1、肩關(guān)節(jié)（shoulder joint）解剖,盂肱關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)、肩胛胸壁關(guān)節(jié)和胸鎖關(guān)節(jié),肩袖,又稱旋轉(zhuǎn)袖 包繞在肱骨頭周圍的肌腱復(fù)合體 前方為肩胛下肌腱 上方為岡上肌腱 后方為岡下肌腱和小圓肌腱，,作用：肩關(guān)節(jié)旋內(nèi)、旋外、上舉活動(dòng) 將肱骨頭穩(wěn)定于肩胛盂上,肩關(guān)節(jié)活動(dòng),活動(dòng)角度：前屈、后伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋以及環(huán)轉(zhuǎn)等運(yùn)動(dòng) 在正常情況下為：上舉180、內(nèi)收45、外展90、前屈90、后伸45、外旋60、內(nèi)旋90,肩關(guān)節(jié)是人體活動(dòng)范圍最大的關(guān)節(jié),肩關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)特點(diǎn),關(guān)節(jié)盂淺 關(guān)節(jié)囊薄而松弛,肩關(guān)節(jié)的這些特點(diǎn)就決定了肩部易發(fā)生疾患.,肩肘科?？崎T診,患者以肩痛為主訴來就診，您會(huì)想到或考慮到有哪些疾病

2、呢？,肩關(guān)節(jié)痛病因,勞損、外傷、退行性改變,內(nèi)源性肩關(guān)節(jié)痛,外源性疼痛,肩關(guān)節(jié)痛,神經(jīng)原性,內(nèi)臟相關(guān)性,風(fēng)濕病,腫瘤,感染性關(guān)節(jié)炎,內(nèi)源性關(guān)節(jié)痛,特點(diǎn)： 夜間明顯 因活動(dòng)而加重,內(nèi)源性關(guān)節(jié)痛,疾病年齡分布 1.20-30歲 關(guān)節(jié)不穩(wěn)、SLAP損傷 2.40-50歲 撞擊綜合征、鈣化性肌腱炎和關(guān)節(jié)囊粘連癥 3.50-70歲 撞擊綜合征 肩袖全層撕裂,勞損、外傷、退行性改變,肩峰下撞擊綜合征,發(fā)病年齡 年青運(yùn)動(dòng)員或中年人 占肩痛首位 發(fā)病機(jī)制 肩部前屈、外展 肱骨大結(jié)節(jié)與喙肩弓反復(fù)撞擊 肩峰下滑囊炎癥 肩袖組織退變，甚至撕裂,肩峰下撞擊綜合征,癥狀：肩部疼痛和活動(dòng)受限，肩關(guān)節(jié)外展到60120時(shí)，疼

3、痛最明顯，疼痛通常以肩峰周圍為主，多見于優(yōu)勢(shì)肩 體征 主要為肩關(guān)節(jié)外展受限 肩關(guān)節(jié)外旋活動(dòng)度多正常（與凍結(jié)肩鑒別的重要依據(jù)） 肩外展表現(xiàn)為“疼痛弧” 被動(dòng)運(yùn)動(dòng)疼痛減輕或消失,撞擊征一（neer sign）,肩極度內(nèi)旋，肩胛骨平面前屈上舉，當(dāng)出現(xiàn)疼痛時(shí)，將肩外旋繼續(xù)上抬，疼痛減輕或消失為陽性,檢查者立于患者后方，使患者肩關(guān)節(jié)內(nèi)收位前屈90度，肘關(guān)節(jié)屈曲90度，前臂保持水平。檢查者用力使患側(cè)前臂向下至肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋，出現(xiàn)疼痛者為試驗(yàn)陽性,撞擊征二（Hawkins sign）,撞擊征三（痛弧試驗(yàn)),在外展60度到120度范圍內(nèi)出現(xiàn)疼痛,painful arc,封閉試驗(yàn),肩峰下滑囊封閉， 封閉后撞擊試驗(yàn)陰

4、性,肩峰下撞擊綜合征,放射學(xué)檢查：X線肱骨大結(jié)節(jié)或肩峰局部硬化 MRI部分或全部肩袖撕裂 治療：休息、理療、非甾體抗炎藥、封閉治療 關(guān)節(jié)鏡肩峰下減壓術(shù),肩袖損傷或撕裂,病因：撞擊征有關(guān)，其他如創(chuàng)傷、過度使用、不穩(wěn) 70歲以上1/3患者有肩袖損傷，也可見于年輕運(yùn)動(dòng)員 臨床表現(xiàn)：與撞擊征類似 體格檢查：肩及上臂外側(cè)疼痛，肩峰下、大結(jié)節(jié)處壓痛、可有疼痛弧表現(xiàn)，撞擊征陽性,肩袖功能,岡上肌功能肩外展上抬 岡下肌小圓肌功能肩外旋 肩胛下肌功能肩內(nèi)旋,岡上肌檢查,肩前屈90度，外展30度，極度內(nèi)旋抗阻上抬肩關(guān)節(jié),Jobes test（倒罐頭試驗(yàn)）,岡下肌小圓肌檢查,0度外展位外旋抗阻,外旋抗阻痛及力弱,岡

5、下肌小圓肌檢查,0度外展位內(nèi)旋抗阻,肩胛下肌檢查,肩胛下肌檢查,Lift-off test（推背試驗(yàn)）,肩袖損傷或撕裂,影像學(xué)檢查：MRI具有診斷意義 治療：休息、制動(dòng)、理療、非甾體抗炎藥、手術(shù),關(guān)節(jié)囊粘連癥（凍結(jié)肩）,常見于50-60歲患者，也稱50肩、肩周炎 女性多于男性，左肩多于右肩，多見于體力勞動(dòng)者 多為慢性發(fā)病 老年性變性基礎(chǔ) 關(guān)節(jié)囊粘連 關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙 急性期-凍結(jié)期-恢復(fù)期,關(guān)節(jié)囊粘連癥（凍結(jié)肩）,癥狀：疼痛持續(xù)，夜間為甚 常因天氣變化及勞累而誘發(fā) 功能障礙，外展、外旋更為突出 體征：肩部肌肉萎縮，三角肌為著 肩前、肩后、肩外側(cè)均有壓痛 外展功能受限明顯,影像學(xué)檢查,X線：初

6、期 肩峰下脂肪線模糊或消失,后期 肱骨大結(jié)節(jié)附近鈣化斑； 肩峰和大結(jié)節(jié)骨質(zhì)疏松、囊性變 岡上肌腱鈣化 肩峰部骨硬化，邊緣不規(guī)則,影像學(xué)檢查,肩關(guān)節(jié)MRI 早期 滑膜炎 晚期 關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)囊增厚,治療,早期：非甾體抗炎藥、肌松劑、中醫(yī)藥治療 關(guān)節(jié)腔注射激素 物理治療（如中藥熱奄包治療） 功能鍛煉 晚期：關(guān)節(jié)鏡下滑膜清除術(shù),鈣化性肌腱炎,可為急性或慢性 癥狀類似撞擊綜合征 體征：肱骨頭覆蓋組織腫脹，明確壓痛點(diǎn) 影像學(xué)檢查：肩袖肌腱中絨毛樣分布的鈣質(zhì)沉著，大部分在岡上肌,治療：局麻后，超聲或透視引導(dǎo)下，用針尖撥碎鈣化塊，使之進(jìn)入肩峰下滑囊，吸收必要時(shí)手術(shù)治療,肩鎖關(guān)節(jié)病變,肩鎖關(guān)節(jié)病變,位于肩

7、袖上方，任何病變均可引起岡上肌炎癥 癥狀：舉臂過頭疼痛，內(nèi)收上臂交胸，疼痛加劇、夜間痛 體征：壓痛局限于肩鎖關(guān)節(jié)，交臂內(nèi)收試驗(yàn)陽性 X線表現(xiàn)：關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)面硬化，邊緣出現(xiàn)骨贅 治療：非甾體抗炎藥、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射利多卡因、激素，必要時(shí)手術(shù)治療,肩關(guān)節(jié)不穩(wěn),年輕患者肩痛主要原因 反復(fù)性、短暫性、雙側(cè)肩關(guān)節(jié)半脫位病史 有撞擊綜合征相關(guān)表現(xiàn),前部不穩(wěn)定檢查（Rockwood試驗(yàn)）,肩關(guān)節(jié)前脫位的恐懼檢查（臥位）,下方不穩(wěn)定,肩關(guān)節(jié)的后抽屜試驗(yàn),仰臥位，當(dāng)肘關(guān)節(jié)屈曲到120度時(shí)，一只手握住患者前臂的近端，在此位置使肩前屈30度，外展接近100度，另一只手的食指和中指放在肩胛骨的脊柱緣。拇指頂住喙突穩(wěn)

8、定肩胛骨。前屈肩關(guān)節(jié)80度，內(nèi)旋前臂。如果此試驗(yàn)引起患者恐懼，或肱骨頭肱骨頭明顯向后活動(dòng)，試驗(yàn)陽性，說明肩關(guān)節(jié)后方不穩(wěn)定。,肩關(guān)節(jié)不穩(wěn),X線檢查提示關(guān)節(jié)是否復(fù)位 MRI：評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)囊和盂唇 外科治療,SLAP損傷,見于年輕人，尤其投擲運(yùn)動(dòng)員 盂唇上部損傷，肱二頭肌長(zhǎng)頭失去錨固 癥狀：疼痛、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、肩關(guān)節(jié)絞鎖及卡拉聲 MRI確診 外科治療,肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎,創(chuàng)傷、反復(fù)摩 擦、過度使用等原因引起腱及腱鞘的炎癥 老年人和上肢應(yīng)用較多的運(yùn)動(dòng)員 痛點(diǎn)位于肩前肱骨結(jié)節(jié)間溝處 抗阻屈肘和前臂旋后動(dòng)作時(shí)，患肩痛 肩關(guān)節(jié)MRI,肩峰下滑囊炎,因肩部的急慢性損傷，炎癥刺激肩峰下滑囊，從而引起肩部疼痛和活動(dòng)受限為

9、主癥的一種病癥。 疼痛以在外展和外旋時(shí)(擠壓滑囊)明顯，且疼痛一般位于肩部深處。體查時(shí)在肩關(guān)節(jié)、肩峰下、大結(jié)節(jié)等處有壓痛點(diǎn)，患者常使肩關(guān)節(jié)處于內(nèi)收和內(nèi)旋位。 治療包括休息、給以消炎鎮(zhèn)痛藥、物理治療和將患肢置于外展外旋位，類固醇激素局部注射、小針刀治療有較好效果,感染性關(guān)節(jié)炎,分為化膿性、結(jié)核性 發(fā)病急，關(guān)節(jié)部位腫脹，劇痛，高熱及全身性感染的中毒表現(xiàn)，血白細(xì)胞增高，中性粒細(xì)胞上升，血沉快，關(guān)節(jié)穿刺有膿性液體，可確診為化膿性關(guān)節(jié)炎 肩部疼痛較輕，病史較長(zhǎng)，X線檢查骨質(zhì)破壞，注意關(guān)節(jié)結(jié)核,風(fēng)濕性疾病,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 強(qiáng)直性脊柱炎 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 骨關(guān)節(jié)炎：多為肩部損傷和肩關(guān)節(jié)長(zhǎng)期應(yīng)力所致； 疼痛常常在

10、起床和睡前加重，活動(dòng)后減輕； 關(guān)節(jié)僵硬，腫脹，活動(dòng)范圍受限。 X線檢查，關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨質(zhì)硬化及骨質(zhì)囊性變，骨贅形成 其他：痛風(fēng)、其他脊柱關(guān)節(jié)病等,腫 瘤,肩關(guān)節(jié)腫瘤發(fā)病率，僅次于膝關(guān)節(jié) 良性骨腫瘤除非壓迫皮膚或神經(jīng)或惡變，都無明顯疼痛 惡性骨腫瘤 原發(fā)、繼發(fā),腫 瘤,原發(fā)性惡性骨腫瘤 1.大多單發(fā) 2.局部疼痛嚴(yán)重，初為間歇性，以后為持續(xù)性，非甾藥不能緩解 3.局部表淺靜脈或毛細(xì)血管網(wǎng)可擴(kuò)張，皮溫升高，壓痛明顯，甚至可摸到震顫或聽到雜音。 4.多見于骨軟骨瘤、骨肉瘤、骨巨細(xì)胞瘤,腫 瘤,血堿性磷酸酶-成骨肉瘤 血沉快、血中尿中球蛋白增高-骨髓瘤 X線：可以提示腫瘤的良惡性，甚至作出較明

11、確的診斷 CT、MRI：可清晰提示腫瘤范圍，血運(yùn)豐富與否，與鄰近組織、器官的關(guān)系，有助于手術(shù)治療 確診依據(jù)：病理組織學(xué)檢查,外源性關(guān)節(jié)痛,特點(diǎn)： 夜間痛疼無明顯加重 痛疼與活動(dòng)無明顯關(guān)系,神經(jīng)原性,神經(jīng)根型頸椎病,1.查體： Spurling test（椎間孔擠壓試驗(yàn)）Traction relief test 牽引試驗(yàn) (high specificity, low sensitivity) 被動(dòng)運(yùn)動(dòng)大致正常 2.X線片相應(yīng)椎間孔狹窄 3.肌電圖示：神經(jīng)源性損傷,頸型頸椎病 以肩胛提肌、斜方肌、大小菱形肌在肩胛部止點(diǎn)處有壓痛為特點(diǎn)。痛疼一般不累及盂肱、肩鎖關(guān)節(jié)。 頸項(xiàng)部壓痛。,肩胛上神經(jīng)卡壓綜合征 病變部位在肩胛切跡骨-韌帶管內(nèi) 疼痛為間歇性，肩周區(qū)彌散的鈍痛及放射痛（以肩后外側(cè)明顯） 肩部外展外旋力量減弱 患側(cè)的岡上,下肌明顯萎縮,局部無壓痛 肩胛