗和噴霧器（必要時） 12、纖支鏡（必要時）,氣管插管術,2020/9/24,30,（二）擺放體位與開放氣道,1、擺好體位： 病人僅需取“去枕平臥位”，簡單方便，不用采取傳統(tǒng)的“經(jīng)典式”或“修正式”體位； 而術者站立于病人的頭頂部，兩腳一前一后蹲弓步，身體盡量往下沉，視線與喉軸線平行。,氣管插管術,2020/9/24,31,2、開放氣道： 術者用雙手托病人雙下頜（大拇指放置于兩側鼻翼附近），打開口腔檢查并清除口腔內異物；插管全程應始

10、終保持病人頭后仰，顯露喉結。 3、必要時(指病人有心跳時)，采用面罩給純氧1分鐘，以防插管過程中誘發(fā)病人心搏驟停。,氣管插管術,2020/9/24,32,（三）在解剖標志引導下用喉鏡暴露聲門裂,4、保護口唇： 隨手將右手拇指伸入病人口腔，同時用食、中指提起下頜，更好地開放氣道；然后用拇指和食指交叉撥開上下嘴唇，保護好口唇牙齒。,氣管插管術,2020/9/24,33,置入喉鏡,5、喉鏡置入口腔： 術者左手持彎形喉鏡 (握持手勢須正確)，沿右側口角垂直進入口腔；然后將舌體推向左側，喉鏡移至口腔正中線上。喉鏡必須居中，否則將導致聲門裂暴露得不好。 喉鏡進入口腔后，術者右手不需再保護口唇，應及時將右手

11、移至病人前額，用虎口往下壓額頭。,氣管插管術,2020/9/24,34,置入喉鏡,6、以解剖標志為引導深入喉鏡： 喉鏡在口腔居中見到懸雍垂（第一標志）后，繼續(xù)慢慢推進喉鏡；待喉鏡尖端過懸雍垂后，喉鏡暫不深入，在原位上翹喉鏡。 待喉鏡轉彎繞過舌根部后，即可見會厭 (第二標志)，喉鏡始終在會厭的上方繼續(xù)深入，直至喉鏡尖端抵達會厭根部。,氣管插管術,2020/9/24,35,暴露聲門,7、上提喉鏡暴露聲門裂： 待喉鏡尖端抵達會厭根部后，即須向前上方用力提喉鏡 (沿45角的合力），此時決不能以病人的牙齒為支點去撬門牙(可下壓喉結)。 用力上提喉鏡即可使會厭隨之而抬起，暴露其下方的聲門，立馬見到左、右聲

12、帶及其之間的裂隙。,氣管插管術,2020/9/24,36,暴露聲門,上提喉鏡的三個前提條件： 只有同時滿足下列三個條件，才能做“上提喉鏡”的動作 （1）喉鏡必須居中； （2）喉鏡必須在會厭的上方； （3）喉鏡尖端必須抵達會厭根部。,氣管插管術,2020/9/24,37,（四）直視下插管,8、直視下插入氣管導管： 右手以握毛筆手式持氣管導管(握持部位在導管的中后1/3段交界處），斜口端朝左對準聲門裂，沿著喉鏡的鏡片凹槽在明視下送入導管；輕柔旋轉導管，使其順利地一次通過聲門裂進入氣管內。,氣管插管術,2020/9/24,38,插入導管,9、撥出管芯后再前進到位： 待導管通過聲門裂1cm后，撥出管芯

13、再前進，不允許帶著管芯插到位。準確的插管深度為：成人再送入5cm（小孩23cm），即聲門裂下6cm；此時套囊已完全通過聲門裂，而導管頂端距離氣管隆突至少有2cm（經(jīng)X光胸片證實）。 10、調整好插管深度后，先放入牙墊再退出喉鏡，順序不能顛倒。,氣管插管術,2020/9/24,39,（五）確定導管是否在氣管內?,11、盡管是在明視下插入導管，為確保萬無一失，仍必須同時采用兩種方法確定導管是否在氣管內： （1）出氣法按壓病人雙側胸部，聽和看導管開口是否有溫熱氣流呼出； （2）進氣法擠壓復蘇球囊，觀察兩側胸廓是否均勻抬起，同時聽診雙肺呼吸音均勻一致，而上腹部無氣過水聲。 （3）呼氣末CO2監(jiān)測,氣管

14、插管術,2020/9/24,40,（六）確定后妥善固定導管,12、確定導管在氣管內以后再進行固定，順序為先內再外而固定： （1）內固定往套囊內充氣510ml左右，具體充氣量可觀察小氣囊的張力； （2）外固定然后用兩條膠布十字交叉，將導管固定于病人面頰部；第一條膠布應把導管與牙墊分開纏繞一圈后，再將兩者捆綁在一起。要求牢固美觀。,氣管插管術,2020/9/24,41,（七）保持呼吸道暢通,13、氣管插管成功后，應隨時吸痰、濕化和護理，始終保持人工氣道暢通；吸痰和濕化的方法要正確，注意無菌操作。,氣管插管術,連接呼吸機,14、最后連接好人工正壓通氣裝置，主張先用復蘇球囊手動捏皮球，而不要急于接人工

15、呼吸機；待使用復蘇球囊抑制掉病人自主呼吸，并調節(jié)好呼吸機參數(shù)試運行無誤以后，再過渡到人工呼吸機進行機械通氣,2020/9/24,42,氣管插管術,氣管插管術,2020/9/24,44,六、拔管指征及方法,氣管插管術,2020/9/24,45,拔管指征,1、自主呼吸恢復良好，咳嗽和吞咽反射存在；雙肺呼吸音正常，脫離吸氧后無缺氧現(xiàn)象。 2、呼吸頻率，成人1420次/分，通氣量恢復到正常水平；動脈血氣分析保持正常。 3、呼喚病人有反應，如睜眼、抬眉、張口、舉手等。,氣管插管術,2020/9/24,46,拔管方法,1、拔管前必須先吸凈口、鼻咽腔內分泌物；更換吸痰管后，再吸凈氣管導管內及氣管內分泌物，在

16、氣管內操作每次不超過15秒； 2、解開固定膠帶，保持牙墊原位不動，抽出套囊內氣體。拔管時應將吸痰管放入氣管導管內并超出導管遠端，然后保持負壓邊吸邊撥，一同撥出； 3、拔管后立即面罩給氧，觀察呼吸，循環(huán)穩(wěn)定后方可離開。 *拔管前要準備好呼吸囊和插管設備,氣管插管術,常見并發(fā)癥,損傷：常見有口腔、舌、咽喉部的損傷、出血、牙齒脫落以及喉頭水腫。初學者常見失誤是用喉鏡沖撞上門齒，并以此為杠桿，從而導致牙齒缺損。 氣管導管誤入食道：不僅導致無通氣和氧合，而且很快導致胃充氣的嚴重并發(fā)癥?？赏ㄟ^觀察有無氣體從導管呼出予以判斷。,氣管插管術,常見并發(fā)癥,導管位置不正確引起通氣不良：插管過深導致單側通氣，常發(fā)生

17、在右側。因此氣管插管后應胸部攝片檢查導管口是否在氣管的中1/3處以及氣囊至少在聲門下2cm，定期胸部攝片以證實導管位置。 一過性心律不齊：做好局部麻醉，動作輕柔可減輕反應。,氣管插管術,心血管反應,原因：1 、插管操作所致的急性缺氧、CO2蓄積 。2、咽喉部乃至氣管內機械刺激引起的反射性交感-腎上腺系統(tǒng)興奮。 臨床表現(xiàn)：心率增快，血壓升高，心肌缺血致心梗、心律失常，甚至心跳驟停。,2020/9/24,49,氣管插管術,心血管反應,預防 措施：1、操作熟練、輕柔。2、表面麻醉：可在咽喉部、氣管內 噴入1%丁卡因或2%的利多卡因霧劑。3、適當鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：咪唑安定或丙泊酚 +芬太尼。4、腎上腺素能受體

18、興奮劑和抑制劑的應用：蘭洛地爾對心臟的負性變時性作用強于對血壓的影響，臨床劑量可明顯降低插管的心血管反應，特別是心率變化。5、鈣離子拮抗劑：尼卡地平（降壓）+艾司洛爾（抗心動過速）,氣管插管術,注意事項,1.插管用物均應經(jīng)過消毒才可以使用； 2.插管前嚴格檢查插管用物是否齊全、實用，特別注意喉鏡是否明亮，導管氣囊是否漏氣； 3.插管操作應輕柔、敏捷、熟練、準確，勿使缺氧時間過長，以免引起反射性心跳呼吸驟停； 4.插管后吸痰時，注意無菌操作，每次吸痰時間不得超過15秒，必要時予吸氧后再次吸引；,氣管插管術,注意事項,5.留管時間不宜過長，一般不超過72小時，以免引起喉頭損傷或水腫。導管留置期間氣囊每2-3小時放氣1次，每次5-10分鐘； 6.使用喉鏡注意勿損傷門齒，導管套囊充氣不宜過多（3-5ml為宜），以免壓迫氣管粘膜和導管