1、.,牙周病的檢查和病歷書寫,2013-12,.,牙周病的檢查,病史采集：主訴，現(xiàn)病史，既往史，家族史 牙周檢查：視，探診，叩診，X線檢查 1、口腔衛(wèi)生狀況及局部刺激物 2、牙齦 3、牙周探診 4、牙齒松動(dòng) 5、咬合關(guān)系 6、輔助檢查,.,主訴chief compliant,格式：部位+癥狀/體征+時(shí)間 常見(jiàn)主訴： 牙齦出血、咀嚼無(wú)力 、牙齒間隙增大、牙齒松動(dòng)、口腔異味 Eg.“左側(cè)后牙區(qū)”+“牙齦出血”+“半年”,.,現(xiàn)病史history of present illness,疾病的起病、發(fā)生、發(fā)展、演變、誘發(fā)因素、伴隨癥狀、診療經(jīng)過(guò) 常見(jiàn)伴隨癥狀：牙齦出血、牙齒松動(dòng)移位、食物嵌塞、口腔異味、

2、牙齦腫痛溢膿、 需與主訴相呼應(yīng) Eg.患者“半年”來(lái)出現(xiàn)“左側(cè)后牙區(qū)”刷牙“牙齦出血”，偶有咬硬物出血，伴有食物嵌塞及口腔異味，無(wú)明顯牙齒松動(dòng)移位及牙齦腫脹溢膿，未行治療，自覺(jué)癥狀漸加重，為求治來(lái)診。自發(fā)病來(lái)體重情況,.,既往史past medical history,既往口腔病史 既往全身病史：心血管疾病、糖尿病、血液病、乙肝等傳染病、藥物過(guò)敏史、外傷手術(shù)史 個(gè)人史：口腔衛(wèi)生習(xí)慣、抽煙史 家族史： Eg.既往糖尿病史5年，藥物控制，空腹血糖6.0mmol/l,.,1、口腔衛(wèi)生狀況及局部刺激物（牙菌斑、牙石，不良修復(fù)體）,.,牙石及不良修復(fù)體,.,2、牙齦,.,牙齦,（顏色、形狀、質(zhì)地、退縮、

3、BOP、PD、附著齦）,.,.,3、牙周探診,工具：牙周探針,.,PD,探診技術(shù): 要點(diǎn)： 1、改良握筆式 2、支點(diǎn) 3、牙體長(zhǎng)軸平行 4、力量 20g25g 5、唇舌側(cè)提插式 6、鄰面 7、全口牙位,探診內(nèi)容： 1、探診深度 2、附著水平 3、牙石及出血 4、根分叉病變,.,探診方法,.,根分叉病變,根分叉病變 工具：彎探針（Nabers探針），頂端為鈍頭，有刻度，（可用彎尖探針代替） 方法：下頜磨牙，頰舌側(cè)中央探查；上頜磨牙，頰側(cè)中央及腭側(cè)近遠(yuǎn)中探查 內(nèi)容： 分度：Glickman分度標(biāo)準(zhǔn),.,Furcation,.,Furcation involvement,.,4、牙齒松動(dòng),檢查方法：后牙，鑷子放在合面； 前牙，夾持切緣；動(dòng)度方向及幅度 分級(jí)：1度：唇舌向松動(dòng)或者動(dòng)度小于1mm； 2度：唇舌及近遠(yuǎn)中松動(dòng)，或者松動(dòng)幅度于12mm之間； 3度：唇舌、近遠(yuǎn)中及垂直方向松動(dòng)，或者松動(dòng)幅度大于2mm,.,5、咬合關(guān)系,靜止合關(guān)系：正中合 運(yùn)動(dòng)合關(guān)系：早接觸，合干擾,.,6、輔助檢查,X線：根尖片、曲面斷層片（牙槽嵴頂，水平垂直吸收，程度） 全身輔助檢查：血常規(guī)、血凝常規(guī)、血糖,.,.,.,.,.,大表,.,病歷書寫-初診病歷,病歷首頁(yè)：完成時(shí)限 主訴： 現(xiàn)病史： 既往史：全身健康狀況及過(guò)敏史 家族史： 檢查：體格檢查及輔助檢查 診斷： 診療計(jì)